De cara al Trasplante.

De cara al Trasplante

Introducción Virus, OH, inmunidad, enf. Metabólicas
Déficits o excesos dietéticos, cirugía Bariatrica, NPT CBP, CEP, litiasis, fármacos Enfermedades del parénquima Enfermedades de la bilis Dieta Kwashiorkor Marasmo Obesidad Vit. A Hierro Niacina Las enfermedades del hígado pueden ser agudas o crónicas, hereditarias o adquiridas. Pero para una comprensión mayor desde el punto de vista nutricional las he dividido en dos grandes bloques, las que afectan al parénquima hepático y las que afectan a la formación y secreción de la bilis. En este primer grupo destacaría por su incidencia los virus y el alcohol. En el segundo hay también un grupo variado de causas. Me gustaría llamar la atención sobre los trastornos dietéticos. La obesidad es también causa frecuente de hepatopatía. Cada día más presente en consulta. De cualquier forma ambos grupos abocan al desarrollo posterior de insuficiencia hepática y posterior cirrosis. IH cirrosis

Introducción Obesidad Desnutrición Hígado Graso Cirrosis
Es en esta diapositiva donde reflejo dónde se concentra la mayor actividad asistencial mía. En consultas de cirrosis con todas sus complicaciones. El desencadenante del trastorno nutricional es la desnutrición. Y en consulta de ambulatorio, donde es el exceso de consumo de calorías la causa primordial. Una diferencia radical.

XVII REUNIÓN SETH Barcelona, 5 -7 octubre del 2005
Así que me entró hambre a mi y a los amigos. Y hablando de trasplantes queda claro que o llegas bien comido y bien bebido o no pasas ni de la puerta del quirófano. Doctores SETH Salí buscando ... aire necesitaba un cigarrillo XVII Reunión del SETH, Barcelona, 5-7 de octubre del 2005 Me encontré con los amigos, hablamos de enfermos... Pero sólo había comida Y chocolate, mucho chocolate, del que no se fuma

Introducción Obesidad Desnutrición
Es en esta diapositiva donde reflejo dónde se concentra la mayor actividad asistencial mía. En consultas de cirrosis con todas sus complicaciones. El desencadenante del trastorno nutricional es la desnutrición. Y en consulta de ambulatorio, donde es el exceso de consumo de calorías la causa primordial. Una diferencia radical.

Introducción Prevalencia ……………………………..…..Alta
Atención hospitalaria prestada………....…baja Atención extrahospitalaria prestada……...baja ! Invitación al 3º Curso ! A partir de aquí me concentraré en los trastornos nutricionales de los cirróticos. Los pacientes con cirrosis hepática constituyen uno de los colectivos con mayor prevalencia de deterioro nutricional, especialmente cuando la enfermedad se ha descompensado. Sin embargo, la atención que, en términos generales, se dedica al tratamiento nutricional en los hospitales es comparativamente menor que en otros grupos de enfermos (p. ej.: postoperados, enfermos críticos). Por otra parte, hay que señalar que muchos de los trastornos nutricionales propios de la cirrosis avanzada se gestan en fases mucho más tempranas de la enfermedad. En consecuencia, su prevención y corrección dependen, en la mayor parte de las ocasiones, de actuaciones a largo plazo que exceden el tiempo habitual de una hospitalización y que es preciso poner en práctica en el ámbito de la asistencia ambulatoria. Es por tanto de agradecer que por fin sea invitado a estos cursos, a la tercera siempre va la vencida. La presente es una revisión de la prevalencia, las causas y las consecuencias de la malnutrición en las hepatopatías crónicas en fasecirrótica, así como su tratamiento con nutrición artificial o suplementos nutricionales. Por fin me dejan hablar de algo tan importante para estos enfermos.

Prevalencia Cirrosis descompensada 88-100%
Franco D. Gastroenterol Clin Biol 1981; 5: Abad A.. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 63-8. Pomar MJ.. Gastroenterol Hepatol 1987; 10: Cirrosis en lista para THO % Akerman PA.. Nutrition 1993; 9: Cirrosis compensada 50% Prijatmoko D.. Gastroenterology 1993; 105: La práctica totalidad de los estudios de prevalencia de malnutrición energético-proteica (MEP) en la cirrosis se realizaron, en la década de los 80, en series de enfermos hospitalizados o, lo que es lo mismo, con enfermedad avanzada o complicada. Dichos estudios cifraron la prevalencia de MEP en cirróticos hospitalizados entre el 88% y el 100% (1-3). En estudios más recientes en enfermos adultos, incluidos en lista de espera para transplante hepático ortotópico (THO), la prevalencia de MEP oscila entre un 33% y un 90% (4). No obstante, hay que tener presente que, aun siendo un fenómeno clínicamente manifiesto en la cirrosis descompensada, la MEP se inicia en fases relativamente tempranas de la enfermedad (cirrosis compensada). En este sentido, un estudio en el que se cuantificó el nitrógeno corporal total, mediante análisis de activación de neutrones in vivo, en pacientes cirróticos con diferente reserva funcional (evaluada mediante el baremo de Child-Pugh), puso de manifiesto que casi el 50% de los 17 pacientes bien compensados (Child-Pugh A) estudiados tenían cifras de nitrógeno corporal total por debajo de lo normal (6). (VER SIGUIENTE DIAPO)

Prevalencia Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: Role of body composition analysis. 20 30 25 45 50 40 35 0.8 0.6 1.2 1.0 Child A Child B Child C Controles Albúmina (g/L) Ese estudio está aquí representado. Vean como los puntos azules se concentran abajo y a la izquierda (los Child C) lejos de los verdes (los sanos) con valores de albúmina menor tienen un índice de nitrógeno menor. Aunque el número de pacientes de este estudio es pequeño (…) para evaluar la prevalencia de MEP en la cirrosis compensada, es lógico pensar que éste sea un fenómeno frecuente, aunque difícil de detectar con los métodos diagnósticos disponibles en la clínica. Ello hace especialmente relevante el conocimiento de los mecanismos patogénicos de la MEP en la cirrosis. Sólo en la medida, en que seamos capaces de corregir estos cambios fisiopatológicos, podremos prevenir el desarrollo de MEP clínicamente manifiesta en estos pacientes. Índice de nitrógeno Prijatmoko D. Gastroenterology 1993; 105:

Prevalencia 100 80 60 40 20 Ci descompensados Lista de THO
20 40 60 80 100 dislipemia peninsular* dislipemia canarias* Ci compensados Lista de THO Ci descompensados Con esta diapositiva quiero hacer una crítica al colectivo médico. No somos capaces de reconocer un problema tan prevalente en nuestros enfermos, olvidarlo como si no existiese y sin embargo trasmitir preocupación a la sociedad porque la prevalencia de dislipemia en la población canaria está 7 puntos por encima de la media nacional. Noticia que se publica en las paginas de nuestros periódicos locales en junio. Franco D. Gastroenterol Clin Biol 1981; 5: Abad A.. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 63-8. Pomar MJ.. Gastroenterol Hepatol 1987; 10: Akerman PA.. Nutrition 1993; 9: Prijatmoko D.. Gastroenterology 1993; 105: *Sociedad Española de Cardiología. Estudio en AP sobre prevalencia de la hipercolesterolemia. El Mundo. La Gaceta de Canarias. 11/06/2005.

