Desmontando mitos sobre Hipolipemiantes. ¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante? ¿Por qué los profesionales eligen un medicamento frente.

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1 Desmontando mitos sobre Hipolipemiantes

2 ¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante? ¿Por qué los profesionales eligen un medicamento frente a otro?

3 Cálculo riesgo cardiovascular: SCORE Objetivo: Reducir el número eventos cardiovasculares Riesgo alto ≥5% Moderado <5-1% Bajo<1% ¡Las cifras de colesterol no lo son todo! Hipercolesterolemia secundaria(tiroides)

4 ¿Quién requiere tratamiento hipolipemiante? Prevención primaria: SCORE Prevención secundaria: cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular. Hipercolesterolemia familiar homocigótica/heterocigótica: HIPERTENSION DIABETES DISLIPEMIA

5 ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

6 Adaptado de Unal B et al. BMJ doi:10.1136/bmj.38561.633345.8F Principales FRCV- influencia en reducción de mortalidad cardiovascular ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

7 Prevención primaria LDL<100 mg/dL Prevención secundaria LDL<70 mg/dL Baigent y col 2012 Más dosis a los pacientes Más eventos adversos Uso de combinaciones para llegar a valor concreto de LDL. Diseños de estudios no basado en titulación de dosis Relación reducción eventos tanto coronario como vasculares/descenso LDL-c ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

8 GPC (año)ObjetivoIntensidad estatina Europea (2011)Valor LDL específico /reducción % LDL PP (Score 1-5%): <115 mg/dL PP (Score ≥5%-<10%): <100 mg/dL PS:<70 mg/dL /reducción ≥50% LDL-c ACC/AHA (2013)Reducción %LDLPP: estatina intensidad moderada PS: estatina alta intensidad Veteranos (2014) Reducción %LDLEstatinas intensidad moderada Vasca (2014)Reducción %LDLPS y PP (RCV>5% Score): estatina intensidad moderada NICE (2015)Reducción %LDLPS: estatinas alta intensidad PP: (RCV>10%): estatinas intensidad moderada Reducción en % LDL-c Estatinas intensidad moderada ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? PP: prevención primaria, PS: prevención secundaria

9 Intensidad leve <30% LDL-c Intensidad moderada ≥30-<50% LDL-c Alta intensidad ≥50% LDL-colesterol Atorvastatina 10 mg 60,09€ 20mg 120,05€ 40 mg 240,12€ 60 mg 360,18€ 80 mg 480,24€ Rosuvastatina 5 mg 246,38€ 10 mg 338,28€ 20 mg 507,35€ 40 mg 1014,70€ Simvastatina 10 mg 12,38€ 20 mg 20,06€ 40 mg 28,24€ Pravastatina 10 mg 53,06€ 20 mg 106,24€ 40 mg 212,48€ Lovastatina 20 mg 32,59€ 40 mg 51,10€ Fluvastatina 20 mg 65,18€ 40 mg 130,23€ Pitavastatina 1 mg 271,01€ 2 mg 372,04€ 4 mg 557,93€ Coste/tratamiento /año ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

10 Pero si no alcanza reducción esperada o no tolera, ¿qué hago? Adherencia Causas secundarias: patologías, medicamentos Medidas no farmacológicas Adición medicamento hipolipemiante demuestre reducción eventos CV Fibratos Resinas Ezetimiba Omega 3 Niacina No demuestran reducción morbi- mortalidad Reducir dosis estatinas ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

11 No está tan clara la relación de un valor concreto de LDL- colesterol con la reducción de eventos (basado más en aproximaciones matemáticas que en resultados de objetivos principales de estudios) La tendencia actual, según evidencia, es hacia reducciones porcentuales de LDL-colesterol y el uso de estatinas de intensidad moderada ¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

12 ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

13 No ha sido todavía demostrado un efecto beneficioso de Ezetimiba sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular

14 ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Pacientes con IRC No se sabe si incluye: Prevenc primaria? Enfermedades cardiovasculares asociadas? IAM, revascularizac coronaria?

15 Demuestra reducción eventos combinados, no en todos los casos cuando se analizan por separado. No demuestra reducción mortalidad ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo

16 N=18114 Inclusion: hospitalizados SCA 10 días Exclusión: bypass estatinas >40 mg simva, LDL>100 mg/dL (si tto) o 125 mg/dL(sin tto previo) Aumentar dosis simva 80 mg Discontinuar si LDL>100 mg/dL 5 modif protocolo (cambio N) HR=0,93% RAR=2% NNT=50 Demuestra reducción eventos combinados (muerte por causa CV, IAM, angina inestable, revascular coronaria) no cada una por separado. ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10

17 IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 No demuestra reducción mortalidad ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

