Aurora Aragón MD, PhD CISTA/SALTRA –UNAN-León, Nicaragua

Presentación del tema: "Aurora Aragón MD, PhD CISTA/SALTRA –UNAN-León, Nicaragua"— Transcripción de la presentación:

1 Aurora Aragón MD, PhD CISTA/SALTRA –UNAN-León, Nicaragua
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA -LEON FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE INVESTIGACION EN SALUD TRABAJO Y AMBIENTE PROGRAMA SALUD TRABAJO Y AMBIENTE EN AMERICA CENTRAL Estudios realizados en Nicaragua relacionados con la Enfermedad Renal Crónica Aurora Aragón MD, PhD CISTA/SALTRA –UNAN-León, Nicaragua

2 Factores de Riesgo conocidos para ERC
Diabetes (Tipo 1 y 2) Hipertensión (Nefropatía) Edad Avanzada (1% por año a partir de los 40) Proteinuria Historia familiar de Enfermedad Renal Nefrotóxicos ambientales Antibióticos nefrotóxicos, AINES Raza (negros, indígenas norteamericanos) References: 1. US Department of Health and Human Services. Healthy People With Understanding and Improving Health and Objectives for Improving Health. Vol 1. 2nd ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 2000. 2. Nelson NA, Robins TG, Port FK. Solvent nephrotoxicity in humans and experimental animals. Am J Nephrol. 1990;10:10-20. 3. US Renal Data System Atlas of ESRD in the United States. Bethesda, Md: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health; 2001. Healthy People 2010; Nelson NA et al, Am J Nephrol, 1999; US Renal Data System Atlas of ESRD in the United States.

3 Factores de Riesgo para ERC
Nefrotóxicos ambientales Metales pesados (Cadmio, Arsénico, Mercurio, Plomo) Plaguicidas y herbidas (Aldrín, Clorotalonil, Maneb, Sulfato de Cobre, Endrin) Insuficiencia Renal Aguda: Golpe de calor, deshidratación crónica, Malaria, Leptospira, etc. Hábitos Alcoholismo Healthy People 2010; Nelson NA et al, Am J Nephrol, 1999; US Renal Data System Atlas of ESRD in the United States.

4 Antecedentes Factores de riesgo, Trabajo en agricultura
Exposición a plaguicidas Consumo de alcohol ‘adulterado’ Finales de los años 90.s Aumento de ingresos hospitalarios Estadísticas del MINSA

5 Epidemia de Enfermedad Renal Crónica en la Región Occidental de Nicaragua Mortalidad por Silais. Tasa por Fuente: Estadísticas Vitales, MINSA Nicaragua (Dr. J Marín)

6 Epidemia de Enfermedad Renal Crónica Región Occidental de Nicaragua 2006 Morbilidad por Silais. Tasa por Fuente: Estadísticas Vitales, MINSA Nicaragua (Dr. J Marín)

7 2003 Artículo 1.- Adiciónese a la lista de enfermedades profesionales anexas a la Ley No. 185, Código del Trabajo, publicada en La Gaceta, Diario Oficial ejemplar número 205 correspondiente al día 30 de octubre de 1996, la Insuficiencia Renal Crónica, de conformidad al artículo 111 de la Ley No. 185. 2004 LEY No. 456 , Aprobada el 15 de junio del 2004 Publicada en La Gaceta No. 133 del 08 de julio del 2004

8 Datos de mortalidad y el Censo de 2005

9 Mortalidad por 100,000 habitantes, Nicaragua, 2005
< 2 133 130 41 50 17

10 Fuente: Cecilia Torres a partir datos MINSA e INEC 2005

11 Tasa de mortalidad por IRC por municipio, Nicaragua 2005
Fuente: Cecilia Torres a partir datos MINSA e INEC 2005

12 Sin factores de riesgo conocidos Vivir a menos de 500 mts snm.
ERT Edades tempranas Sin factores de riesgo conocidos Vivir a menos de 500 mts snm. Trabajadores agrícolas Vivir cerca de cuerpos de agua ERC (estadios 1 – 4) Hombres Agricultores cañeros Jóvenes Viven en lugares a menos de 500 mts. snm En la vertiente Pacífica