Patogenia

Patogenia Déficit de ingesta de nutrientes
Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica Los mecanismos patogénicos de MEP en las hepatopatías crónicas son diversos. Algunos son relevantes sólo en una minoría de pacientes.

Patogenia Déficit de ingesta de nutrientes (muy frecuente)
Hospital: < 50% de la ingesta teórica. (Gassull MA. Med Clin (Barc) 1985; 85: 85-7) Extrahospitalaria: parece adecuada. A pesar de los trastornos gustativos. (Madden AM. Hepatology 1997; 26: 40-8) Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica El déficit de ingesta alimentaria es un mecanismo muy importante de malnutrición en los cirróticos hospitalizados. Estudios semicuantitativos del nivel de ingesta hospitalaria en estos pacientes lo han situado por debajo del 50% de la ingesta teórica, siendo la anorexia y la prescripción de dietas poco apetitosas (hiposódicas) sus causas más importantes (7). La relevancia del déficit de ingesta alimentaria en los cirróticos bien compensados apenas ha sido evaluada, aunque la experiencia clínica parece indicar que la ingesta de estos enfermos es habitualmente adecuada.

Patogenia Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulating Micronutrients and food preferences. Puntuación gustativa Voluntarios sanos (mmol/L) Pacientes cirróticos Significación estadística Amargo Detectado 50(1-800) 100(1-1500) NS Reconocido 100 (1-3000) 200(1-3000) =.007 Salado 10 (1-60) ) =.004 30 (1-800) 50 (1-800) =.0009 Dulce 20 (1-80) =.04 30 (1-300) =.006 Ácido 0.5 (0.5-5) 0.5 (0.5-2) =.003 1.0 (0.5-30) 1.0 ( ) =.03 Puntuación gusto 2 (0-8) 4 (0-7) < .0001 De hecho, un estudio reciente en el que se han investigado los trastornos de la función gustativa en la cirrosis señala que, si bien estos enfermos presentan una disminución de dicha función para todos los cuatro sabores básicos, ello no influye sobre sus preferencias alimentarias (8). Ello implicaría que los pacientes cirróticos compensados son perfectamente capaces de consumir, de forma espontánea, una dieta equilibrada. Madden AM. Hepatology, 1997; 26:

Patogenia Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulating Micronutrients and food preferences. Mmol/L (0-3000) Esta es una manera de ver más claro lo que ocurre con los sabores en los pacientes cirróticos comparados con los sanos. El sabor que mas rápido se detecta y se identifica es el ácido, no pudiendo diferenciarse a esta escala. Pero si se fijan en el ejemplo del amargo verán que un cirrótico empieza a identificar cuando el sano ya sabe qué es. De todas formas esto que es un experimento curioso no parece ser significativo. Madden AM. Hepatology, 1997; 26:

Alteraciones del metabolismo intermediario “Patrón de oxidación” peculiar. Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica Los pacientes cirróticos presentan alteraciones bien definidas del metabolismo intermediario que consisten, fundamentalmente, en un peculiar patrón de oxidación de substratos energéticos.

Patogenia Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis Nivel de oxidación de grasas y proteínas Oxidación En un estudio ya clásico, Owen et al. (9) demostraron que, tras un ayuno de 12 horas, los enfermos cirróticos oxidan una mayor proporción de grasas (y también de proteínas) y menos carbohidratos que los individuos sanos, en un comportamiento metabólico que se asemeja al de un sujeto normal tras un ayuno prolongado de tres días de duración. Tiempo de ayuno Owen OE.. J Clin Invest 1983; 72:

Patogenia Ello es debido a la depleción de las reservas de glucógeno que presentan estos enfermos: La reserva de glucógeno hepático se agota debido a la propia enfermedad hepática y la reserva de glucógeno muscular disminuye debido a la resistencia periférica (muscular) a la acción de la insulina que, de forma prácticamente universal, presentan los enfermos cirróticos (10). La consecuencia de este incremento del consumo de grasas y proteínas es la depleción de las reservas adiposas y la disminución de la masa muscular. Esta situación metabólica puede empeorar si el paciente presenta un incremento del gasto energético en reposo (GER) (hipermetabolismo). Petrides AS. J Hepatol 1989; 8:

Patogenia Daño Hepático Glucógeno hepático Utilización Grasas y
proteínas MEP Resistencia insulínica Síntesis glucógeno muscular Ello es debido a la depleción de las reservas de glucógeno que presentan estos enfermos: La reserva de glucógeno hepático se agota debido a la propia enfermedad hepática y la reserva de glucógeno muscular disminuye debido a la resistencia periférica (muscular) a la acción de la insulina que, de forma prácticamente universal, presentan los enfermos cirróticos (10). La consecuencia de este incremento del consumo de grasas y proteínas es la depleción de las reservas adiposas y la disminución de la masa muscular. Esta situación metabólica puede empeorar si el paciente presenta un incremento del gasto energético en reposo (GER) (hipermetabolismo). Hipermetabolismo Petrides AS. J Hepatol 1989; 8:

Alteraciones del metabolismo intermediario “Patrón de oxidación” peculiar. Depleción de reservas de glucógeno 1. agotamiento hepático 2. agotamiento muscular (resistencia insulínica) Petrides AS. J Hepatol 1989; 8: Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica

Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético (Müller MJ. Hepatology 1992; 15: ) 18% hipermetabólicos 31% hipometabólicos 51% normometabólicos Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica Existe una notable controversia en definir si los pacientes cirróticos son o no hipermetabólicos. En una serie amplia de 123 cirróticos estables se demostró que sólo alrededor del 20% de los pacientes eran hipermetabólicos; el resto eran normometabólicos, o incluso hipometabólicos (30%) (11). En este mismo estudio, la prevalencia de hipermetabolismo fue mayor en aquellos pacientes con MEP más grave. Aunque, a primera vista, un 20% de pacientes hipermetabólicos puede parecer un porcentaje escaso, hay que tener presente que se trataba de pacientes estables. De hecho, los pacientes cirróticos pueden vivir situaciones en las que el hipermetabolismo es mucho más frecuente. Entre estas cabe citar las infecciones graves, a las que estos pacientes son particularmente susceptibles, el alcoholismo activo, o la presencia de ascitis a tensión.

Patogenia Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: The impact of cause, clinical staging and nutritional state. Es de destacar que en este estudio del 91 de Müller en el periodo seguimiento acabaron en trasplante el 76.2% de los hipermetabólicos, frente solo el 16.7% de los normometabólicos y el 8.1% de los hipometabólicos. La mortalidad posTHO fue independiente del estado del GER, pero era mayor significativamente en los MEP. Müller MJ. Hepatology 1992; 15:

Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión (rara) Cirrosis alcohólica + pancreatopatía crónica Cirrosis colestásica Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica La malabsorción y/o maldigestión de nutrientes es rara y sólo ocurre en algunos enfermos con cirrosis alcohólica y pancreopatía crónica asociada, o en las cirrosis de origen colestásico.

Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales (rara) Disminución de la síntesis proteica Perder proteínas por intestino es raro, ……….

