H.C. I.P.S..  Mecanismo de acción muy poco conocido.  Mínimo rango terapéutico.  Sistema para su administración complejo y costoso  Alta polución.

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1 H.C. I.P.S.

2  Mecanismo de acción muy poco conocido.  Mínimo rango terapéutico.  Sistema para su administración complejo y costoso  Alta polución ambiental  Sin antídotos conocidos  Inotropismo (-) dosis dependiente  Efectos tóxicos?  Pueden desencadenar HM  Mecanismos moleculares bien conocidos  Alto rango terapéutico  Sistema de administración simple y económico  Sin polución ambiental  Reversores específicos  Sin depresión miocárdica  Sin toxicidad  No desencadenan HM Inhalatorios Intravenosos

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6 Narcóticos Inhalatorios RMND Midazolam O Propofol... no está tan lejos de la TIVA …utiliza los inhalatorios como hipnóticos

7 Las ventanas terapéuticas representan aquellas concentraciones plasmáticas que definen el rango de una droga y su piso está dado por el efecto mínimo de una droga, por debajo del cual no hay efecto y el techo a partir del cual comienzan los efectos adversos.

8 Fenómeno que se produce durante el bolo único inicial y los bolos IV intermitentes: - El bolo único inicial, de gran tamaño, resulta en concentraciones plasmáticas que superan en exceso el nivel deseado. - El esquema de bolos intermitentes resulta en concentraciones plasmáticas que periódicamente caen por debajo nivel terapéutico deseado

9 Perfusiones continuas de drogas IV: Las perfusiones continuas de drogas IV permiten obtener una concentración estable en sangre o plasma cuando se alcanza el estado de equilibrio; sin embargo esto sucede muy tardíamente, aproximadamente en 4-5 vidas medias de eliminación del fármaco y para evitar esa demora generalmente un bolo inicial para llenar el compartimento central (V1) y de esa manera llegar antes al estado de equilibrio. En comparación con la administración de bolos IV intermitentes, las perfusiones continuas evitan las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas (picos y valles) y permiten alcanzar Cp más estables.

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16 relativa Ventana terapéutica relativa de midazolam Bolo de 0.15mg/Kg0.2ug/Kg/min Remifentanilo a 0.2ug/Kg/min o más

17 relativa Ventana terapéutica relativa de propofol Remifentanilo a 0.2ug/Kg/min o más Antiemético Sedación (amnesia?) Hipnosis Bolo de 2mg/Kg9-6-3ug/Kg/hora

18 Ventana terapéutica de remifentanilo Infusión de 0.5ug/Kg/min Analgesia con vent. espontánea Analgesia quirúrgica

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20 Mapa de estrés quirúrgico: Las concentraciones requeridas para una adecuada anestesia varían según el tipo de cirugía (cirugía superficial versus cirugía abdominal alta) y también según el momento de la cirugía (por ejemplo, laringoscopía, IOT, incisión de piel, retracción peritoneo) y de esa manera los regímenes de infusión deberían tratar de lograr concentraciones mayores o menores dependiendo del tipo de cirugía y del momento quirúrgico.

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22 Reemplazar el agente inhalatorio por uno intravenoso Estimulando fenómenos GABAérgicos Aumentando la entrada de Cl - al intracelular de las neuronas, lo que disminuye o evita su despolarización

23 Hidrosoluble No dolor a la inyecc. No inotrópico (-) Vasodilat. Coronario Amnesia Antagonista Variabilidad interindividual Vida ½ eliminac. lenta Liposoluble Dolor a la inyección Inotrópico (-) Amnesia? No antagonista Costoso (infusión) Pk predecible

24 5´10´15´20´0 1h 2h remi mida fenta propo Pendiente de caída de Cp luego de 2 hs. de infusión C o n c e n t. P l a s m á t i c a s