13 Estudios realizados Study Design Study population & altitude
Torres et al, AJKD, 2010 Realizado 2007 Comunitario Corte transversal en 5 comunidades N= 1096 (479 M / 617 F), edad 20-60 5 comunidades en León-Chinandega: - Minería-agricultura de subsistencia, banana- azúcar, pesca y servicios: < 300 msnm - Cafe msnm Laux et al, J Nephrol,211 N=267, 120 M, 147 F, edad Toda la comunidad Cafe: 1000 msnm González, 2010 Master thesis UNAN-León N=704 (237 M / 467 F), age 20-60 Muestreo de 55 comunidades en Chichigalpa, caña de azúcar Aragón A, 2009 No publicado N=190 (72 M/118 F), edad muestreo al azar de 5 comunidades León noreste

14 Prevalencia ERC por comunidades
Tipo de comunidad Nic1 Torres Nic2 Laux González Nic3 Aragón Agricultura (varios / ns) M 16.9 F 4.1 Caña M17.1** F 4.0 M 28.3 F 2.4 Cafe M 7.5 F 0.0 M 0.0 F 1.4 Minería con agricultura subsistencia M 18.5 F 4.9 Pesca M 10.5 F 2.2 Servicios M 0.0 F 0.0 *ERC estadío 3 a más TFGMDRD <60 mL/min/1.73m2

15 Analizando por ocupaciones
Nicaragua 5 comunidades Elevada creatinina sérica Chichigalpa TFGMDRD < 60 Hombres Mujeres Agricultura 25.4 19.0 28.9 4.5 Pesca 8.3 0.0 Minería 14.0 1/1 Construcción 15.0 - 31.3 Manufactura 3/7 4.8 Servicios 6.8 14.3 1.4 Desempleados/pensionados 26.9 49.1 Población económicamente inactiva 4.2 2.5 Construction 5/16 Unemployed Chichigalpa and inactive male population: 28/57

16 Una mirada a Chichigalpa 20 años de registro de mortalidad
Estimaciones en cuatrienios Estimaciones de las poblaciones por cuatrienios tomando en cuenta los censos y las tasas de crecimiento anual (población media por cada cuatrienio) Mortalidad general (defunciones(habitantes) Mortalidad especifica por categorías epidemiológicas (por grupos) Mortalidad proporcional (defunciones ERC/todas causas) Narváez A, Morales E. Torres C, Herrera A. Epidemiología de las defunciones por Enfermedad Renal Crónica en los últimos 20 años ( ), en el Municipio de Chichigalpa-Chinandega. 2008

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18 Resultados 855 defunciones Razón hombre mujer 8:1

19 TBM 1.3 veces, TE ERC 4.7 veces

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21 Prevalencia de ERC por grupos ocupacionales
Prevalencia de ERC por grupos ocupacionales. OR crudos y ajustados (por factores de riesgo establecidos) Sólo sexo masculino Grupo ocupacional N ERC OR crudo(I C 95%) OR ajustado (IC 95%)(+) (Prevalencia) Agricultura 278 21.6 6.9 ( ) 6.4 ( ) Solo caña 82 20.7 6.6 ( ) 8 ( ) Pesca 49 8.2 2.2 ( ) 3.0 ( ) Minería 19 21.1 6.7 ( ) 7.7 ( ) Otras actividades en minería 22 4.5 1.2 ( ) 1.2 (0.1 – 11.9) Otras actividades en sector primario 39 17.9 5.7 ( ) 2.9 ( ) Construcción 45 11.1 3.1 ( ) 3.7 ( ) Otras actividades sector secundario 6.7 1.8 ( ) 1.6 (0.3 -8) Seguridad pública y privada 29 17.2 5.2 ( ) 4.2 (1.0 – 17.6) Otras actividades sector terciario (grupo de comparación) 105 3.8 1 (referencia) Población económicamente inactiva 78 47.4 22.7 ( ) 17.2 ( ) Total 791 18.8 (+) OR ajustado por edad, obesidad, HTA diabetes, e Infecciones de vías uinarias

22 ERC Hombres Jóvenes Sin factores de riesgo conocidos
Viven en lugares a menos de 500 mts. snm En la vertiente Pacífica Trabajadores con exposiciones a altas temperaturas?