Alteraciones del metabolismo intermediario Incremento del gasto energético Malabsorción / Maldigestión Pérdidas proteicas intestinales Disminución de la síntesis proteica Por su parte, la disminución de la síntesis proteica hepática es un fenómeno propio de fases muy avanzadas de la enfermedad. Todos los trastornos, que hemos descrito (cambios en el patrón de oxidación de substratos energéticos, resistencia insulínica, incremento del gasto energético), se han evaluado, en general, en grupos heterogéneos de pacientes, tanto por lo que se refiere a la etiología de la cirrosis, a su fase evolutiva y, sobre todo, al estado nutricional. El hecho de que muchos de los pacientes de estos estudios estuvieran ya malnutridos no permite dilucidar, a ciencia cierta, si los fenómenos observados son causa o consecuencia de la malnutrición. En este sentido, son especialmente relevantes los resultados de un estudio (12) en el que estos fenómenos se evaluaron en un grupo de cirróticos, si bien reducido (10 pacientes), muy homogéneo; todos eran varones, portadores de una cirrosis de etiología viral y pertenecían al grupo B de la clasificación de Child-Pugh. Además, todos ellos tenían una composición corporal normal, evaluada mediante técnicas de dilución isotópica, lo que equivale a decir que estaban bien nutridos. Los autores pudieron documentar la presencia de resistencia insulínica, incremento de la oxidación de lípidos y aumento del GER en estos pacientes (12), lo cual indica que estos fenómenos se producen antes de que se deteriore el estado nutricional y serían la causa (más que la consecuencia) de la malnutrición en la cirrosis.

Consecuencias Las consecuencias de la malnutrición son a priori las mismas en la cirrosis que en otras situaciones clínicas. La presencia de MEP es un factor agravante de la inmunosupresión que ya presentan estos pacientes, con el consiguiente incremento de su susceptibilidad a las infecciones. Por otra parte, la depleción proteica tiene consecuencias negativas tanto sobre el propio hígado (lo que puede empeorar aún más la función hepática de estos enfermos) como sobre el intestino. Este último efecto podría dar como resultado: 1) una disminución de la absorción de nutrientes que contribuiría a la autoperpetuación de la MEP, y 2) un deterioro de la función de barrera intestinal que favorecería la traslocación bacteriana y facilitaría el desarrollo de infecciones de origen entérico (v. gr. bacteriemias, sepsis, peritonitis bacteriana espontánea). Todos estos efectos deberían dar como resultado, en último término, una disminución de la supervivencia de estos pacientes.

IP = 0.0302 Child-Pugh + 0.113 Ureap + 0.113 VCM – 0.025 CMB
Consecuencias La nutrición es factor pronóstico independiente de supervivencia. Mendenhall CL, Am J Clin Nutr 1986; 43: Índice pronóstico de supervivencia: (cirrosis descompensada) Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: IP = Child-Pugh Ureap VCM – CMB (CMB = CB – π x PCT) En efecto, diversos autores han documentado que la mortalidad a corto y medio plazos es superior en aquellos pacientes cirróticos con MEP más grave (2,13 Mendenhall 1986). Además, algunos estudios, que han evaluado los factores pronósticos en la cirrosis mediante técnicas multivariantes, han identificado parámetros nutricionales, de índole diversa, como factores predictivos independientes de la supervivencia en estos enfermos (14), (15 Cabré y Planas). Vemos por ejemplo esta formula de aproximación a la supervivencia calculada en 1993 sobre 110 cirróticos descompensados tras ingreso hospitalario (no por HDA). Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88:

Consecuencias Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. 20 40 60 80 100 24 12 Tiempo (meses) Probabilidad supervivencia (%) En esta diapositiva vemos la supervivencia a lo largo de los 2 años de seguimiento de los 110 pacientes catalanes. A los 6, 12 y 24 meses era 69, 60 y 48% respectivamente. Una mediana de unos 19 meses. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88:

Consecuencias Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88:

Consecuencias Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. IP ≤ 5.31 IP > 5.31 Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88:

Consecuencias 100 IP ≤ 5.31 80 O1 E1 60 Probabilidad supervivencia (%)
Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in non bleeding advanced cirrhotics. 100 IP ≤ 5.31 80 O1 E1 60 Probabilidad supervivencia (%) IP > 5.31 40 O2 Pues la mediana del IP calculado fue 4.27, y si dividimos el grupo estudiados en dos poblaciones en función de la división del IP < ó > de 5.3 vemos que el cálculo matemático es bastante real, aproximándose la muertes observadas en los 2 años a lo estimado por la fórmula. En definitiva la nutrición es un factor más de supervivencia en estos pacientes. 20 E2 12 24 Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: Tiempo (meses)

Consecuencias Supervivencia postTHO ≠ Child-Pugh score preTHO
Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation. A prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. BCM%BW ≤ 35% BCM%BW < 35% Mecanismo: Depleción de glucógeno Supervivencia postTHO ≠ Child-Pugh score preTHO Selberg O. Hepatology 1997; 25:

Mecanismo: Depleción de glucógeno
Consecuencias Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation. A prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Mecanismo: Depleción de glucógeno BCM%BW ≤ 35% BCM%BW > 35% 100 90 80 70 60 50 24 48 72 Supervivencia (%) Tiempo desde THO (meses) Supervivencia postTHO ≠ Child-Pugh score preTHO La trascendencia pronóstica de la MEP en la cirrosis cobra especial importancia en los pacientes candidatos a trasplante hepático. Series retrospectivas, publicadas en los años 80, ya indicaban que la evolución tras el trasplante era peor en los pacientes que llegaban peor nutridos al quirófano. En un estudio prospectivo, Selberg et al. (16) identificaron, como pacientes con elevado riesgo nutricional para el trasplante, a aquéllos con hipermetabolismo (aumento del GER >20%) o a aquéllos que, presentando un incremento del GER sólo moderado (<20%), tenían depleción de la masa celular corporal (>35% del peso corporal) evaluada mediante análisis de impedancia bioeléctrica. La mortalidad tras el trasplante (especialmente durante el primer año) fue superior en estos pacientes que en los que no presentaban estos factores de riesgo. Es notable el hecho de que la supervivencia postrasplante de esta serie no varió significativamente en función del baremo de Child-Pugh preoperatorio (16). Un estudio reciente (17) ha investigado los mecanismos por los que la malnutrición puede empeorar el pronóstico postrasplante. En 29 pacientes sometidos a trasplante se determinaron los niveles de glucógeno en el órgano trasplantado y en el músculo esquelético del receptor, así como las concentraciones plasmáticas de citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1bß e IL-6), lactato, piruvato y cuerpos cetónicos durante y después del trasplante. Los pacientes malnutridos (deplecionados de glucógeno) mostraron un cociente plasmático lactato/piruvato más elevado, durante la fase anhepática, que los pacientes con glucógeno normal, y ello se siguió de una respuesta citocínica más intensa. Estos datos sugieren que la depleción de glucógeno (energía) facilitaría la respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorgánico tras el trasplante. Selberg O. Hepatology 1997; 25:

Terapia Nutricional Ambulatoria
Objetivos: prevenir la MEP corregir los déficit mejorar la calidad de vida La ingesta adecuada   nutrición artificial El peso es el mejor parámetro de control La intervención nutricional debe ser precoz 40 kcal/k/d (1mes)   masa grasa con independencia del grado de IH Bories PN. Br J Nutr 1994; 72: Campillo B. Nutrition 1997; 13: Los objetivos de la terapia nutricional ambulatoria en los pacientes cirróticos son: 1) prevenir el desarrollo de MEP en los cirróticos bien compensados, 2) corregir los déficit nutricionales de los cirróticos avanzados, consolidando los beneficios eventualmente obtenidos con nutrición artificial a corto plazo (intrahospitalaria), y 3) contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Hay que señalar que la dietoterapia convencional es la herramienta más importante del tratamiento nutricional a largo plazo en la cirrosis. Una ingesta dietética adecuada reducirá la necesidad de nutrición artificial en estos pacientes. Estudios realizados en Francia (18,19) pusieron de manifiesto que la provisión de unas 40 Kcal/Kg/día durante un mes a un grupo de cirróticos, gravemente desnutridos, era capaz de incrementar su masa grasa con independencia del grado de insuficiencia hepática. No obstante, esta respuesta no se produce en presencia de ascitis refractaria o de hipometabolismo (GER <90% de lo esperado), mientras que la dieta es particularmente efectiva en los enfermos hipermetabólicos (GER >110% del valor esperado) (18,19).

