Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Dr. Ernesto Aránguiz Santander (F.A.C.C.) Servicio CCV HGF Viña del Mar Universidad de Valparaiso Fundación.

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1 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Dr. Ernesto Aránguiz Santander (F.A.C.C.) Servicio CCV HGF Viña del Mar Universidad de Valparaiso Fundación Dr. Jorge Kaplán Meyer

2 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF “El trasplante cardiaco permanece como el tratamiento de elección para pacientes con falla cardiaca avanzada, a pesar de los avances en terapia médica y de apoyo mecánico circulatorio”

3 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF (J Am Coll Cardiol 2008;52)

4 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016

5 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 ¿Qué hay de nuevo? Revisión de los últimos 2 años (MEDLINE)

6 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 DONACION n Se ha mantenido relativamente estacionario en el mundo (y en Chile) n 23 trabajos han sido publicados con algún impacto potencial en la práctica clínica: I. Donación post muerte circulatoria –Dhital comunica serie de 3 casos (The Lancet 2015;385) –Donante < 40 años, isquemia máx 30 min –Cardioplegia y transporte con sistema de perfusión ex-vivo –2 receptores requirieron soporte mecánico. Todos actualmente con Fx VI OK y vivos (77, 91 y 176 días post TC)

7 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Organ Care Sistem (The Lancet 2015;385)

8 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 DONACION n Se ha mantenido relativamente estacionario en el mundo (y en Chile) n 23 trabajos han sido publicados con algún impacto potencial en la práctica clínica: I. Donación post muerte circulatoria –Dhital comunica serie de 3 casos (The Lancet 2015;385) –Donante < 40 años, isquemia máx 30 min –Cardioplegia y transporte con sistema de perfusión ex-vivo –2 receptores requirieron soporte mecánico. Todos actualmente con Fx VI OK y vivos (77, 91 y 176 días post TC) II. En modelo animal se han usado sol farmacológicas para ↑ tolerancia a isquemia tibia (sol Celsior, eritropoyetina, gliceril trinitrato, zonaporide)

9 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 PRESERVACION ORGANO DONANTE: n Perspectiva futura n Estudio multicéntrico randomizado (USA, Europa) compara «Organ Care Sistem» vs sistema estándar –67 vs 63 –Sobrevida a 30 días: 94% vs 97% –Efectos adversos relacionados: 13% vs 14% n Conclusión: Resultados similares en corto plazo. La evaluación de OCS requiere estudios posteriores n (The Lancet 2015;385)

10 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 EDAD DONANTE n Mayor aceptación de donantes > 50 años (↑ pool) n Roig analiza 2102 TC consecutivos en 8 centros de España (Heart Lung Transplant 2015;34) –Compara grupos > y y < 50 años –No diferencia en mortalidad precoz ni en rechazo –↑ mortalidad global en > 50 años –Ajustando: causa muerte donante, tabaquismo, edad receptor, terapia inmunosupresión → pierde significación estadística –> 50 años tienen más incidencia de vasculopatía

11 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 SELECCIÓN DEL PACIENTE

12 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF

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14 Trasplante Cardiaco 2016 SELECCIÓN DEL PACIENTE Criterios de enlistamiento para TC 2016 (¡lo nuevo!) n Consumo de O 2: La presencia de RC no altera resultados n Uso de score pronósticos de IC (Seattle, HFSS): En pts riesgo medio y alto puede ser considerado criterio de inclusión, pero NO enlistar SOLO con criterio score n Cateterismo derecho: Debe realizarse en forma periódica (no anual) n Comorbilidad (edad, obesidad): –Selección cuidadosa >70 años –IMC ≤ 35 Kg/m² (J Heart Lung Transplant 2016;35)

15 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Diabetes Mellitus, Disfunción Renal, Enf Vasc Perif: –DM contraindicación Hb>7.5% o 58 mmol/mol –I Renal contraindicación: Clearence ≤ 30ml/min/1.73m² –Enf vasc perif: contraindicación enfermedad cerebro vascular clinicamente severa n Fragilidad: Predictor de efectos adversos en pts mayores. Datos en población joven muy limitados Sindrome de ↓ reserva fisiológica asociado a ↑ riesgo de eventos adversos en TC El fenotipo se basa en presencia (o no) de 5 factores: agotamiento, fuerza muscular, motilidad, apetito o pérdida de peso, actividad física (J Heart Lung Transplant 2016;35)

