S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón.

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1 S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón

2 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-1 Sistema de conducción del corazón. Izquierda: representación anatómica del corazón humano con enfoque adicional en áreas del sistema de conducción. Derecha: se muestran potenciales de acción transmembrana típicos para los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV); otras partes del sistema de conducción, y los músculos auricular y ventricular, junto con la relación con la actividad eléctrica registrada fuera de la célula, o sea el electrocardiograma (ECG). Los potenciales de acción y los trazos ECG se grafican en el mismo eje cronológico, pero con puntos cero diferentes en la escala vertical, con fin comparativo.

3 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-2 Comparación de potenciales de acción en el músculo ventricular y diagrama del potencial de membrana del tejido marcapasos. A) Las fases del potencial de acción en el miocito ventricular (0-4, véase el texto para obtener detalles) se superponen con los cambios principales en la corriente que contribuye a los cambios en el potencial de membrana. B) La corriente principal causante de cada parte del potencial del tejido marcapasos se muestra debajo o junto al componente. L, larga duración; T, transitorio. Otros conductos iónicos contribuyen a la respuesta eléctrica. Nótese que el potencial de membrana en reposo del tejido marcapasos es un poco más bajo que el del músculo auricular y ventricular. INa, corriente de sodio; IK, corriente de potasio; ICa, corriente de calcio; Ih, corriente de hiperpolarización.

4 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-3 Efecto de la estimulación simpática (noradrenérgica) y vagal (colinérgica) en el potencial de membrana del nódulo sinoauricular. Nótese la pendiente reducida del prepotencial después de la estimulación vagal y el aumento de la descarga espontánea luego de la estimulación simpática.

5 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón A FIGURA 29-4 Propagación normal de la actividad eléctrica en el corazón. A) Sistema de conducción del corazón.

6 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón B FIGURA 29-4 (continuación) Propagación normal de la actividad eléctrica en el corazón. B) Secuencia de la excitación cardiaca. Arriba: posición anatómica de la actividad eléctrica. Abajo: electrocardiograma correspondiente. El color amarillo indica que está despolarizado. (Con autorización de Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 12th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1986 por McGraw-Hill.)

7 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-5 Ondas del electrocardiograma. Se muestran los nombres utilizados para las ondas y segmentos individuales que componen el ECG. En el texto y en el cuadro 29-2 se señala la actividad eléctrica que contribuye a las deflexiones observadas.

8 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-6 Derivaciones electrocardiográficas unipolares. Se señalan las posiciones de las derivaciones unipolares estándar. Las derivaciones aumentadas de extremidades (aVR, aVL y aVF) se presentan en el brazo derecho, el brazo izquierdo y la pierna izquierda, respectivamente. Las seis derivaciones torácicas (V 1 -V 6 ) se incluyen en el sitio preciso en el que se colocan.

9 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-7 Electrocardiograma normal. Se muestran en los trazos ECG normales, los que corresponden a electrodos individuales (las posiciones se incluyen en la figura). Consúltese el texto si se desean detalles adicionales. (Con autorización de Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 12th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1986 por McGraw-Hill.)

10 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-8 Vector cardiaco. Triángulo de Einthoven. Las perpendiculares trazadas desde los puntos intermedios de los lados del triángulo equilátero se intersecan en el centro de la actividad eléctrica. RA, extremidad superior derecha; LA, extremidad superior izquierda; LL, extremidad inferior izquierda.

11 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-8 Vector cardiaco. Izquierda: cálculo del vector promedio de QRS. En cada derivación, se miden las distancias iguales a la altura de la onda R menos la altura de la desviación negativa más grande en el complejo QRS desde el punto intermedio del lado del triángulo que representa esa derivación. Una flecha trazada a partir del centro de la actividad eléctrica al punto de intersección de las perpendiculares extendidas desde las distancias medidas en los lados, representa la magnitud y la dirección del vector QRS promedio. Derecha: ejes de referencia para determinar la dirección del vector.

12 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-9 Electrograma normal del haz de His (HBE) con registro electrocardiográfi co (ECG) simultáneo. Se ha sobreañadido HBE registrado con un electrodo penetrante en el trazo ECG estándar. En el texto se describe la sucesión cronológica de las despolarizaciones en un HBE.

13 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-10 Arritmia sinusal en un varón joven y en un sujeto de edad avanzada. Cada individuo respiró cinco veces por minuto. Con cada inspiración, el intervalo RR (intervalo entre dos ondas R) disminuyó, lo cual indica un aumento en la frecuencia cardiaca. Nótese la reducción marcada en la magnitud de la arritmia en el sujeto de edad avanzada. Estos registros se obtuvieron después del bloqueo adrenérgico β, pero en general habrían sido similares en ausencia de éste. (Con autorización de Pfeifer MA et al: Differential changes of autonomic nervous system function with age in man. Am J Med 1983;75:249.)

14 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-11 Trazos ECG durante el bloqueo cardiaco. Se presentan trazos individuales que muestran formas del bloqueo cardiaco. Cuando así conviene, se destacan las derivaciones unipolares. Consúltese el texto en busca de más detalles.