Los pacientes toleran dietas normales. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: la intolerancia a proteínas convencionales es un fenómeno transitorio. En EPS agudas y crónicas. La restricción de agua y sal se aplica a pacientes con ascitis. Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administración de proteínas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirróticos, en términos de retención proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la síntesis proteica más que a una disminución de su degradación. Los pacientes cirróticos compensados y la gran mayoría de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las proteínas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopatía aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopatía crónica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lácteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de proteínas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restricción de sodio y agua.

Los pacientes toleran dietas normales. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: Hay que animar a comer. la intolerancia a proteínas convencionales es un fenómeno transitorio. En EPS agudas y crónicas. Necesidades básicas: g/k/d (15%) Estrés Metabólico (HA): 1.3 – 1.5 g/k/d (22%) Anabolismo tras MEP (HC): 1.7 – 2.2 g/k/d La restricción de agua y sal se aplica a pacientes con ascitis. Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administración de proteínas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirróticos, en términos de retención proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la síntesis proteica más que a una disminución de su degradación. Los pacientes cirróticos compensados y la gran mayoría de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las proteínas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopatía aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopatía crónica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lácteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de proteínas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restricción de sodio y agua.

Las vitaminas y minerales:

Las vitaminas y minerales: Vitamina A: 30 mg/im/mes ; 7.5 mg/vo/d Vitamina D: 2.5 mg/im/mes (+ Ca) Vitamina E: raro Vitamina K: 10 mg/im/mes Vitamina B1: mg/vo/d Vitamina B2: raro Vitamina B3: raro Vitamina B6: mg/vo/d Vitamina B12: raro Folatos: 5-15 mg/vo/d Hierro: raro. Si existe buscar perdidas ocultas. Calcio: RDA (vigilar riesgo de osteomalacia/osteoporosis) Zinc: RDA (trastorno visión, calambres, EPS) Magnesio: RDA (calambres) Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administración de proteínas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirróticos, en términos de retención proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la síntesis proteica más que a una disminución de su degradación. Los pacientes cirróticos compensados y la gran mayoría de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las proteínas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopatía aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopatía crónica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lácteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de proteínas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restricción de sodio y agua.

Deben comer 4 veces al día (D,A,M,C) Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: Swart GR. Br Med J 1989; 299: El concepto de que mínimas modificaciones, en la distribución de la ingesta durante el día, pueden inducir cambios significativos en el patrón de oxidación de los substratos energéticos en los cirróticos es particularmente interesante (23,24). Esto lo vemos en la siguiente diapo. Chang et al. (25) en el 97, demostraron que la administración de un suplemento nocturno de 50 g de carbohidratos en estos pacientes produce un aumento de la oxidación de los carbohidratos a la mañana siguiente, junto a una disminución de la oxidación de las grasas y las proteínas, sin que ello se acompañe de un incremento en el GER. En cambio, estos efectos no se observaron en individuos sanos. La confirmación, en series más amplias y a largo plazo, de estos resultados sugiere que intervenciones dietéticas mínimas (como un suplemento nocturno) podrían reducir drásticamente el riesgo de malnutrición en la cirrosis.

Energy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver: Effects of the pattern of food intake. 3 6 9 12 15 18 21 24 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 Tiempo (horas) Coeficiente respiratorio *** 2 comidas 4 comidas Cirrosis Sanos En este estudio del Gut del 95 se compara las fluctuaciones del metabolismo diurno (medido como coeficiente respiratorio) en el 3º día de estudio, desde las 03:00 AM del día 2º hasta las 06:00 del 3º día, comparando dos tipos de dietas, la ingesta de 2 frente a 4 comidas diarias, en un periodo de 24 horas, entre 7 cirróticos y 13 controles sanos. Vemos: El CR de los cirróticos es ligeramente menor que el de los sanos (0.83 frente 0.84) como el CR entre las 09:00 y las 12:00 en ambos grupos es mas bajo significativamente en la dieta de 2 tomas que las 4 comida. Ambos fenómenos justifican el aumento matinal de la oxidación de grasas y proteínas frente al metabolismo de los H de C, pero en los cirróticos estos fenómenos son peor tolerados, recuerden que el patrón oxidativo de grasas/proteínas es más precoz en ellos, con lo que comer 4 veces hace mas estable el metabolismo de los sustratos energéticos. Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6

Deben comer 4 veces al día (D,A,M,C) Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: Swart GR. Br Med J 1989; 299: El suplemento nocturno de 50 gr de HC   oxidacion preprandial HC  oxidación lípidos y proteinas  GER Chang WK. JPEN 1997; 21: 96-9. Vigilar la interacciones medicamentosas: neomicina, colestiramina, D-penicilamina, diuréticos El concepto de que mínimas modificaciones, en la distribución de la ingesta durante el día, pueden inducir cambios significativos en el patrón de oxidación de los substratos energéticos en los cirróticos es particularmente interesante (23,24). Esto lo vemos en la siguiente diapo. Chang et al. (25) en el 97, demostraron que la administración de un suplemento nocturno de 50 g de carbohidratos en estos pacientes produce un aumento de la oxidación de los carbohidratos a la mañana siguiente, junto a una disminución de la oxidación de las grasas y las proteínas, sin que ello se acompañe de un incremento en el GER. En cambio, estos efectos no se observaron en individuos sanos. La confirmación, en series más amplias y a largo plazo, de estos resultados sugiere que intervenciones dietéticas mínimas (como un suplemento nocturno) podrían reducir drásticamente el riesgo de malnutrición en la cirrosis.

Cirrosis sin EPS: No hacer restricción proteica (1-1.2 g/K/d) Calorías: kcal/k/d Comer poco y varias veces, no olvidar algo al acostarse Restringir agua sólo si hNa Restringir sal si ascitis o edemas Suplementos multivitamínicos, calcio, zinc y magnesio si precisa Cirrosis con EPS aguda: Restricción proteica temporal ( g/k/d). Añadir AACR si BN (-) o EPS refractaria NE / NP si precisa (35 kcal/k/d) Restringir agua si hNa Cirrosis con EPS crónica: Restricción proteica “animal” ( g/k/d) Intentar ingesta de proteinas “vegetales”, huevo y leche

Indicaciones para los suplementos cirróticos descompensados al alta del hospital preoperatorio del THO Estos esperanzadores resultados justifican la práctica de estudios controlados con un número suficiente de enfermos para evaluar el efecto de los suplementos enterales, a largo plazo, en la cirrosis avanzada, especialmente en determinados subgrupos de pacientes en los que parecen particularmente indicados: 1) Aquellos pacientes cirróticos hospitalizados que han requerido, por su deterioro nutricional, nutrición enteral durante su hospitalización. En muchos de estos pacientes sería deseable prolongar la nutrición enteral a domicilio, una práctica que, aunque factible, requiere mayor utillaje, personal y cuidados por parte de la familia del paciente. La administración de nutrición enteral parcial, en forma de suplemento por vía oral, sería una alternativa razonable. 2) La administración de suplementos enterales por vía oral constituye un enfoque factible (y probablemente más realista que la nutrición artificial) en la nutrición preoperatoria del trasplante hepático. En nuestro medio, el tiempo, que transcurre entre que un paciente es incluido en lista de espera para trasplante y tiene lugar la operación, oscila entre 6 y 12 meses. Por consiguiente, iniciar los suplementos cuando el paciente entra en lista de espera para trasplante sería una práctica razonable. Desgraciadamente, ésta es una práctica poco extendida en Europa (28). De hecho, la experiencia de los centros norteamericanos, en los que dicha práctica es rutinaria, indica que la frecuencia de malnutrición en el momento del trasplante puede reducirse a tan sólo un 10% y la mortalidad postrasplante (tras una media de 1 año de seguimiento) a sólo el 7% (29).