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26 Sedación Hipnosis Sedación Hipnosis Sedación Hipnosis Paciente dormido Ramsay 4 0.10mg/Kg para la inducción Paciente sedado Ramsay 3 0.15mg/Kg para la inducción Paciente despierto Ramsay 2 0.20mg/Kg para la inducción Prueba de sensibilidad a las BZD (midazolam)

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28 PSBIOT INFUSION OFF DESPERTAR TEORICO 015´30´ DESPERTAR REAL Infusión de midazolam 2ug/Kg/min Infusión de remifentanilo 0.5ug/Kg/min Técnica de midazolam remifentanilo con combinación narcótica 3ug/Kg de fentanilo 3mg cada 40´aproximadamente

29 Mayor estabilidad hemodinámica en pacientes críticos (ASA III-IV) Mayor estabilidad hemodinámica en cirugías sangrantes Mayor %sat.O 2 en cirugía torácica Mejor control del stress intraoperatorio (por monitoreo seriado de la glucemia) Mejor control de la taquicardia-hipertensión durante la intubación orotraqueal

30 Mejor mecánica respiratoria en el postop. inmediato (con un buen plan de analgesia) Mayor capacidad para toser en el postop. Mayor lucidez y nivel intelectual en la recuperación inmediata. Menor doble producto durante toda la cirugía Sin contaminación ambiental

31 Manejo de una sola infusión Mejor estabilidad hemodinámica post-intubación Sin efectos de acumulación Despertar previsible Ajuste preciso de la hipnosis Optimización del uso del midazolam

32 (C pe ) son relativas Las ventanas terapéuticas de las drogas (C pe ) son relativas, dependiendo de su asociación estratégica. se transforma La C psedanción del midazolam se transforma en C phipnótica al asociarse con remifentanilo.

33 Correlación clínico-farmacológica con la prueba de sensibilidad a las BZD Inducción hipnótica con midazolam Manejo de la analgesia con combinación narcótica (fentanilo-remifentanilo) Mantenimiento de la hipnosis, dentro de la ventana terapéutica de midazolam

34 Excelente manejo del stress quirúrgico. Sin depresión cardiovascular Amplios rangos terapéuticos de ambas drogas. Protección miocárdica por dilatación coronaria. Mejoramiento generalizado de la microcirculación por vasodilatación arteriolar Extubación vigil

35 Benzodiazepina hidrosoluble Vida media corta No provoca dolor a la inyección IV Sedación, amnesia e hipnosis (dosis dependiente) Estabilidad hemodinámica Hipotensión leve, sólo por vasodilatación Vasodilatador coronario Antagonista específico Variabilidad interindividual Variabilidad interindividual Vida ½ contexto-sensible prolongada Vida ½ contexto-sensible prolongada

36 Control De La Concentración De La Droga El programa farmacocinético que controla la administración de la droga por bomba de infusión permite al usuario ajustar la concentración plasmática deseada del fármaco2,3. En la práctica clínica, las condiciones anestésicas óptimas se logran si la concentración del fármaco en el SNC (el lugar del efecto) es estable; lo cual depende de las concentraciones estables del fármaco en plasma. El logro rápido y el mantenimiento de una concentración anestésica constante no puede lograrse con precisión mediante el uso de una bomba de infusión controlada manualmente, debido a la complejidad de la distribución y eliminación de la droga. Ello significa que el anestesiólogo no sabe exactamente cuál será la concentración en el lugar del efecto o en el plasma sin realizar cálculos complejos. Con frecuencia, la concentración del fármaco en plasma es superior o inferior al valor deseado cuando se intenta estabilizarla mediante técnicas de infusión convencionales, lo que dificulta el control de la profundidad de la anestesia. Sin embargo, el programa farmacocinético de un dispositivo TCI calcula continuamente la distribución y eliminación del anestésico y ajusta en consecuencia la velocidad de infusión para mantener una concentración predicha del fármaco en plasma. El principal beneficio que ofrece la TCI respecto de la infusión controlada manualmente es que, por lo tanto, ejerce un mayor control sobre la concentración del fármaco y la profundidad de la anestesia obtenida.

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