DR. PEDRO GRILLO ROJAS GERENTE DE OPERACIONES SEGURO INTEGRAL DE SALUD.

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1 DR. PEDRO GRILLO ROJAS GERENTE DE OPERACIONES SEGURO INTEGRAL DE SALUD

2 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - SEGURO INTEGRAL DE SALUD I. AFILIACIONES AL REGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS. II. PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS III. CONTROL PRESTACIONAL

3 I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS LEY Nº 29344: LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS Artículo 3º: Del aseguramiento Universal en Salud: Proceso orientado a lograr que toda la Población residente en el Perú disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones sobre la base del PEAS. Artículo 7º considera al SIS como una IAFA. Entidades Prestadoras de Salud FF.AA.- FOSPOLI

4 REGLAMENTO DE LEY Nº 29344 (D.S. 008-2010/SA)  Artículo 76º “Sistema de Identificación de Asegurados” El Documento Nacional de Identidad es el documento a partir del cual se reconoce la condición de asegurado bajo el AUS.  El artículo 78º “Regímenes y Criterios de Afiliación” (…) Afiliación a los regímenes subsidiado y semicontributivo estará condicionada a la calificación Socioeconómica del Sistema de Focalización de hogares SISFOH, excepto en las zonas determinadas por normas. I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS

5 DECRETO DE URGENCIA N° 048-2010 (11/07/2010), ESTABLECE MEDIDAS EXTRAORDINARIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL  Afiliación en línea que permita consulta con el SISFOH para el registro de la autenticación y elegibilidad.  Se dispuso un conjunto de medidas destinadas a la Implementación del AUS en la población de Lima Metropolitana y Callao, la que dio como resultante la Resolución Jefatural Nº 092-2010/SIS con la finalidad de adecuar el proceso de afiliación así como sus aspectos administrativos y de control. I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS

6 R.J. 092-2010/SIS: APRUEBA LA DIRECTIVA N°03-2010/SIS-GO QUE REGULA EL PROCESO DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS EN EL MARCO DEL AUS. REQUISITOS I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS 1.Contar con DNI o Carnet de Extranjería. 2.Estar registrado en el PGH-SISFOH. 3.No contar con otro seguro de salud. La afiliación al SIS en el marco del AUS es en línea.

7 I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS RJ-139-2010-SIS: DISPOSICIONES PARA EL PROCESO DE REAFILIACIÓN Se otorga plazo de 90 días, para solicitar al SISFOH reevaluación o incorporación Procede afiliación en el marco del AUSELEGIBLE NO ELEGIBLE NO EVALUADO Afiliado podrá tener la cobertura de atención en el marco del DS-004-2007-SA

8 I- AFILIACIONES AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL AUS FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN AL AUS RÉGIMEN SUBSIDIADO CONSULTAS EN LINEA

9 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.Plan Complementario.Plan de Cobertura Extraordinaria.Plan del Semicontributivo II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

10 REFERENCIAS LEGALES  Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. Artículo 13º: “el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”. II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

11 REFERENCIAS LEGALES “En el caso del SIS, dejar sin efecto el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias LPIS contenidas en el Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, en los ámbitos piloto del Aseguramiento Universal, salvo aquellas prestaciones que a título personal se han otorgado de manera excepcional, las que formarán parte de la cobertura del asegurado hasta su total atención”. Decreto Supremo Nº 016-2009-SA Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Decreto Supremo Nº 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344 Artículo 99º: “Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen al PEAS, definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste.” Artículo 100º: “Los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada.” II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

12 EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS D.S. Nº 003-2002-SA Prestaciones del SIS D.S. Nº 006-2006-SA Ampliación de prestaciones del SIS D.S. Nº 004-2007-SA Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) 2002 2006 2007 2008 2009 R.M. Nº 277-2008/MINSA Ampliación del LPIS D.S. Nº 016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) - Plan que se aplica en ámbito AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios. Planes A, B y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros. Planes A, B, C, D y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. Componentes Subsidiado y Semisubsidiado. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros. - Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón). - Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)