Si se precisa se suplementa la dieta Hirsch (93): supl Kcal (34 g prot) (1año)   hospitalización / mort. Ichida (95): supl. 630 kcal (40 g prot) (6 meses)   supervivencia Otro aspecto del tratamiento nutricional ambulatorio, de especial relevancia en los cirróticos malnutridos, es la administración por vía oral de suplementos basados en fórmulas químicamente definidas. En un estudio controlado en cirróticos alcohólicos (26), la administración de un suplemento diario de 1000 Kcal y 34 g de proteína de una fórmula polimérica estándar durante un año se acompañó de una menor necesidad de hospitalización, a expensas de una disminución de las hospitalizaciones por infección. Además, la mortalidad del grupo terapéutico fue marcadamente inferior a la del grupo control, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (probablemente por el insuficiente tamaño de la muestra estudiada). En este mismo sentido, tienen interés los resultados de un estudio retrospectivo que comparaba un grupo de 43 cirróticos, que recibieron un suplemento diario de 630 Kcal y 40 g de proteína, con la de un grupo de 43 controles históricos no suplementados (apareados por edad, sexo y etiología de la cirrosis) (27). La probabilidad de supervivencia a los 6 meses del grupo suplementado fue significativamente superior a la del grupo control (98% vs. 75%) (27).

Indicaciones para los suplementos cirróticos descompensados al alta del hospital preoperatorio del THO Le Cornu (2000) (THO): suplemento 750 kcal (20 g prot)   mortalidad Estos esperanzadores resultados justifican la práctica de estudios controlados con un número suficiente de enfermos para evaluar el efecto de los suplementos enterales, a largo plazo, en la cirrosis avanzada, especialmente en determinados subgrupos de pacientes en los que parecen particularmente indicados: 1) Aquellos pacientes cirróticos hospitalizados que han requerido, por su deterioro nutricional, nutrición enteral durante su hospitalización. En muchos de estos pacientes sería deseable prolongar la nutrición enteral a domicilio, una práctica que, aunque factible, requiere mayor utillaje, personal y cuidados por parte de la familia del paciente. La administración de nutrición enteral parcial, en forma de suplemento por vía oral, sería una alternativa razonable. 2) La administración de suplementos enterales por vía oral constituye un enfoque factible (y probablemente más realista que la nutrición artificial) en la nutrición preoperatoria del trasplante hepático. En nuestro medio, el tiempo, que transcurre entre que un paciente es incluido en lista de espera para trasplante y tiene lugar la operación, oscila entre 6 y 12 meses. Por consiguiente, iniciar los suplementos cuando el paciente entra en lista de espera para trasplante sería una práctica razonable. Desgraciadamente, ésta es una práctica poco extendida en Europa (28). De hecho, la experiencia de los centros norteamericanos, en los que dicha práctica es rutinaria, indica que la frecuencia de malnutrición en el momento del trasplante puede reducirse a tan sólo un 10% y la mortalidad postrasplante (tras una media de 1 año de seguimiento) a sólo el 7% (29). Recientemente, Le Cornu et al. (30) han publicado los resultados del primer estudio controlado en que se aleatorizaron 82 candidatos consecutivos a trasplante, con disminución de la masa muscular, para recibir durante todo el periodo de espera un suplemento enteral diario de 750 Kcal y 20 g de proteínas, además de la dieta convencional (n= 42) o sólo con dieta convencional (n= 40). Los pacientes suplementados mejoraron su masa y fuerza musculares. La suplementación nutricional no afectó el resultado del trasplante, si bien, se produjeron más fallecimientos en el grupo control (sobre todo pre-trasplante) con una significación estadística marginal (p= 0,075) (30). Ello indica que la muestra es probablemente insuficiente, y debería estimular la realización de estudios multicéntricos, en este campo, con tamaños muestrales adecuados.

A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation Le Cornu. Transplantation, 69(7):

A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation 50 60 90 100 200 300 400 500 Supervivencia acumulada Espera al THO (días) P = 0.075 Con suplementos Sin suplementos Recientemente (en el 2000), Le Cornu et al. (30) han publicado los resultados del primer estudio controlado en que se aleatorizaron 82 candidatos consecutivos a trasplante, con disminución de la masa muscular, para recibir durante todo el periodo de espera un suplemento enteral diario de 750 Kcal y 20 g de proteínas, además de la dieta convencional (n= 42) o sólo con dieta convencional (n= 40). Los pacientes suplementados mejoraron su masa y fuerza musculares. La suplementación nutricional no afectó el resultado del trasplante, si bien, se produjeron más fallecimientos en el grupo control (sobre todo pre-trasplante) con una significación estadística marginal (p= 0,075) (30). Ello indica que la muestra es probablemente insuficiente, y debería estimular la realización de estudios multicéntricos, en este campo, con tamaños muestrales adecuados. Le Cornu. Transplantation 2000, 69(7):

Nutrición Artificial Hospitalaria
No existen estudios comparados (NET/NPT) Si es posible elegir NET Menor coste Efecto trófico Menor morbilidad Mejor manejo ascitis* (Naveau S. Hepatology 1986; 6: 270-4) Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de malnutrición grave en la cirrosis, es lógico pensar que un buen número de estos pacientes sean candidatos a recibir nutrición artificial cuando, por descompensaciones u otros procesos agudos sobreañadidos, deben ser hospitalizados. No existen estudios controlados que hayan comparado la eficacia, tolerancia y seguridad de la nutrición enteral total (NET) versus la nutrición parenteral total (NPT) en la cirrosis. No obstante, como en otras situaciones clínicas, siempre que sea posible se recomienda el uso de NET, a menos que esté formalmente contraindicada. A los argumentos habitualmente utilizados para hacer esta recomendación (v. gr. menor coste, efecto trófico intestinal, menor morbilidad potencial de la NET) (31) cabe añadir, en el caso de los cirróticos, la posibilidad de hacer una más adecuada restricción de la ingesta hídrica con NET que con NPT.