18 Frecuentes (≥ 1%,<10%): elevación de ALT y/o AST, aumento de la CK Experiencia comercialización: Canora 2007 Miopatía estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). Castellote 2008 Daño hepático (4 meses tto). Liu 2007 Daño hepático con ezetimiba monoterapia (6 meses tto) Stolk y col 2007 Daño hepático estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

19 No diferencias en hepatotoxicidad (roza no significación; a favor estatinas monoterapia) No diferencias en mialgias. Kashani 2008 ezetimiba 10/ ezetimiba 10+ estatinas 10-80/ estatinas 10-80 Limitaciones Duración 6-48 sem Exclusión pacientes No diseños sobre seguridad Davidson 2008 Miopatía ezetimiba 10/ ezetimiba 10+simvas 10-80/ simvas 10-80 No diferencias eventos adversos IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 SEAS 2008 Simva40+ezetimiba 10m/ Placebo Cáncer? HR=1,67 (IC95%; 1,00-2,79) Peto y col 2008 No mayor incidencia cancer ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

20 Ezetimiba no demuestra reducción de eventos de manera individual tan clara como estatinas y no ha demostrado reducción de mortalidad. La seguridad de ezetimiba no parece ser mayor a la de las estatinas, con las que comparte muchos de los eventos adversos. Faltan más datos de evidencia respecto a su seguridad con mejores diseños de los estudios. Tiene sus indicaciones aprobadas en hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar homocigótica y sitosterolemia homocigótica. ¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

21 ¿Las estatinas son seguras?

22 Mialgias, miopatia, rabdomiolisis Artralgias, artritis Aumento significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK. Prurito, erupciones cutáneas Cefaleas, parestesias, insomnio Problemas gastrointestinales: diarrea, dispepsia, flatulencia, reflujo, etc Diabetes Cáncer Daños hepáticos Alteraciones cognitivas Alopecia Contraindicaciones Embarazo/Lactancia Hepatopatía activa ¿Las estatinas son seguras?

23 Sattar y col 2010 Metanalisis 13 placebo. 4 años DM Dormuth y col 2014 2 años PS DM Alta intensidad/Baja intensidad rosuvastatina ≥10 mg atorvastatin ≥20 mg simvastatin ≥40 mg DM:Estatinas>placebo Hidrófilas(prava, rosu)=lipófilas(simva, atorv, lovast) glucemia en ayunas > 5.6 mmoL/L =100 mg/dL IMC> 30 Kg/m 2 TG ↑ HTA ¿Las estatinas son seguras?

24 Baigent y col 2005 Cáncer: no es el objetivo del estudio No diferencias con placebo, tipo cáncer o con el tiempo ¿Las estatinas son seguras?

25 Naci y col 2013 Metaanálisis 135 ensayos 1.3 años Menos abandonos Simvastatina /rosu o ator Pravastatina /ator Mialgias, DM No diferencias relevantes entre estatinas ni con dosis Cáncer No diferencias con placebo ni entre estatinas ni dosis Aumento TST Pravastatina /atorv, fluvast Simvastatina /atorv, fluvast Rosuvastatina /atorv, fluvast Aumento CK Fluvastatina/otras estatinas Relación con aumento dosis: Abandonos, ↑ TST, ↑ CK ¿Las estatinas son seguras?

26 Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) ¿Las estatinas son seguras? Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte y ACV

27 Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) ¿Las estatinas son seguras? Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte, IAM, ACV

28 Limitaciones Mayoría estudios con estatinas baja intensidad Análisis de estatinas en global pero no por tipo /dosis Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) ¿Las estatinas son seguras? Más efectos adversos las de alta intensidad

29 Resultados contradictorios. Estudios cohortes-serie de casos Se requieren más estudios Mejor diseño ¿Las estatinas son seguras?

30 IR, IH Intolerancia previa a estatinas Alteraciones musculares ↑ TST 3>LSN Interacciones >75 años: ¿deprescripción? ictus hemorrágicos previos ascendentes asiáticos : ¿Las estatinas son seguras? Situaciones que requieren reducción dosis

31 Tikhonoff y col 2005 >65 años Se equipara la mortalidad CV en pacientes con: ↓LDL-c y ↑LDL-c Anum y col 2004 Metanálisis 33 ≥ 65 años: morbi-mortalidad CV relación colest total (no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por todas la causas en los dos sexos) ≥ 80 años: relación inversa entre morbi-mortalidad y colesterol total ¿Las estatinas son seguras? Mayoría estudios no incluyen >65 años

32 SCORE Población Europea bajo riesgo REGICOR Población cataluña P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo-beneficio P primaria: valorar riesgo-beneficio Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física-cognitiva, situación terminal o baja esperanza de vida. ¿Las estatinas son seguras?

33 Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos Muchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos adversos (Ej. edad>75 años) La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece compensarse con la reducción de eventos cardiovasculares El desarrollo de cáncer no se puede confirmar Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son contradictorios los resultados En >75 años no está tan claro el uso de estatinas en prevención primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta población

34 ¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?

