Enfermedad meningocócica, qué pasa hoy en Chile? Equipo Infectología HSJD Ana María Alvarez Yenis Labraña Daniela Pavez.

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1 Enfermedad meningocócica, qué pasa hoy en Chile? Equipo Infectología HSJD Ana María Alvarez Yenis Labraña Daniela Pavez

2 Generalidades enfermedad meningocócica. Casos clínicos. Situación actual en Chile. Prevención. Declaración Sociedad Chilena Infectología. Contenido

3 Enfermedad meningocócica Enfermedad producida por bacteria Neisseria meningitidis, diplococo gram negativo. Enfermedad meningocóca

4 13 serogrupos, definidos por la conformación de la cápsula. 5 serogrupos son responsables de la mayoría de las infecciones sistémicas. A, B, C, Y, W-135 Neisseria meningitidis

5 Distribución de serogrupos meningocócicos Canadá 9 2006 n=210 B = 54% C = 21% W-135 = 3% Y = 13% Otros SG, NG = 10% China 12 1996-2007 n=419 A = 62% C = 15% Otros SG, NG = 15% B = 8% Argentina 14 2007 B = 69% C = 11% Y = 7% W-135 = 5% Brasil 14 2006 B = 38% C = 55% Y = 2% W-135 = 9% Otros SG = 1% A = 90% Cinturón africano de la meningitis 11 2009 n=1783 Japón 15 1999–2004 n=82 Otros SG, NG = 51% Y = 18% B = 27% A = 4% B = 85% C = 6% Otros SG, NG = 9% Australia 10 2007 n=242 B = 18% Otros SG, NG = 26% C = 10% Y = 4% W-135 = 43% Otros SG, NG = 1% B = 72% C = 21% Y = 4% W-135 = 3% Europa 8 2006 n=4402 Sudáfrica 16 2008 n=456 Estados Unidos 13 2009 n=123 B = 32% C = 28% Y = 37% Otros SG, NG = 4% 8 http://www.hpa-bioinformatics.org.uk/euibis/php/meningo_stack_chart.php?item=serogroup&year=2006; 9 http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09pdf/acs-dcc-3.pdf; 10 Tapsall J, et al. Commun Dis Intell. 2008;32(3):299; 11 http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/BulletinMeningite2009_S27_31.pdf; 12 Lin M, et al. Zhongguo Ji Hua Mian Yi. 2009;15(1):58; 13 http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/mening09.pdf; 14 Sáfadi MA, Cintra OA. Neurol Res. 2010;32(3):263. 15 http://idsc.nih.go.jp/iasr/26/300/tpc300.html; 16 http://www.nicd.ac.za/pubs/survbull/2009/commdisbullmarch09_vol0701.pdf; 17 Sinclair D, et al. Trop Med Int Health. 2010;15(12):1421. W-135 = 13% India 17 2005-2007 n=190 A = 54% Otros SG, NG = 46%

6 3. Patogenia Primer paso: Adhesión a través de pili a células del epitelio columnar no ciliado de nasofaringe. N Engl J Med 2011; 364:1573-1575 Patogenia

7 Invasión Bacteria puede cruzar mucosas, entrar al torrente sanguíneo y producir infección sistémica. Al acceder al torrente sanguíneo se multiplica rápidamente. Capaz de pasar barrera hematoencefálica. N Engl J Med 2011; 364:1573-1575 Patogenia

8 Transmisión Colonización asintomática de vías respiratorias altas. Transmisión: Gotitas de secreciones. Hombre único reservorio Incubación: 1 a 10 días, generalmente menos de 4 días.

9 Clínica Infección invasora: Meningitis y/o meningococcemia: Fiebre, escalofríos, malestar general, exantema macular, maculopapular o petequial. Sd. Waterhouse Friderichsen  Púrpura, CID, shock.