16 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Fragilidad: Estudio de cohorte de 120 pts en lista de espera para TC a quienes se aplica score. Además se usan marcadores cognitivos y de depresión (Transplantation 2016;100) –78% de los pts tenían algún grado de fragilidad –31% frágiles –Asociado con: sexo femenino, anemia, hipoalbuminemia, ↑Bb –Independiente de edad, función renal, alt cognitivas, depresión

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18 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Fragilidad: Estudio de cohorte de 120 pts en lista de espera para TC a quienes se aplica score. Además se usan marcadores cognitivos y de depresión (Transplantation 2016;100) –78% de los pts tenían algún grado de fragilidad –31% frágiles, 46% pre frágiles –Asociado con: sexo femenino, anemia, hipoalbuminemia, ↑Bb –Independiente de edad, función renal, alt cognitivas, depresión –Estudio demuestra que fragilidad es un factor de riesgo de mortalidad en pts en espera de TC y fue independiente de edad, sexo, duración IC, FE o Fx renal –Fenotipo característico: pts jóvenes con caquexia cardiaca Recomendación ISHLT: Fragilidad (3 de 5 factores) debe ser considerado como factor de riesgo al estimar candidatura para TC (II b nivel C) (J Heart Lung Transplant 2016;35)

19 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Apoyo mecánico circulatorio (puente): Se debe considerar en pts con comorbilidades potencialmente reversibles o tratables ( Ca, obesidad, falla renal, tabaquismo HTP farmacológicamente irreversible: II b C) n Dinámica de lista de espera (algoritmo): –Los pts ambulatorios deben ser sometidos a evaluación de score pronóstico de IC cada 3-6 meses (I C) –Prioridad para pts altamente sensibilizados: dificultad obtención donantes, mortalidad en LE (II b C) n Retrasplante: Indicación: Pts con vasculopatía significativa con disfunción de injerto refractario sin evidencia de rechazo (J Heart Lung Transplant 2016;35)

20 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n SELECCIÓN DE PACIENTES: CONSIDERACIONES ESPECIALES n Miocardiopatías Restrictivas: –Pts con falla severa –Descartar pericarditis constrictiva –LVAD no recomendado n Amiloidosis: –Asociado a pronóstico pobre en TC –Era «historica» (1987-2007) vs Era «moderna» (2008-2013) –188 pts (97 vs 91). Compara mortalidad ajustada en TC de pts con amiloidosis vs sin amiloidosis: –Historico: 1.84 (p<0.0001) Moderno: 1.38 (p NS) (J Heart Lung transplant 2015;34) Considerar TC en centros asociados con hematólogos (Tx Médula) y sin compromiso extracardiaco

21 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Miocardiopatía Hipertrófica: –Deriva de grupo con enfermedad no obstructiva (3%) que progresa a disfunción sistólica y remodelación del VI en un período estimado en 5-10 años –Sobrevida post TC semejante a MD n Displasia Arritmogénica Ventriculo Derecho: –Solo un pequeño grupo después de tiempo prolongado ha sido considerado candidato a TC → no hay recomendaciones específicas n HIV: –Puede ser considerado en enfermedad no activa, clínicamente estable y sin infecciones oportunistas previas (I a C) –Centro con protocolos y equipos multidisciplinarios –NO: linfoma SNC, sarcoma de Kaposi (J Heart Lung Transplant 2016;35)

22 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Enfermedad de Chagas: –El TC es aceptado en falla terminal aunque riesgo de reinfección es alto (18-22%) –Screening a pts de Latinoamérica –Detección de T Cruzi debe ser prontamente tratado con benznidazole (1° línea) o nifurtimox (2° línea) n Tuberculosis: –Screenning TBC latente (test tuberculina) y baciloscopía en sospecha –Profilaxis (isoniacida) cuando corresponda –Tratamiento en TBC latente 6-9 meses y no debería interferir con momento de TC (lo antes posible pre TC y continuar post TC hasta completar tratamiento) (J Heart Lung Transplant 2016;35)