35 SIEMPRE COMBINADA CON DIETA y cuando la respuesta a otros tratamientos no farmacológicos no ha sido adecuada. - Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA: PRIMARIA (IIa) ó DISLIPEMIA MIXTA (IIb) -Prevención de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) en pacientes de ↑ RIESGO de sufrir un primer evento CV. NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS HABER SUFRIDO UN EVENTO CARDIOVASCULAR Fuente: Ficha técnica de Rosuvastatina. AEMPS. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

36 ESC/EAS (2011) Se recomienda el uso precoz e intensivo de estatinas. En la bibliografía aportada la estatinas comparadas son atorvastatina 80mg frente: placebo, pravastatina 40mg Simvastatina 80mg frente a simvastatina 20 mg ACC/AHA (2013) Iniciar tratamiento con estatina de alta intensidad: atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg. Sin embargo...en la bibliografía en la que se basa compara: atorvastatina 80mg frente: placebo, simvastatina 20mg, pravastatina 40mg NICE (2014) Comenzar tratamiento con atorvastatina 80 mg. ¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? ¿Qué dicen las GPC? Estudios de rosuvastatina prevención secundaria: Objetivo: reducción LDL-c, PCR Corta duración (12 sem) No resultados morbi-mortalidad

37 ¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene atorvastatina) Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su eficacia (están referenciados en las diferentes GPC). Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de morbi-mortalidad, sino LDL-c. Se necesitan más estudios que evidencien reducción morbimortalidad en prevención secundaria con rosuvastatina

38 CONCLUSIONES 1.La prevención sigue siendo lo más importante. 2.Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay que reforzarlas. 3.El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio) 4.Una estatina tiene diferente potencia según la dosis, siendo equipotentes diferentes dosis de distintas estatinas

39 6.Ezetimiba no demuestra beneficios en morbi-mortalidad ni en prevención primaria ni en prevención secundaria. 7.No está claro que la combinación ezetimiba-estatinas reduzca reacciones adversas. 8.Rosuvastatina no ha demostrado beneficios en morbimortalidad prevención secundaria. CONCLUSIONES

40 Boletin para el paciente

41 Gracias Video: la consulta https://www.youtube.com/watch?v=BWAr_PBTSe8 https://www.youtube.com/watch?v=fDrVK5QC4HM

42 En prevención secundaria ¿no puedo reducir la dosis de estatina?

43 Mantenimiento tratamiento con estatinas No sólo descenso LDL-colesterol: antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas No hemos encontrado ningún estudio diseñado para saber hasta cuando mantener el tratamiento hipolipemiante: Inicio: Riesgo cardiovascular Inicio: Riesgo cardiovascular Retirada, reducción dosis: E adversos Interacciones >75 años Retirada, reducción dosis: E adversos Interacciones >75 años En prevención secundaria ¿no puedo reducir la dosis de estatina?

44 Mayores 65 años en prevención secundaria PROVE-IT-TIMI 22 2005 Atorv 80 mg/ pravast 40 mg PS Beneficio reducción eventos >70 años SAGE 2007 Atorv 80 mg/ pravast 40 mg PS Beneficio reducción eventos/mortalidad 65-85 años TNT 2008 Atorva 80 mg/ Atorva 10 mg PS Reducción eventos CV > 65 años En prevención secundaria ¿no puedo reducir la dosis de estatina?

45 ¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?

46 Hipertrigliceridemias La mayoría son secundarias a: - obesidad, - sedentarismo, - diabetes, - fármacos o - alcohol, El tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace que pocas veces sea necesario el uso de fármacos.

47 Clasificación de dislipemias según Fredrickson TipoLipoproteína aumentada Lípidos aumentados IQuilomicronesTriglicéridos (TG) IIaLDLColesterol (Col) IIbLDL y VLDLCol y TG IIIVLDL y residuos de quilomicrones TG y Col IVVLDLTG VQuilomicrones y VLDL TG y Col Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berwits M. El manual de Merck de Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Elsevier. 2007. Indicaciones FT estatinas ¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?

48 Tratamiento hipertrigliceridemia ↑cLDL y TG <200 mg/dl (2,26 mmol/l) ESTATINAS ↑cLDL y ↑TG (200-400 mg/dl-2,26-4,52 mmol/l) y/o ↓cHDL ESTATINAS ↑cLDL y ↑TG (>400 mg/dl-4,52 mmol/l) y/o ↓cHDL FIBRATOS ↑TG FIBRATOS ¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?

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50 Muchas hipertrigliceridemias son secundarias a obesidad, fármacos o alcohol entre otros y el tratamiento etiológico junto con dieta puede ser suficiente. Las hipertrigliceridemias se tratan con fibratos. En caso de hipertrigliceridemia (<400 mg/dL) en combinación con hipercolesterolemia las estatinas serían de elección.