10 Manifestaciones menos frecuente: -Neumonia -Bacteremia oculta -Conjuntivitis -Artritis Clínica

11 – Menores de 5 años y adolescentes – Déficit de complemento – Asplenia – VIH – Personas que viajen o residan en países con hiperendemia o epidemias – Personas en situación definida como brote – Personal de laboratorio expuesto Grupos de riesgo:

12 Tratamiento Antibioterapia de elección – Ceftriaxona – Ciprofloxacino Según la gravedad de la enfermedad: Terapia de soporte No olvidar: – Aislamiento de gotitas – Notificación inmediata telefónica – Profilaxis de los contactos Tratamiento

13 tRATAMIENT 100% sensible a ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacino y cloramfenicol. Tratamiento

14 Caso clínico 1 Paciente varón de 8 meses de edad. Antecedentes: BRN en Julio con necesidad de VMNI. Vacunas al día. No asiste a sala cuna Consulta por 24 horas de fiebre hasta 39.5°C asociado a vómitos en varias oportunidades. Dirigidamente: Rinorrea Caso clínico 1

15 Al examen: Hidratado, bien perfundido, febril, no destaca nada al examen segmentario. Caso clínico N° 1 FC193169 PA85/58 PAM66 T°39.237.4 Conducta ???

16 Hgma:Leucocitos: 11.490 Hb: 11.3 Plaquetas: 385.000 PCR < 0.5 OC normal, Rx Tx normal, test pack VRS e Influenza negativo Se toman 2 Hemocultivos Izofran, Omeprazol, Prueba tolerancia oral. Caso clínico 1

17 Se avisa a Urgencia desde Laboratorio: 2 HC + con diplococos gram negativos. Se llama a paciente a la casa. Ha persistido febril y con 4 episodios de vómitos. Examen en buenas condiciones. PCR: 15.9 mg/dl, L: 19.460 PL: L: 5, E:350, Prot:19, G:49 Látex negativo Caso clínico 1

18 Evoluciona en buenas condiciones. Se trata con ceftriaxona hasta resultado cultivos. 2 Hemocultivos: Neisseria meningitidis beta- lactamasa negativa. Completa tratamiento con Penicilina con buena evolución. Caso clínico 1 Dg: Bacteremia por Neisseria meningitidis

19 Paciente de 2 años, sin antecedentes de importancia. Historia de febrículas los últimos días. Consulta por aumento de volumen rodilla derecha, leve impotencia funcional. Al examen: Signos vitales normales, aumento de volumen rodilla. Caso clínico 2 Equipo Infectología HSR

20 Exámenes: Hemograma normal, PCR: 40 Evaluación traumatología: Pabellón, se toman cultivos. Cloxacilina + AMK Evaluación Infectología: Se cambia AMK por Ceftriaxona. Cultivo líquido articular en frasco de Hemocultivo + a diplococos gram negativos  Neisseria meningitidis. Caso clínico 2

21 Se trata 7 días con ceftriaxona ev, completa 4 semanas con amoxicilina. Buena evolución Dg: Artritis séptica por Neisseria meningitidis Caso clínico 2 Equipo Infectología HSR

22 Casos clínicos FechaEdadCuadro clínicoserogrupoEvoluciónProcedencia 16/08/121 año 11 meses MeningococcemiaW135FallecePeñalolen 29/08/122 años 3 meses Meningitis meningococica W135Recuperación completa Peñalolen 31/08/127 años 7 meses Bacteremia por meningococco W135Recuperación completa Peñalolen 15/09/125 años 10 meses Bacteremia por meningococco W135AsintomáticaPeñalolen 30/09/123 mesesMeningitis meningococica W135HospitalizadoLas Condes Casos clínicos Equipo Infectología HLCM

23 Que pasa hoy en Chile?

24 Enfermedad meningocócica en Chile

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30 Distribución de serogrupos 2000-2012

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37 Región de Valparaíso Aumento 275 %