23 Temperaturas han alcanzado hasta 40 grados C

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25 Factores de Riesgo para ERC
Nefrotóxicos ambientales Metales pesados (Cadmio, Arsénico, Mercurio, Plomo) Plaguicidas y herbidas (Aldrín, Clorotalonil, Maneb, Sulfato de Cobre, Endrin) Insuficiencia Renal Aguda: Golpe de calor, deshidratación crónica, Malaria, Leptospira, etc. Hábitos Alcoholismo Healthy People 2010; Nelson NA et al, Am J Nephrol, 1999; US Renal Data System Atlas of ESRD in the United States.

26 ¿Plaguicidas nefrotóxicos?

27 Plaguicidas No se descarta, papel del toxafeno necesita ser estudiado
Razones para no priorizarlo Todavía revisar los organoclorados de alto poder residual

28 Malaria, Leptospira? Malaria, aunque endémica, se ha reducido mientras ERC ha aumentado Leptospirosis tan común como ERC en León y Chinandega y algunos resultados muestran seropositividad en las ocupaciones más vinculadas con la enfermedad. Vacíos que requieren de mayor caracterización

29 Hábitos, alcoholismo Ingesta de “guaro lija” Callejas y cols
Alcohol embotellado

30 Metales nefrotóxicos Metales pesados en dos estudios de Casos y controles No se ha encontrado diferencias para plomo, mercurio, ni cadmio Seguimos trabajando Cadmio En colaboración con Mount Sinai School of Medicine, Stony Brook, New York

31 Si el agua fuera la fuente
Contenido del agua

32 Estudios de contaminantes de agua (E. Roque)

33 LIMITES MAXIMOS PERMITIDOS
400 25-250 Menor de 4  50000 12000 Comunidad Prevalencia ERC Fuente conductividad cloruros Bacteriologico ucf/100 ml Mg K La Isla-22 Alta PP 393 18.9 120 24730 7080 La Isla-23 PEM 364 19.9 150 20180 2859 La Isla-24 292 12.9 200 21050 730 La Isla-27 378 26.9 250 24970 4555 La Isla-28 316 21.9 180 20710 5913 Chichigalpa-9 479 20.9 0.0 46120 13170 Chichigalpa-7 505 40490 11300 Chichigalpa-8 333 43490 11980

34 LIMITES MAXIMOS PERMITIDOS
400 25-250 menor a 4 50,000 12,000 20 10 Comunidad Prevalencia ERC Fuente conductividad cloruros Bacteriologico ucf/100 ml Mg K Ni As Santa Pancha Alta PP-8 319 19.9 200 3793 6766 30.460 7.761 PP-9 381 43.9 150 4739 7962 28.230 15.160 PP-10 252 16.9 24 5316 4353 26.240 3.622 Río Río-11 596 49.9 24360 9234 20.270 21.200 Proyecto Jorge Barreto PP-72 393 18.9 0.0 56340 12880 0.000 10.530

35 LIMITES MAXIMOS PERMITIDOS
25-250 menor a 4 50,000 10 Municipio Comunidad Prevalencia ERC Fuente cloruros Bacteriologico ucf/100 ml Mg Se León Salinas Grande PIM PP-77 26.9 25 9583 10.050

36 Resultados más relevantes
Las fuentes de agua subterráneas y superficiales evaluadas presentan contaminación fecal. Hay algunos parámetros fisicoquímicos con valores mayores a los niveles máximos permitidos, conductividad y cloruros. Se encontraron trazas de los plaguicidas lindano, clorpirifos y cipermetrina en aguas superficiales de Chichigalpa y Puerto Morazán. Todas las fuentes de aguas evaluadas en los municipios de Larreynaga y Telica presentaron Arsénico. 5 de las 13 fuentes presentan valores superiores a los niveles permitidos.

