Caso 1 Niño de 3 años. Residente en La América Asiste a guardería MC: Contacto con madre con tuberculosis EA: Paciente previamente sano, quien consulta.

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1 Caso 1 Niño de 3 años. Residente en La América Asiste a guardería MC: Contacto con madre con tuberculosis EA: Paciente previamente sano, quien consulta en mayo de 2012 porque desde hace 5 meses ha estado expuesto a madre con TB pulmonar. Ha tenido TOS desde marzo, la tos es húmeda, sin fiebre, sin cambios en el apetito ni en el nivel de actividad. Tampoco sudoración nocturna. A la madre se le realizó diagnóstico de TB pulmonar en Enero de 2012 (Baciloscopia ++), después de múltiples consultas y un tratamiento para NAC con moxifloxacina. Empezó tratamiento con buena respuesta clínica.

2 PAI completo, incluyendo varicela, menactra, hepatitis A, influenza Quirúrgicos y alérgicos negativos Abuelo pancreatitis. Madre TB pulmonar diagnosticada en Enero de 2012 Producto del segundo embarazo. PVE, 37 semanas. Peso: ? Talla: ? Periodo neonatal normal. Lactancia materna exclusiva por 6 meses. Crecimiento y desarrollo normales Antecedentes

3 Examen físico Paciente en buenas condiciones, afebril, hidratado. FC 100 FR 20 Peso 18.5 kilos ORL: Hipertrofia de cornetes. Tapón de cera bilateral Cuello: sin adenopatías Corazón: RsCsRsSs. 2P Normal. Pulmones: MV conservado, sin estertores Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias, Extremidades y caderas: normales Piel y Faneras: Normal. Neurológico: Normal para la edad

4 Diagnóstico ? 1. Tuberculosis pulmonar 2. Tuberculosis latente 3. Niño alérgico sin tuberculosis 4. Neumonía por gérmenes atípicos Cuáles exámenes solicitarían? Cuál tratamiento iniciarían ?

5 Exámenes Tuberculina 17mm Tres Bks en jugo gástrico: negativos * Rx de tórax: marcada congestión parahiliar bilateral, adenopatías parahiliares). * El jugo gástrico fue tomado por medicina domiciliaria, con el niño despierto.

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7 Evolución En EPS hacen diagnóstico de TB latente No se da ningún tratamiento Consulta de forma particular a Infectología pediátrica. Se hace dx de TB activa y se recomienda tratamiento tetraconjugado. En EPS no autorizan, inician tratamiento con claritromicina y solicitan valoración por Pediatra infectólogo adscrito.

8 Diagnóstico y tratamiento definitivos Tuberculosis pulmonar Tratamiento tetraconjugado para TB HRZE por 2 meses, HR por 4 meses Buena evolución, mejoría de la tos Terminó tratamiento en enero de 2013.

9 Signos y síntomas inespecíficos Interpretación variable de imágenes Dificultad para obtener buenas muestras Enfermedad paucibacilar Baja confirmación microbiológica Graham S, Paediatr Resp Rev 2011; 12: 22-26 Zar H. S Afr Med J 2007; 97(10): 983-985 Diagnóstico de TB en niños: un reto Niños con VIH Enfermedad pulmonar crónica Anergia y Malnutrición 20 veces más riesgo de tener TB

10 Manifestaciones clínicas o Variables, inespecíficas, similares en otras enfermedades. o Puede manifestarse en casi cualquier órgano o Instalación gradual, continua y severidad creciente. Rigouts. Eur J Pediatr 2009: 168:1285–1290 Hoskyns W. Paediatric tuberculosis. Postgrad Med J 2003; 79: 272-278 1.Tos persistente, no remitente >2-3 semanas 2.Fiebre (intermitente, bajo grado) de origen desconocido 3.Pérdida o poca ganancia de peso 4.Fatiga: disminución en actividad/juego desde el inicio de la tos 1.Tos persistente, no remitente >2-3 semanas 2.Fiebre (intermitente, bajo grado) de origen desconocido 3.Pérdida o poca ganancia de peso 4.Fatiga: disminución en actividad/juego desde el inicio de la tos

11 Coloraciones  Pobre rendimiento.  < 20% en lavado gástrico  En adultos 75%  En otros líquidos o tejidos el rendimiento es menor.  Auramina-rodamina más fácil, menos costosa, microscopio especial. Cultivos  Estándar de oro  Cultivos de aspirados gástricos en medios tradicionales positivos en 10-40 % de los casos.  En niños con enfermedad avanzada y lactantes puede acercarse al 70%.  TB extrapulmonar: rendimiento menor de 50%.