A randomized clinical trial of supplementary parenteral nutrition in jaundiced alcoholic cirrhotic patients 12 9 6 3 1 7 14 21 28 Adm AAdm oral NP Tiempo (días) Bilirrubina total (mg/dl) P < 0.02 De hecho, en este antiguo estudio (1986) controlado comparando (NPT + dieta oral) versus (dieta oral sola) en cirróticos, la NPT se asoció a un peor manejo de la ascitis en aquellos pacientes que la presentaban (32). En este estudio se analizan 40 cirróticos al ingreso, sin situaciones graves (cáncer, IR, HDA, PBE,..) para ver al mes si disminuye la Bb más en el grupo con suplemento nutricional (200 grs nitrogenados/k/día) IV. Ambos grupos comen dieta de 40 Kcal/k/día. Y se objetiva que si, pasa de 4,5 a 2 gr/dl, con significación estadística. Con lo que supone que la nutrición artificial puede mejorar la f. Hepática. Y la significación existe desde el 7º día de suplementación. Existe tambien en este grupo (NP) mejoría de la prealbúmina y la RBP pero sin significación. Sin embargo no mejoró la albúmina sino empeoró, ni dismunuyó el riesgo de EPS o sepsis. Y se complicó más el manejo de la ascitis. Naveau S. Hepatology 1986; 6: 270-4

Estudios controlados de NE: Autor nT/nC Tipo de paciente Diseño Tipo de NE Mendenhall 1985 19/34 HA moderada/grave ± cirrosis NE+DO vs DO >AACR DC= 1 Cabré 1990 16/19 Cirrótico no sangrante, sin HA NET vs DO DC= 1,4 Kearns 1992 16/15 HA ± cirrosis =AACR DC= 1,5 De Lédinghen 1997 12/10 Cirrótico sangrante, sin HA NE vs no NE (DO en ambos a partir del 4º día) Hasta la fecha, sólo se han publicado cuatro estudios controlados que evalúan la eficacia de la nutrición enteral en la cirrosis (33-36). Además, sus características, descritas en la Tabla II, los hacen difícilmente comparables. En primer lugar, el tipo de pacientes incluido es distinto en cada estudio (en cuanto a la presencia o ausencia de hepatitis alcohólica asociada y a la presencia o ausencia de hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal). En segundo lugar, algunos estudios utilizan exclusivamente nutrición enteral, mientras que otros permiten la ingesta de alimentos convencionales en el grupo terapéutico. Finalmente, la composición de la dieta enteral es asimismo diferente. Estas diferencias son particularmente manifiestas en dos aspectos: el contenido en aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y la densidad calórica. A pesar de esta heterogeneidad, los tres primeros estudios (33-35) coinciden en concluir que el grupo que recibió nutrición enteral evolucionó mejor que el grupo control en lo que respecta al estado nutricional (probablemente porque se asoció a una mayor ingesta energético-proteica) y a la función hepática (que mejoró o, cuando menos, no se deterioró) (Tabla III). Además, en uno de los estudios (34) la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor (12%) en el grupo que recibió NET que en el que recibió dieta oral convencional (49%) (será 47%) (Tabla III). (diapo) Por el contrario, el estudio de más reciente publicación (36) no fue capaz de documentar ninguno de estos beneficios (Tabla III). Hay que señalar, sin embargo, que este estudio se realizó en pacientes cirróticos que habían superado recientemente un episodio de hemorragia por varices esófago-gástricas, muchos de los cuales no presentaban ningún otro signo de descompensación. Además, el diseño del estudio permitía la ingesta oral convencional a partir del cuarto día en ambos grupos, de tal manera que no se registraron diferencias en la ingesta energético-proteica diaria media entre ambos grupos. De hecho, la mayoría de los pacientes del grupo control fueron capaces de ingerir unos Kcal/día a partir del cuarto día. Probablemente, cabe concluir de este estudio que, en el tipo de pacientes estudiados, la nutrición artificial era innecesaria.

Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics: a randomized controlled trial. NS P = 0.02 Incidencia (%) Estudio 37: 35 cirróticos malnutridos: - 16 con NET (40 mmol NA, AACR, TCM, TCL, y maltodextrina) (2115 kcal/d). - 19 con DO isocalórica, normoprotéica y baja en sal. En NET subió la albúmina y el Child más que en los controles. La mortalidad fue menor en NET (12% vs 47%). No hubo diferencias en control de ascitis, HDA o infecciones. Cabré E. Gastroenterology 1990; 98:

No hay estudios controlados de NET para identificar subgrupos de beneficiados. Es razonable la NET en: Cirrosis + MEP grave Indicaciones habituales en otros enfermos Cirrosis + HAAG (Cabré E. Hepatology 2000; 32: 36-42) THO (Driscoll DF. Nutrition 1995; 11: ) (Reilly J. JPEN 1990; 14: ) (Hasse JM. JPEN 1995; 19: ) (Wicks C. Lancet 1994; 344: ) (Mehta PL. Clin Transplant 1995; 9: 364-9) En este sentido, hay que señalar que no existen estudios controlados suficientemente amplios para permitir identificar aquellos subgrupos de cirróticos que pueden beneficiarse más de la administración de NET. Estudios de este tipo tienen un interés obvio, con vistas a optimizar los recursos sanitarios. Con todo, es razonable indicar NET en los pacientes con cirrosis avanzada y MEP grave, habida cuenta que su ingesta convencional es muy pobre y que la NET, cuando se administra por sonda, garantiza una adecuada provisión de nutrientes. En segundo lugar, cualquier situación, que sea indicación de NET en otros pacientes, también lo será (y quizá con mayor razón) en el enfermo cirrótico. Las infecciones graves (sepsis, neumonías, peritonitis bacterianas espontáneas), frecuentes en estos enfermos, son situaciones paradigmáticas en este sentido. Otra potencial indicación de NET en la cirrosis es la coexistencia de un episodio de hepatitis alcohólica grave asociada. (diapo siguiente) Por último, el trasplante hepático es otra indicación de soporte nutricional artificial en la cirrosis, especialmente en el periodo postoperatorio (38). Existen estudios controlados que indican que tanto la NET como la NPT son superiores a la fluidoterapia convencional en esta situación (39,40). Otro estudio controlado, con un escaso número de pacientes, no pudo documentar diferencias en la eficacia de ambas modalidades de nutrición artificial en estos enfermos (41), aunque series no controladas, pero más numerosas, apuntan ciertos beneficios adicionales de la NET (42). La nutrición preoperatoria en el trasplante constituye a priori otra indicación de NET. Sin embargo, no existe ningún estudio, al respecto, posiblemente porque es difícil poner en marcha un programa eficaz de NET preoperatoria en una intervención cuya fecha es imposible prever con exactitud. Por tanto, salvo en situaciones especiales que requieran hospitalización, el enfoque nutricional antes del trasplante debería ser, como se ha mencionado anteriormente, la administración de suplementos en régimen ambulatorio.