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39 Aumento de los casos en un 6.3% en forma global, siendo un 44% en RM y 275% en Región de Valparaíso. Principal grupo afectado son menores de 4 años y grupo de 20 a 24 años. En menores de 1 año alcanza una tasa de 7 a 8 por 100.000 habitantes. Letalidad 20.5% Predominio serogrupo W-135 Por lo tanto…

40 Prevención contra Meningococo

41 Prevención: Activa Contacto: – Personas que hayan estado más de 5 horas en contacto estrecho con caso índice desde 4 días previos a su diagnóstico – En el colegio: compañeros de banco, juegos y/o comedor – Compañeros de viaje con más de 5 horas de contacto

42 Prevención: Activa En contactos: – Tasas de ataque aumentan 500-800 veces – Los casos secundarios aparecen dentro de la siguiente semana del caso índice – Debe iniciarse lo antes posible, una vez diagnosticado el caso índice

43 Prevención: Activa Quimioprofilaxis: – Rifampicina – Ceftriaxona – Ciprofloxacino

44 MedicamentoDosisDuraciónEficacia Rifampicina < 1 mes >1 mes Adulto 5 mg/K/dosis cada 12 horas 10 mg/K/dosis cada 12 horas 600 mg cada 12 horas 2 días90-95% Ceftriaxona < 15 años > 15 años 125 mg im 250 mg im 1 dosis90-95% Ciprofloxacino500 mg vo1 dosis90-95% Prevención: Activa

45 Fundamentos para la inmunización  La enfermedad meningocóccica invasora es: –Potencialmente mortal –De progresión rápida, con poco tiempo para el diagnóstico y el tratamiento  Gran parte de la enfermedad se puede prevenir a través de la vacunación  La epidemiología varía tanto en el tiempo como en el espacio

46 Respuesta T independiente Respuesta T dependiente Vacunas conjugadas

47 Beneficios otorgados por las Vacunas Conjugadas PropiedadPolisacáridasConjugadas Eficaz en lactantesNoSí Memoria inmuneNoSí Duración prolongada de la protección NoSí Efecto de refuerzoNoSí Hiposensibilidad con dosis repetidas SíNo Reducción del estado de portador NoSí Contribuye al efecto de rebañoNoSí Granoff DM, et al. In: Vaccines. 5th ed. 2008.

48 Efecto de rebaño : Tasas de ataque/100.000 hab. de serogrupo C en niños no vacunados antes y después de programa de vacunación en UK Ramsay ME, et al. BMJ. 2003;326:365. Julio 1998–Junio Julio 2001–Junio 1999 2002 % Reducción Cohorteen no vacunados Lactantes7.491.5679 Pre-escolares6.822.0570 Preschool3.941.2070 Grades 1 – 6 1.941.0048 Grades 7 – 105.541.1180 Adolescentes 5.281.7966

49 Efecto en la portación de meningococo faringeo postvacuna, UK Disminución del 66% en el estado de portador (P=0,001) 44 Maiden MCJ, et al. Lancet. 2002;359:1829. Serogrupo % 15–17 años de edad positivos para N. meningitidis 1999 (N=14.064) 2000 (N=16.583) Relación (2000:1999) B4,114,141,01 C0,450,150,34 Y0,971,051,09 W-1351,121,42 1,27 Otros/No agrupables 10,0511,221,12

50 Prevención: Pasiva Vacunas polisacáridas – Vacuna contra serogrupo A y C – Vacuna contra serogrupo A,C,W135,Y (Menomune ® )

51 Prevención: Pasiva Vacunas conjugadas – C-conjugada NeisVac ® (Baxter) – A-C-W135-Y conjugada Menactra ® (Sanofi) Conjugada con toxoide diftérico Menveo ® (Novartis) Conjugada con proteína CRM