23 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Hepatitis B y C: Hepatitis aguda o fulminante: contraindicación Pts deben categorizarse en crónicos o resueltos –HVC resuelta: Ac (+), RNA PCR (-), función hepática normal, bajo riesgo reactivación –HVC crónica: RNA PCR (+) o activa, uso de antivirales HVC (J Heart Lung Transplant 2016;35)

24 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 (J Heart Lung Transplant 2016;35)

25 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Hepatitis B y C: Hepatitis aguda o fulminante: contraindicación Pts deben categorizarse en crónicos o resueltos –HVC resuelta: Ac (+), RNA PCR (-), función hepática normal, bajo riesgo reactivación –HVC crónica: RNA PCR (+) o activa, uso de antivirales HVC Recomendaciones: Recomendaciones: –HVC resuelta: realizar test RNA PCR cada 3 meses –HVB resuelta: serología y DNA viral cada 3 meses en LE y post TC. Evaluación viral completa pre TC (HBeAg, HBeAB, IgG, IgM, Ag hepatitis delta, HDV AB y alfa feto proteína) –HVC crónica: determinar genotipo HVC y biopsia hepática pre LE –HVB crónica: biopsia hepática en todos –Signos clínicos, Rx o bioquímicos de cirrosis, H Portal o carcinoma hepatocelular → contraindicación (J Heart Lung Transplant 2016;35)

26 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 INMUNOSUPRESION: n Inhibidores de la calcineurina → falla renal ~ 11% (asociado a > mortalidad a 5 años) n Inhibidores m Thor actúa sinérgicamente con ICN –Estudio randomizado 115 pts de novo 5 días post TC –Grupo everolimus + CP dosis bajas y ↓ (+ MMF y corticoides) –Grupo CP estándar (+ MMF y corticoides) –Grupo everolimus: mejor F Glomerular y < vasculopatía (IVUS) a 12 meses –Grupo everolimus: > rechazo (biopsia) 7-11 semanas –C/ : Uso de everolimus puede mejorar función renal post TC pero ↑ rechazo celular agudo. Se debe observar efectos de esta estrategia con posibilidad de ↓ vasculopatía en el largo plazo (Am J Transplant 2014;14)

27 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 IMAGENOLOGIA CARDIACA: n RMN : permite caracterización de tejido miocárdico y entrega una mejor y más reproducible evaluación de estructura y función miocárdica VASCULOPATIA DEL INJERTO: n Corazón denervado n Consecuencias isquémicas: n falla cardiaca, n arritmias, n muerte súbita

28 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF INJURIA INMUNE Alo reconocimiento Activ de cél inflamatorias INJURIA NO INMUNE Preservación Isquemia, reperfusión CMV DISFUNCION ENDOTELIAL Moléculas adhesión Adhesión migración CML INFLAMACION VASCULAR Expresión de citoquinas y quemoquinas REMODELACION VASCULAR Proliferacion CML VASCULOPATIA DEL INJERTO Hipertención Hiperlipidemia Hiperglicemia

29 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 VASCULOPATIA DEL INJERTO: n Coronariografía «gold standard» n Eco stress dobutamina → capacidad predictiva limitada Estudio 497 pts consecutivos → prevalencia de (+) es baja e insuficientemente sensitiva para detección precoz (J Heart Transplant 2015;34) n Angio TAC coronario: –No invasivo, excelente sensibilidad, especificidad y valor predictivo (J Am Coll Cardiol 2014;63) –Puede ser más efectiva en detección de enfermedad difusa de pared que la angiografía –Limitantes: frecuencia cardiaca, disfunción renal y exposición a radiación repetidas n ¿Biomarcadores?