Short- and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition. A multicenter randomized trial. NS P = 0.04 P = 0.54 Mortalidad (%) De hecho, un estudio controlado multicéntrico, realizado en nuestro medio, señala que, en los pacientes con hepatitis alcohólica grave, la administración de NET se asocia a una mortalidad y a una tasa de infecciones a corto plazo comparables a las del tratamiento con corticosteroides (hoy por hoy considerados el "estándar de oro" del tratamiento de estos enfermos) (37). Además, en este mismo estudio, la mortalidad a medio plazo fue superior en los pacientes que habían sido tratados con corticosteroides, en comparación con los que lo habían sido con NET (37). Se comparó 35 paciente con NET frente a 36 con PRD. La mortalidad basada en un análisis de la intención de tratar fue: Murió 31% con NET, en unos 7 días de media y el 25% con PRD, en unos 23 días. Casi siempre o por IHAG o por infección. No hubo diferencias significativas. En el año de seguimiento murieron el 8% de los de NET, entre 4 – 6 meses y el 37% de los de la PRD, basicamente en el primer mes y medio. Las causas …. La hepatitis alcohólica aguda suele aparecer en personas que han abusado del alcohol durante mucho tiempo y que habitualmente tienen un grado de desnutrición apreciable. Esto acarrea un riesgo evidente de deterioro al ser ingresados, que se atribuye a la falta de aporte calórico que les proporcionaba el alcohol. Los requerimientos nutricionales de estos pacientes no están bien determinados. El aporte de 30 g diarios de proteínas no evita un balance nitrogenado negativo, que sí se hace positivo si los aportes diarios alcanzan los g. Es también probable que los requerimientos energéticos diarios estén aumentados en los alcohólicos crónicos, por lo que es recomendable administrar un soporte nutricional a estos pacientes. Igualmente hay poca información acerca de los suplementos nutricionales, por vía oral o enteral, adecuados para estos pacientes. En un estudio se concluyó que los pacientes que recibieron un suplemento entérico, enriquecido en aminoácidos de cadena ramificada, que aportaba kcal/día adicionales a la dieta hospitalaria de kcal/día, durante un mes, mostraron mejorías significativas en 6 de las 9 variables utilizadas para evaluar el estado nutricional, mientras que estas variables no mejoraron o incluso empeoraron en los pacientes que no recibieron suplementos. De los diferentes trabajos publicados se pueden hacer diversas afirmaciones generales: la ingesta voluntaria de comida es francamente pobre, con el resultado de que estos pacientes no son capaces de conseguir un aporte nutricional óptimo. La provisión de una dieta adecuada en energía y proteínas proporciona una mejoría del estado nutricional y de la función hepática, especialmente en los pacientes gravemente enfermos, pero tiene poco efecto sobre la supervivencia a corto plazo. No se apreciaron efectos adversos asociados con las dietas de elevados aportes energéticos y suplementos vitamínicos. Además, estos regímenes se toleraron bien incluso por los pacientes gravemente enfermos, no viéndose afectadas la retención hídrica, la uremia y la encefalopatía hepática. De este modo, es esencial asegurar que todos los pacientes con hepatitis alcohólica estén adecuadamente nutridos. Deberían recibir un mínimo de 1,2 a 1,5 g de proteínas/kg de peso y día, que tendrían que administrarse, cuando fuera posible, por vía oral o enteral; si existen dificultades, los requerimientos dietéticos apropiados pueden administrarse por vía parenteral. Cabré E. Hepatology 2000; 32: 36-42

Por último, hay que hacer una consideración importante relacionada con el papel que ciertos suplementos nutricionales, fosfatidilcolina y S-adenosil metionina, tienen en la evolución de la hepatitis a cirrosis en estos pacientes. Su papel se ha relacionado, entre otras cosas, con su capacidad de mejorar los niveles de agentes antioxidantes, glutatión (GSH), favoreciendo así la eliminación de radicales libres de oxígeno (RLO). Los radicales libres de oxígeno se producen en gran cantidad en las reacciones de catabolismo del etanol y ejercen su acción patogénica en la enfermedad hepática alcohólica generando peroxidación lipídica. La influencia de este proceso en la evolución a fibrosis y cirrosis está cada vez más fundada. En la Figura 18 se resumen las principales vías del metabolismo de la metionina, el papel de la fosfatidilcolina y la S-adenosil metionina (SAMe) y su intervención en la eliminación de radicales libres de oxígeno. Además, en la mayoría de las reacciones implicadas se resalta el papel de diversas vitaminas del grupo B que pueden estar disminuidas en la hepatopatía de etiología alcohólica. Debido a la posible importancia terapéutica de estos suplementos nutricionales se realiza a continuación una revisión de los principales datos bibliográficos en que se sustenta. En el tratamiento de las hepatopatías relacionadas con el etanol se ha estudiado el papel del suplemento con metionina, habiéndose encontrado que su exceso tiene efectos adversos. Además, en algunos pacientes con enfermedad hepática alcohólica sus niveles son normales y en otros están elevados, probablemente por la menor depuración plasmática observada en estas condiciones. Dado que al menos la mitad del metabolismo de la metionina sucede en el hígado, no son llamativas estas observaciones cuando el hígado está lesionado. Por otra parte, dado que los efectos favorables de la metionina exigen su transformación previa en SAMe y que éste está condicionado por la actividad de la metionina adenosil transferasa (MAT), el descubrimiento de su menor actividad en los pacientes cirróticos aclara mucho los hallazgos relatados. En estas circunstancias, con una menor producción de SAMe y una mayor utilización para generar GSH, no es de extrañar que sus niveles en el hígado de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica estén disminuidos. La depleción de SAMe, y consecuentemente de GSH, podría estar en la base de muchas de las alteraciones observadas, dado su papel en las reacciones de metilación tan importantes para la protección de membranas, proteínas y DNA. Las consecuencias de la menor actividad de la MAT se podrían evitar suplementando el producto de la reacción que cataliza, es decir, administrando SAMe. Así, ensayos clínicos han demostrado los efectos beneficiosos de su administración en procesos colestáticos. La administración de mg de SAMe/día durante seis meses también es eficaz para aumentar los niveles de GSH hepáticos en enfermedades hepáticas independientemente de que sean de origen alcohólico. En un ensayo clínico, con pacientes con cirrosis alcohólica, bien diseñado, se ha encontrado que la administración de SAMe mejoraba la supervivencia o retrasaba el trasplante. La administración de fosfatidil colina podría tener teóricamente dos efectos beneficiosos. Por un lado, el aporte de colina favorecería las reacciones de metilación que a la larga regenerarían SAMe y GSH con los efectos ya descritos y, por otro lado, permitirían la sustitución de fosfolípidos de membrana oxidados (ver Capítulo 1.15). Estos efectos justifican la creciente utilización como suplemento dietético de este fosfolípido y otros (dilinoleoilfosfatidilcolina) en el tratamiento de la fibrosis inducida por alcohol y en la cirrosis. Se podría argumentar que la administración de ácidos grasos poliinsaturados favorecería la oxidación lipídica, pero de hecho se han encontrado efectos opuestos. Así, se ha descrito en monos papiones una mayor resistencia a la oxidación y un aumento de los niveles de GSH hepáticos, y en pacientes con hepatitis C una mejoría de las transaminasas. Sin embargo, todavía no hay resultados definitivos comparables en el hombre, por lo que la indicación de abstenerse de ingerir alcohol y perseverar en ello sigue siendo la mejor manera de prevenir la evolución de la enfermedad.