37 Agua Si es la ingesta de agua en sus dos extremos, falta de o exceso de… Común en las zonas de mayor morbilidad y mortalidad Estrés térmico

38 ¿Hay evidencia suficiente para que el estrés térmico crónico sea un factor de riesgo importante para esta enfermedad?

39 Estudios estrés térmico (L. Blanco)
Un día de evaluación Densidad urinaria, carga metabólica, Temperatura (WBGT) Panaderos Lavandería Viveros Salineros Indicaciones de deshidratación y la influencia de ingesta de líquidos en una sola jornada Aumenta la temperatura, aumentan las pérdidas y la ingesta de líquidos Poblaciones Resultados importantes Tamaño de las poblaciones

40 Nefropatía, ¿una nueva enfermedad causada por deshidratación?
Aurora Aragón, PhD, MD, Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA), Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN- León) Catharina Wesseling, PhD, MD, Programa de salud, trabajo y medio ambiente en América Central, Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica. (Co. investigador) Ricardo Correa- Rotter, MD, Instituto Nacional de Ciencias Médicas Nutrición Salvador Zubirán, México, City, México L, Gabriela Sánchez-Lozada, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, City México Marvin Antonio González-Quiroz, MD, Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA), Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-León) (Coordinador de trabajo de campo. Ramón Vanegas, MD, Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA), Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-León) Richard J. Johnson, MD, de la Universidad de Colorado. Miguel Lanaspa, PhD, Universidad de Colorado, Denver, Colorado, EE.UU. Carlos Roncal, Universidad de Colorado. Kim McFann, Bioestadístico, UC Denver. .

41 Nefropatía, ¿una nueva enfermedad causada por deshidratación?
Estudios epidemiológicos Corte transversal Seguimiento Estudios experimentales Deshidratación, ingesta de agua Ingesta de bebidas azucaradas

42 Estudios experimentales (C. Roncar, R Johnson ) preliminares
Deshidratación recurrente podría dar lugar a la estimulación repetida de la aldosa reductasa con la generación de fructosa endógena en el túbulo proximal hasta llevar a lesión tubular Otro estudio … ingesta de líquidos ricos en fructosa

43 El rol del estrés térmico
Todos son estudios transversales descriptivos El trabajo en caña a nivel del mar se desprende como importante de la mayoría de los estudios Trabajadores de subsistencia y café no parecen estar en riesgo Corte de la caña de azúcar se produce en condiciones de estrés de calor extremo: la deshidratación es común Los trabajadores en otras ocupaciones con exposición a calor parecen estar en riesgo: el algodón, la minería, Deshidrataciones repetidas pueden conducir a ERC

44 En Conclusión Estrés térmico debe continuar trabajándose
La etiología problablemente es multifactorial A pesar de las incertidumbres, siempre viene bien programas de hidratación Estudios multicéntricos en concordancia con las recomendaciones de Costa Rica deben seguir

45 Necesidades de nuevos estudios!
Mortalidad, confirmar en grupos comunitarios mediante autopsias verbales, comunidades con mayor y menor mortalidad/morbilidad Estudiar a la Población menor de 20 años: no solo para magnitud sino buscar “normalidad” en las poblaciones asintomáticas, ultrasonido renal, alteraciones morfológicas? Funcionales? Mas estudios experimentales. Proceder con los estudios de fisiología/Función renal Probar nuevas hipótesis como el consumo de fructosa como factor agravante frente a una deshidratación

46 Cont…. Hábitos de consumo de agua de la población, hay diferencia entre hombres y mujeres? Trabajadores y población en general Extender el estudio ambiental en agua con mayor población y mas fuentes y alimentos? Mas biopsias y explorar tipo de lesiones histológicas, si lo comparten Estudiar a las mujeres en caña y también vendedoras ambulantes vs vendedoras bajo techo/amas de casa) Plantear un estudio de cohorte comunitario con una población cercana a los 3000 en diferentes contextos Explorar causas infecciosas? E coli? E. Coli enterohemorrágica (ECEH)??? identificación de cepas? Evaluar las historias de infecciones de vías urinarias y hacer estudios analíticos Explorar en animales (Veterinaria)

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