13 REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS ÁMBITO AUS  Decreto Supremo Nº 016-2009-SA Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).  Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO; “Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.  Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J; “Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud”. II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

14 ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

15 Hasta los referenciales máximos. PEAS 1.5 UITHasta 1.5 UIT por evento. Plan Complementario Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Atenciones de Emergencia Prioridad I y II Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Prestaciones Administrativas II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

16 PEAS - AUS Grupos Condición General Condición Específica Denominaciones (Dx – CIE 10) Denominaciones (Dx – CIE 10) LPIS (D.S. N°004-2007-SA) LPIS (D.S. N°004-2007-SA) Grupo de Intervenciones Intervenciones Exclusiones Dx – CIE 10 II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

17 LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS. (D.S. N° 004-2007-SA)

18 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) IPOBLACIÓN SANA IICONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS Condiciones Obstétricas Condiciones Ginecológicas IIICONDICIONES PEDIÁTRICAS Condiciones que afectan al recién nacido Condiciones que afectan al menor de 12 años IVCONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES) Tumores del aparato genital femenino Otros tumores VCONDICIONES TRANSMISIBLES Infecciones del aparato respiratorio Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual Otras infecciones VICONDICIONES NO TRANSMISIBLES Condiciones mentales Condiciones crónicas y degenerativas Condiciones agudas II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

19 PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS ICONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS Condiciones Obstétricas Condiciones Ginecológicas IICONDICIONES PEDIÁTRICAS Condiciones neonatales Condiciones que afectan al menor de 12 años IIICONDICIONES TRANSMISIBLES IVCONDICIONES NO TRANSMISIBLES Condiciones crónicas Condiciones agudas Condiciones quirúrgicas V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

20 1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

21 COBERTURA EXTRAORDINARIA CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA Diagnósticos comprendido en el PEAS cuyos topes por evento hayan sido superados. Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento. Diagnósticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnósticos de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por año calendario hayan superado las 2.5 UIT. Diagnósticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS. Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 2.5 UIT. Los diagnósticos no deben ser una exclusión específica II - PLANES DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL AUS

22 Los procesos de validación que el SIS ejecuta : III- CONTROL PRESTACIONAL Proceso de Evaluación Automática (PEA).Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP).

23 III- CONTROL PRESTACIONAL R.J. N° 184-2009: PROCESO DE EVALUACION AUTOMATICA DE PRESTACIONES DEL SIS SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA (SME)

24 III- CONTROL PRESTACIONAL SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA (SME)

25 III- CONTROL PRESTACIONAL SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA (SME) Menor de 1 año. Dx: Amigdalitis Aguda Tto: 10 tabletas de amoxicilina de 500mg y 10 tabletas de ibuprofeno de 400mg. OBSERVADO

26 R.J. N° 102-2010/SIS: PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SIS (PCPP) III- CONTROL PRESTACIONAL Evaluación y verificación documentaria in situ de las prestaciones de salud, registradas por los EESS en el aplicativo informático ARFSIS/SIASIS y brindadas a los asegurados del SIS. Comprende 3 etapas: 1.Planificación. 2.Ejecución. 3.Informe de los Resultados. a)Evaluación de la conformidad del registro del Formato Único de Atención (ECR-FUA). b)Evaluación de la conformidad de las prestaciones de salud (ECP).

27 PCPP Metas de la Programación anual : 10% EESS I-1 y I-2 (40% I-1 y 60% I-2); 10% EESS I-3 y I-4 dichos establecimientos deberán ser evaluados al menos 2 veces al año; 100% EESS II nivel al menos 2 veces al año; y 100% EESS III nivel al menos 2 veces al año. La ODSIS remitirá a los EESS por medio físico y/o magnético (correo electrónico,CD) sólo los números de HCL y FUA a evaluar: III nivel: 72 horas antes de la fecha programada. II nivel: 24 horas antes de la fecha programada. I nivel: 2 horas antes del inicio de la evaluación.

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