12 Nuevas técnicas para cultivo Tiempo detección: Capa delgada 11 días ±4.9 Lowestein J 26.5 días ± 8.6 Tiempo detección: Capa delgada 11 días ±4.9 Lowestein J 26.5 días ± 8.6 Biomédica 2004; 24 (Supl): 52-9 Menor tiempo de detección (7.1 vs. 25.8 días for MGIT vs. LJ) Mayor sensibilidad (88 vs. 76% MGIT vs. medio sólido). Menor tiempo de detección (7.1 vs. 25.8 días for MGIT vs. LJ) Mayor sensibilidad (88 vs. 76% MGIT vs. medio sólido). Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 16–21 Medio líquido BACTEC/MGIT Medio sólido capa delgada

13 Métodos para obtener la muestra 3 muestras TODAS CON CULTIVO Hospitalizar Neutralizar Positivos en menos del 20% Aspirado gástrico B2, nebulizar con salino hipertónico. AYUNO Muestra por succión o expectoración asistida Seguro, fácil, ambulatorio, más eficaz Cuarto ventilado, luz UV, N95 Esputo inducido Connell T, et al. J Infect Dis 2011 DOI: 10.1093/infdis/jir413

14 Criterios para solicitar Pruebas de Sensibilidad Paciente con HIV/SIDA Paciente con baciloscopia positiva al segundo, cuarto o sexto mes de tto. (Sospecha de fracaso) Paciente con antecedente histórico de tratamiento para TB y que desarrolle un nuevo episodio (Recaída) Trabajador de la salud Tuberculosis extrapulmonar Contacto de paciente con resistencia confirmada por Laboratorio Reingreso de Abandono de tratamiento. Muestras de pacientes PEDIATRICOS Conviviente de paciente que fallece por TB Muestra de Lavado bronquial/broncoalveolar Población vulnerable (indígenas, privados de la libertad, habitantes de la calle, fuerzas armadas Pacientes Diabéticos y transplantados

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16 Factible Fácil Menos invasor Menos costoso Seguro Más eficaz Útil en TB y en Neumonía Factible Fácil Menos invasor Menos costoso Seguro Más eficaz Útil en TB y en Neumonía Esputo Inducido en niños

17 Combinación de fármacos Tiempo de terapia prolongado Adherencia a un programa acortado estrictamente supervisado ( DOTS )

18 Principios del Tratamiento Elimina bacilos en diferentes estadios de replicación Previene resistencia Combinación de 4 fármacos Actúa sobre bacilos metabólicamente activos y en replicación Rápida reducción de carga bacilar: mejoría clínica, evitar progresión y cortar transmisión Bactericidas: H, R Erradicar bacilos menos activos y en ambiente ácido Prevenir recaídas “ Esterilizantes”: R, Z Prevenir resistencia Cuarto medicamento: ETAMBUTOL Graham S, Paediatr Resp Rev 2011; 12: 22-26

19 Tiempo de tratamiento TB sensible Fase intensiva: 2 primeros meses Isonizida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), etambutol (E) Fase continuación: erradicar bacilos persistentes H y R - 3 veces por semana Pulmonar y extrapulmonar: 6 meses Meníngea y ósteo-articular : 12 meses VIH: 6-9 meses Diseminada: 9 meses American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th ed. MMWR August 26, 2009 / 58(Early Release);1-166

20 Recomendaciones OMS Dosis: Isoniazida – 10 mg/kg, max 300 mg/día Rifampicina – 15 mg/kg, max 600 mg/día Pirazinamida – 35 mg/kg Etambutol – 20 mg/kg Niños VIH+ : segunda fase diariamente Estreptomicina no se debe considerar fármaco de primera línea TB meníngea y OA: tratar por 12 meses Uso de FQ en niños con TB MDR es permitido Rapid advice : treatment of tuberculosis in children. WHO 2010

21 Los niños requieren dosis de 8-12mg/kg/día para alcanzar concentraciones similares a las de los adultos Las presentaciones con dosis fija combinada SÓLO ofrecen 4-6mg/kg/día de Isoniazida Los niños requieren dosis de 8-12mg/kg/día para alcanzar concentraciones similares a las de los adultos Las presentaciones con dosis fija combinada SÓLO ofrecen 4-6mg/kg/día de Isoniazida

22 Caso 2 Niña de 7 meses Hermana del paciente anterior MC: exposición a madre con TB La niña nació algunos días después del inicio de la tos de la madre. NO ha tenido ningún síntoma respiratorio, ni fiebre Ha tenido buen aumento de peso y adecuado desarrollo (según la madre) Tuberculina de 20mm Rx de tórax: proceso neumónico en lóbulo inferior derecho asociado a proceso inflamatorio bronquial.