15 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-11 (continuación) Trazos ECG durante el bloqueo cardiaco.

16 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-11 (continuación) Trazos ECG durante el bloqueo cardiaco.

17 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-12 Despolarización de un anillo de tejido cardiaco. En estados normales, el impulso se propaga en ambas direcciones del anillo (izquierda) y el tejido inmediato detrás de cada rama del impulso se vuelve refractario. Cuando hay un bloqueo en uno de los lados (centro), el impulso del otro lado recorre el anillo y si el bloqueo transitorio ya se desvaneció (derecha), el impulso pasa por esta área y continúa su avance por el círculo en forma indefinida (movimiento en ruedo).

18 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-13 Arritmias auriculares. La ilustración muestra un latido auricular prematuro con la onda P superpuesta sobre la onda T del latido precedente (flecha); taquicardia auricular; aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular 4:1, y fibrilación auricular con frecuencia ventricular totalmente irregular. Se señalan para cada trazo las derivaciones utilizadas para captar la actividad eléctrica. (Trazos reproducidos con autorización de Goldschlager N, Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 13th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1989 por McGraw-Hill.)

19 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-13 (continuación) Arritmias auriculares.

20 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-14 Arriba: latidos ventriculares prematuros (VPB). Las líneas bajo los trazos ilustran la pausa compensa- dora y muestran que la duración del latido prematuro más el latido precedente normal es igual a la duración de dos latidos normales. Abajo: taquicardia ventricular.

21 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-15 Registro obtenido de un cardioversor-desfibrilador implantado en un niño de 12 años de edad con síndrome congénito de QT largo, quien se colapsó mientras respondía una pregunta en la escuela. Ritmo sinusal normal con intervalo QT largo.

22 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-15 (continuación) Registro obtenido de un cardioversordesfibrilador implantado en un niño de 12 años de edad con síndrome congénito de QT largo, quien se colapsó mientras respondía una pregunta en la escuela. Arriba: taquicardia helicoidal. Abajo: fibrilación ventricular con descarga del desfibrilador, según la programación 7.5 s después del inicio de la taquicardia ventricular; esto convirtió el corazón al ritmo sinusal normal. El niño recuperó la conciencia en 2 min y no presentó secuelas neurológicas. (Con autorización a partir de Moss AJ, Daubert JP. Images in clinical medicine. Internal ventricular fibrillation. N Engl J Med 2000;342:398.)

23 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-16 Conducción auriculoventricular acelerada. Arriba: latido sinusal normal. Intermedio: intervalo PR corto; complejo QRS amplio irregular; intervalo PJ normal (síndrome de Wolff-Parkinson-White). Abajo: intervalo PR corto, complejo QRS normal (síndrome de Lown-Ganong- Levine). (Con autorización a partir de Goldschlager N, Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 13th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1989 por McGraw-Hill.)

24 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-17 Ilustración diagramática de patrones electrocardiográficos en serie en un infarto anterior. A) Trazo normal. B) Patrón muy temprano (horas después del infarto); elevación del segmento ST en las derivaciones I, aVL y V3-6; depresión recíproca en II, III y aVF. C) Patrón tardío (muchas horas a unos cuantos días): aparecieron ondas Q en las derivaciones I, aVL y V5-6. Hay complejos QS en V3-4. Esto indica que el infarto transmural principal es subyacente al área registrada en V3-4; los cambios en el segmento ST persisten, pero son menores, y las ondas T empiezan a invertirse en las derivaciones en las que hay elevación del segmento ST. D) Patrón tardío establecido (muchos días a semanas); persisten las ondas Q y los complejos QS, los segmentos ST son isoeléctricos y las ondas T son simétricas, con inversión profunda en las derivaciones que tenían elevación de ST y altas en las derivaciones con depresión de ST. Tal vez este patrón persista el resto de la vida del paciente. E) Patrón muy tardío, puede aparecer muchos meses o años ulteriores al infarto. Persisten las ondas Q y los complejos QS anómalos. Las ondas T regresaron de manera gradual a la normalidad. (Con autorización de Goldschlager N, Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 13th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1989 por McGraw-Hill.)

25 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-17 (continuación) Ilustración diagramática de patrones electrocardiográficos en serie en un infarto anterior.

26 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-17 (continuación) Ilustración diagramática de patrones electrocardiográficos en serie en un infarto anterior.

27 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-18 Correlación del valor plasmático de potasio y el electrocardiograma (ECG), si se asume que la concentración plasmática de calcio es normal. Los complejos mostrados son de las derivaciones epicárdicas ventriculares izquierdas. (Con autorización a partir de Goldman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography, 12th ed. Publicada originalmente por Appleton & Lange. Derechos de autor © 1986 por McGraw-Hill.)

28 M C G RAW- H ILL E DUCACIÓN Todos los derechos reservados. S ECCIÓN V. F ISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Capítulo 29. Origen del latido cardiaco y actividad eléctrica del corazón FIGURA 29-18 (continuación) Correlación del valor plasmático de potasio y el electrocardiograma (ECG), si se asume que la concentración plasmática de calcio es normal.