30 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 RECHAZO: n Biopsia endomiocárdica «gold standard» n Potencial: Perfil expresión génica (GEP) n Kobashigawa: Estudio randomizado 60 pts GEP vs BEM –Inicio 55 días post TC –End point primario: muerte/Re TC, rechazo con compromiso hemodinámico o disfunción del injerto a 18 meses post TC –End point co-primario: Cambio intimal el primer año (IVUS) –No hubo diferencias: 10% vs 17% (p=0.44) y co-primario: 0.35±0.36 vs 0.36±26 (p=0.944) Este estudio piloto sugiere que GEP podría constituirse en el método no invasivo para detectar rechazo en TC (Circulation: Heart Failure 2015;8)

31 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Left Ventricular Assist Device (LVAD)

32 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Trasplante Cardiaco post LVAD: n LVAD he llegado a ser terapia estándar en IC avanzada n ↑ significativo como «puente a TC» n ↑ % de receptores TC con LVAD n Estudio retrospectivo de 192 pts con LVAD de los cuales 122 puente exitoso (63%): –Grupos: > 1 año y 1 año y < 1 año con LVAD –Soporte LVAD ™: 296 días (27 – 1413) –Mortalidad 30 días ™: 4.1% –Sobrevida post TC: 88%, 84%, 78% (1, 3, 5 años) –Grupo ≥ 1 año: 32 (26%), duración™ 635 días → más frecuente grupo O, >IMC, > rehospitalización por falla cardiaca recurrente o del dispositivo

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34 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Grupo ≥ 1 año vs < 1 año –Mortalidad en hospital: 16% vs 6.7% –Sobrevida a 3 años: 68% vs 88% n Estudio limitado (centro único, población pequeña), que sugiere que resultados a corto y largo plazo de TC en pts con LVAD son satisfactorios n Aquellos con soporte más prolongado pueden tener una disminución en sobrevida post TC, debido a eventos adversos en ese período (J Heart Lung Transplant 2015;34)

35 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Desarrollo de I Riesgo en TC para pacientes con LVAD n USA: 6036 pts con LVAD (2000 – 2013) n Evaluados y randomizados: –Derivación (80%) –Validación (20%) n Sistema score de 75 puntos: –9 variables del receptor –4 variables del donante

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38 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Desarrollo de IR en TC para pacientes con LVAD n USA: 6036 pts con LVAD (2000 – 2013) n Evaluados y randomizados: –Derivación (80%) –Validación (20%) n Sistema score de 75 puntos: –9 variables del receptor –4 variables del donante n Conclusión: Indice de riesgo validado como predictor de mortalidad en pts con LVAD (puente a TC) n Aplicable en USA (datos UNOS). Pts estables podrían beneficiarse esperando donante óptimo pero…también se pueden complicar esperando al «donante perfecto» (JACC Heart Failure 2016;4)

39 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016

40 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 330 Receptores de Trasplante Cardiaco en Chile (Hasta Septiembre 2014) (ISP 2015)

41 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF 5 3 9 30 5 8 2 2 2 9 18 1 3 Hombres - Mujeres: 68% - 32% Urgencias : 47% Status A : 17% Status B : 30% Espera™ Electivo : 244 días Urgencia: 23 días

42 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE n Donantes > 50 años: 6 (1 caso sobrevida > 10 años) n ISHLT: Edad™: –1992 – 2003: 32 (15 – 54) –2004 – 2008: 34 (16 – 56) –2009 – 2014: 35 (17 – 57) n Miocardiopatía Restrictiva: 2 n Miocardiopatía Chagásica: 1 n Miocardiopatía Peri Parto : 7 –Embarazo y parto 10 años después de TC (primer caso en Chile)

43 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE n Trasplante Cardiaco >60 años: 1 n Trasplante Cardiaco en pts altamente sensibilizados: 2 n Trasplante Cardiaco en pts con LVAD: 1/9 n Paciente con Hepatitis C: → LVAD n Rehabilitación Cardíaca

44 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 Rehabilitación Cardiaca: n Aunque capacidad ejercicio ↑ (2 meses post TC), permanece 30-40% bajo el promedio normal –Marcado desacondicionamiento –Denervación –Corticoides (miopatía) –Vasocontricción periférica n Beneficio precoz y tardío n Recomendado: programa de ejercicio pre trasplante y post trasplante n Asociado con menor desarrollo de vasculopatía a 5 años

45 Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Trasplante Cardiaco 2016 n Boston 2013 y 2014: 27 años post TC, 54 años: 4hrs 3min 54seg n Boston 1985: 14 meses post TC, 45 años: 5hrs 57 min n Mujer y hombre: 3 y 19 años post TC: 5.9 y 6.7 hrs n Receptores clínicamente estables y activos, pueden lograr un alto nivel físico 3 décadas post TC (J Heart Lung Transplant 2014;33)

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