52 Prevención: Pasiva Vacuna conjugada cuadrivalente : Menactra ® Aprobada por FDA desde 2005 en adolescentes Aprobada por FDA desde 2011 desde lactantes : – Niños de 9-23 meses 2 dosis separadas por 3 meses – Grupo de 2-55 años 1 dosis Seguridad y efectividad no evaluada en el embarazo Sin inmunidad cruzada para serogrupo B

53 Menactra produce títulos seroprotectores (≥1:8) en la mayoría de los lactantes Pina M, et al. EMGM. May 18-20, 2011, Ljubljana, Slovenia. 53 Nivel basal2º Dosis después de la vacunación Serogrupo ASerogrupo C Serogrupo YSerogrupo W-135 9 y 15 meses 9 y 12 meses 12 y 15 meses 9 y 12 meses 9 y 15 meses 12 y 15 meses Proporción con títulosSBA-HC ≥1:8 (IC del 95%)

54 Prevención: Pasiva Eficacia de vacunas cuadrivalentes conjugadas (Menactra ® y Menveo ® ) – < 1 año: 95% – 1 año: 91% – 2-5 años: 58% – Requieren dosis de refuerzo, cuando permanece el riesgo, cada 5 años.

55 Seguridad, advertencias RAM, no difieren ni son mayores a otras vacunas Mas comunes: dolor local, enrojecimiento, aumento volumen y cefalea. Contraindicada en alérgicos al látex (tapón del vial) Si existe antecedente SG Barré, no debieran ser vacunados (No relación causal MMWR;2006;55:1120-4)

56 Prevención: Pasiva Distribución de serogrupos 2000-2012 2011: 52% casos inmunoprevenibles con vacuna cuadrivalente

57 Recomendaciones para la vacuna conjugada antimeningocóccica tetravalente ACIP (Agosto de 2011) Vacunación de rutina de adolescentes de 11–12 años de edad, con dosis de refuerzo a los 16 años de edad Personas de 2 a 55 años con alto riesgo: –Inmunocomprometidos (2 dosis, 2 meses de separación) Personas con deficiencias del proteínas, complemento Personas con asplenia anatómica o funcional Adolescentes con VIH –Quienes viajan a países con la enfermedad epidémica o hiperendémica –Estudiantes de primer año de universidad que viven en dormitorios comunes –Reclutas militares –Microbiólogos que se exponen en forma rutinaria a N. meningitidis MMWR 2011;60(3):72.

58 Vacuna para serogrupo B ? Dificultades : – El gran problema ha sido la similitud de los polisacáridos de la cápsula de meningococo B con tejidos humanos, específicamente, células neurales – El riesgo es una reacción cruzada con antígenos del hospedero y desencadenar una respuesta autoinmune – Las vacunas disponibles no son inmunogénicas en menores de 4 años

59 Vacuna para serogrupo B ? Novedades: En desarrollo vacunas con proteínas de la membrana externa y antígenos subcapsulares – Vacuna de 4 componentes (3 proteínas y vesículas de membrana externa ) 4CMen B – Vacuna pentavalente: A, B, C, W135 e Y – Técnica de vaccinología reversa – Vacuna contra meningococo B Estudio de inmunogenicidad y seguridad en Chile Adolescentes entre 11-17 años: – 2-3 dosis » 100% con títulos bactericidas » A los 6 meses, 91-100% con títulos bactericidas – 1 dosis » 92-97% con títulos bactericidas » A los 6 meses, 73-76% con títulos bactericidas Santolaya, Lancet 2012; 379: 617–24

60 VacunaSerotipoPolisacarida/conjugadaEdades de licencia Esquema VA-MENGOC-BCB y CProt. membrana B y polisacarido C >5 años- Meningococica ACA y Cpolisacárido> 2 años1 dosis Neisvac CCconjugada> 2 mesesa)< 1 año: 2 dosis + booster b) > 1 año: 1 dosis Menactra A,C,Y,W-135Conjugada Toxoide diftérico 2-55 años USA: 9 m – 55 años a) 2 dosis + booster si esquema primario < 2 años b)>2 años 1 dosis MenveoA,C,Y,W-135Conjugada prot. CRM1972-55 años Vacunas meningocócicas registradas en Chile