Las Dietas Formula Aceptado Dudoso Controversia general Ascitis
Encefalopatía hepática Teniendo en cuenta que el hígado es un órgano de especial importancia en el metabolismo intermediario y en la utilización de los nutrientes, y dadas las peculiaridades de algunos de los déficit nutricionales en la cirrosis (v. gr. déficit de AACR, déficit de ácidos grasos poliinsaturados, etc.), sería lógico pensar que las fórmulas adaptadas a esta situación fueran especialmente eficaces en estos enfermos. Aceptado Dudoso

Las Dietas Formula DESCOMPENSACION HIDROPICA
NET es factible (Cabré E. Gastroenterology 1990; 98: ) Hiposódicas (40 mmol Na día) Restricción de agua densidad calórica: 1,3 - 1,4 kcal/mL con bomba (peristáltica) Sin embargo, la realidad es que pocos conceptos son incontrovertibles en este campo. Uno de ellos es que las dietas destinadas a los pacientes cirróticos con ascitis y/o edemas deben ser hiposódicas (no más de 40 mmol de Na/día) y con restricción de agua. Es posible administrar una NET con restricción hídrica suficiente utilizando dietas enterales concentradas (con una densidad calórica entre 1,3 y 1,4 Kcal/mL). Cuando estas dietas se administran mediante goteo continuo intragástrico, con la ayuda de una bomba peristáltica, son bien toleradas y en raras ocasiones producen diarrea (34).

(recuperación y supervivencia)
Las Dietas Formula ENCEFALOPATIA HEPATICA Suplementos con AACR NP …… EPS episódica NE …… EPS crónica AACR iv = disacáridos no absorbibles VO (recuperación y supervivencia) (Naylor CD. Gastroenterology 1989; 97: ) En cambio, un tema especialmente controvertido en los últimos 20 años ha sido la necesidad o no de administrar aminoácidos de cadena ramificada (AACR) a estos pacientes, sobre todo a partir de las evidencias experimentales que implicaban su déficit en la patogenia de la encefalopatía hepática. Durante estos años se ha evaluado el uso de AACR en dos situaciones: como tratamiento de los episodios de encefalopatía aguda en forma de infusiones iv, y como suplementos orales en el manejo de los pacientes con encefalopatía crónica. Un metaanálisis del 89 de los cinco estudios controlados publicados, acerca de la efectividad de las infusiones iv de AACR en la encefalopatía aguda, puso de manifiesto que no había diferencias entre los AACR y el tratamiento convencional (v. gr. lactulosa) en cuanto a la recuperación del episodio de encefalopatía y a la supervivencia de los pacientes a corto plazo (43). En consecuencia, no se recomienda el uso rutinario de AACR en la encefalopatía aguda, habida cuenta de que el tratamiento convencional con lactulosa o lactitol es mucho más barato. Fabri et al. (44) en el 96 revisaron los nueve estudios controlados que han utilizado suplementos de AACR por vía oral en el manejo de los pacientes cirróticos con encefalopatía crónica. La heterogeneidad de los estudios, sobre todo desde el punto de vista del diseño, impidió realizar un metanálisis. Sólo dos de los estudios (aquéllos que incluían mayor número de pacientes) llegaron a la conclusión de que los AACR eran beneficiosos en estos enfermos (45,46). DO con AACR  DO sin AACR Fabbri A. JPEN 1996; 20: Horst D. Hepatology 1984; 4: Marchesini G. J Hepatol 1990; 11:

Las Dietas Formula Comparison of dietary protein with an oral, branched chain-enriched amino acid supplement in chronic portal-systemic encephalopathy: A randomized controlled trial. Encefalopatía (nº pacientes) Por su parte (en el 84) Horst et al. (45) realizaron un estudio de tolerancia en cirróticos con historia de intolerancia a la proteína convencional. Durante 4 semanas, los pacientes recibieron dosis crecientes (20, 40, 60, 80 g/día) de AACR o proteína convencional. Siete de los 20 enfermos del grupo control desarrollaron encefalopatía, mientras que ello sólo ocurrió en uno de los 17 pacientes tratados con AACR (p< 0,05). Tiempo de toma (semanas) Horst D. Hepatology 1984; 4:

Las Dietas Formula Long-term oral branched-chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. Index EH En uno de ellos, del 90, Marchesini et al. (46) observaron una disminución significativa del índice de encefalopatía de Conn, a los 3 meses, en los 30 pacientes con encefalopatía crónica que recibieron AACR, circunstancia que no se produjo en el grupo de 34 enfermos que recibieron cantidades equivalentes de caseína. A los 64 paciente con EPS crónica se les estudia 5 parámetros para obtener un índice: grado de vigilia (FFSS), grado de asterixis, el EEG, un test de conexión y valores de amonio venoso. Después de 15 días de iniciar una dieta de 45 – 65 grs/día (0.7 – 1.0 gr/kg) de proteinas a un grupo (30 pacientes) se le da un suplemento de AACR (0.24 g/kg) o caseina (34 pacientes) (no placebo como pone). A los 3 meses el índex de EPS pasa de 40 a 21% en AACR y de 37 a 36% en caseína. A los que no mejoraron (caseína) se les dio AACR y rápidamente mejoran al índex de los que venían con AACR. Se asoció también mejora del balance nitrogenado, de parámetros nutricionales y de función hepática. P<0.05 Tiempo de tratamiento Marchesini G. J Hepatol 1990; 11:

Las Dietas Formula P<0.05 Long-term oral branched-chain amino acid
treatment in chronic hepatic encephalopathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. P< 0.001 Index EH Tiempo de tratamiento Marchesini G. J Hepatol 1990; 11:

Las Dietas Formula ENCEFALOPATIA HEPATICA Suplementos con AACR
NP …… EH episódica NE …… EH crónica Probablemente útiles en pacientes seleccionados Intolerantes a proteínas (dieta OLV - AACR) Pacientes hipercatabólicos ? (Marchesini G. Hepatology 1982; 2: ) Así pues, y aunque los resultados no sean uniformemente positivos, cabe señalar que los suplementos de AACR probablemente son útiles en el manejo de pacientes seleccionados con encefalopatía crónica, especialmente aquéllos con intolerancia marcada a las proteínas convencionales, como coadyuvante a la dieta lacto-ovo-vegetal. Por ende, la incorporación de los AACR a las dietas-fórmula destinadas a los cirróticos sólo sería imprescindible en aquéllos pacientes intolerantes a la proteína convencional. No obstante, el eventual efecto anticatabólico de los AACR podría ser una razón adicional para incorporarlos a dichas dietas. Sin embargo, este es un aspecto que no ha sido suficientemente evaluado en la cirrosis (47).

Las Dietas Formula OTROS Suplementos de AG polinsaturados
Micronutrientes Nucleótidos Factores de crecimiento Otros muchos aspectos de las dietas destinadas a los cirróticos merecen ser investigados en el futuro: incorporación de ácidos grasos poliinsaturados, definición de las necesidades de micronutrientes (probablemente incrementadas en estos pacientes), adición de nucleótidos, factores de crecimiento, etc. En realidad, el desarrollo de estrategias nutricionales adaptadas a las necesidades de estos pacientes no ha hecho más que empezar. En la enfermedad hepática crónica, junto con el aumento de las concentraciones plasmáticas totales de ácidos grasos, hay un descenso concomitante de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), probablemente por la alteración del metabolismo hepático de los ácidos grasos esenciales. La reducción en AGPI es proporcional a la gravedad de la afección hepática, al grado de desnutrición y es más evidente si se mantiene el abuso del alcohol. Este déficit puede alterar la síntesis de prostaglandinas y de compuestos afines. Los pacientes cirróticos con deficiencia de ácido araquidónico tienen un índice de mortalidad significativamente mayor que los que no la padecen. Podría estar justificado un suplemento dietético de AGPI en los cirróticos descompensados desnutridos

Valoración del estado nutricional
Valoración Nutricional Objetiva.

Factores que alteran la interpretación de los índices de VNO

Valoración Nutricional Subjetiva

De cara al Trasplante.

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