61 Conclusiones La enfermedad meningocócica es un problema global Afecta a personas de todas las edades A mayor portación,mayor posibilidad de enfermar La mayor tasa de portación la presentan los adolescentes Los serogrupos de mayor circulación son B y C Aumento sostenido de serogrupos Y y W135 Las vacunas conjugadas es la forma más efectiva de prevenir la enfermedad La única vacuna conjugada, cuadrivalente, autorizada a partir de la edad de lactantes es MENACTRA Conclusiones

62 Son vacunas seguras y efectivas Dadas las condiciones epidemiológicas de Chile, probablemente no justifique en mucho tiempo la inclusión de las vacunas cuadrivalentes conjugadas en el PNI Indicar vacuna a los grupos de riesgo Completar la vacunación de inmigrantes Informar a los padres la existencia de estas vacunas, y en conjunto ayudarles a tomar una decisión Conclusiones

63 En suma Cada país debe definir sus estrategias de acuerdo a su epidemiología. El grupo etario más afectado queda fuera de la indicación de vacunas. Independiente de lo anterior, se puede indicar la vacuna de acuerdo a una decisión personalizada e informada entre el médico y su paciente. Debe mantenerse especial atención a la evolución epidemiológica del problema para redefinir estrategias en conjunto con las autoridades de salud En suma…

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65 Declaración de la Sociedad Chilena de Infectología relativa a la situación nacional de la enfermedad meningocóccica (E.M.) Habiendo hecho un análisis de los antecedentes epidemiológicos entregados por el Ministerio de Salud con fecha de hoy, al respecto, la Sociedad Chilena de Infectología estima su deber manifestar las siguientes consideraciones: Es evidente que el comportamiento de la E.M. causada por Neisseria meningitidis serogrupo W135 ha superado con creces las cifras observadas en el año anterior Por ahora, el fenómeno epidemiológico se manifiesta con mayor intensidad en la comuna de Peñalolén de la Región Metropolitana afectando de preferencia a la población pediátrica

66 Si bien la situación actual no satisface los criterios establecidos por el CDC para definir un brote de E.M. (en número de casos y tasas de ataque), y en términos absolutos los casos no son numerosos, la velocidad de instalación de este fenómeno y su inusitada gravedad clínica reflejada en una duplicación de la letalidad respecto a las históricas nacionales, son altamente preocupantes. Asumimos que el comportamiento futuro de la E.M. en la Región Metropolitana y en otras del país, es impredecible, dificultando la toma de decisiones y la definición del mejor momento para efectuar intervenciones de barrera. Esta dificultad aumentará en la medida que continúe creciendo el número de casos observados y se disemine su localización a otras comunas de la R.M. o localidades vecinas

67 Existen, licenciadas en Chile, vacunas de excelente factura, que pueden ser utilizadas para contener su avance en la comunidad. A la fecha, en una circunstancia de alta inequidad, el sector privado de la comunidad ha procedido a proteger a sus menores haciendo uso de estas vacunas, aun cuando las cifras de casos notificados son significativamente menores en este sector que en el público Con todos estos elementos de juicio, nuestra propuesta a las autoridades de salud es: Proceder a implementar en breve un plan de control de brotes de E.M. mediante protección con vacuna conjugada tetravalente A - C - W135 e Y a la población infantil Vacunar en forma prioritaria a la cohorte de niños entre 9 meses y 5 años de edad, edad mínima definida según lo permiten los registros de las mencionadas vacunas Comenzar dicha actividad por las comunas más afectadas, a la fecha, de la Región Metropolitana Mantener muy vigilante los establecimientos de salud públicos y privados de manera de poder seguir de cerca los cambios geográficos en la aparición de futuros casos focalizando las acciones de barrera según sea necesario 5 octubre 2012

68 GRACIAS…