23 Antecedentes Vacunación completa hasta los 6 meses Abuelo tuvo pancreatitis Madre con TB pulmonar en tratamiento, dx en junio 2012 Producto del tercer embarazo, PVE, periodo neonatal normal. Lactancia materna por 3 meses

24 Examen físico Paciente en buenas condiciones, afebril, hidratada. FC 110 FR 30 Peso 7.2 Cabeza: normal. ORL: normal. Cuello: Sin adenopatías Corazón: RsCsRsSs. 2P Normal. Pulmones: Bien ventilados, sin estertores. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias Extremidades y caderas: normales Piel y Faneras: Normal. cicatriz de BCG Neurológico: Normal para la edad.

25 Diagnóstico ? 1. Niña sana 2. Tuberculosis pulmonar 3. Neumonía lobar 4. Tuberculosis latente Cuál es la conducta a seguir?

26 Evolución 3 BKs en jugo gástrico: negativos Se solicita TAC de tórax: Consolidación neumónica en lóbulo medio, calcificaciones hiliares Diagnóstico ?

27 Evolución TB pulmonar Se inicia HRZE en octubre de 2012 Terminando segunda fase Buena tolerancia

28 Caso 3 Niño de 30 meses Residente en El Poblado. Asiste a preescolar MC y EA: Paciente quien ha tenido contacto ocasional con prima con tuberculosis pulmonar. Relata rinorrea verdosa en varias ocasiones en este año, asociada a obstrucción nasal y tos (a veces húmeda, a veces seca) Niega fiebre Ha tenido diagnóstico de: gripa, sinusitis o alergia. El último episodio fue hace un mes (rinorrea y tos seca). Diagnóstico de otitis, recibió 3 días de azitromicina y mejoró. Buen aumento de peso, buen apetito, buen nivel de actividad. Niegan sudoración profusa.

29 Antecedentes Alergia respiratoria manejada con Allegra, flixotide, nasonex y salbutamol en crisis. Vacunas completas, falta influenza 2012-2013 Producto del tercer embarazo, PVE, P:2950 T:51 Circuncisión a los 2 años Tubos de ventilación y adenoidectomía en marzo 2012 Viven en casa con los padres, la hermana y la empleada. Ninguno sintomático respiratorio. El abuelo tiene tos leve, seca que se ha diagnosticado como nerviosa. Padre hipercolesterolemia, rinitis alérgica, otitis a repetición en la infancia

30 Examen físico Paciente en buenas condiciones, afebril, hidratado. FC 100 FR 24 Peso 14.2 Kg Cabeza: Normal ORL: Sin foco infeccioso. Mucosa sana. Otoscopia con tubos en ambas membranas, no hay dolor ni eritema. Cuello: sin adenopatías Corazón: RsCsRsSs. 2P Normal. Pulmones: Bien ventilados, sin ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias Piel y faneras: Normal. Neurológico: Normal para la edad.

31 Diagnóstico Paciente alérgico Niño sano Tuberculosis pulmonar Tuberculosis latente Cuáles exámenes solicitarían?

32 Paraclínicos Rx de tórax: reforzamiento del intersticio peribroncovascular con algunos engrosamientos peribronquiales Ecografía abdominal normal Tuberculina: 13mm Solicitarían otros exámenes ?

33 Paraclínicos 3 Bks en esputo inducido negativos TAC de tórax normal Cultivos negativos

34 Evolución Diagnóstico: TB latente, Menor de 10 años: tratamiento con isoniazida 10mg/kg por 6-9 meses, Se administra piridoxina 15 mg día para evitar toxicidad. Por ser paciente sano no requiere pruebas hepáticas iniciales, sólo si presenta síntomas.

35 TB latente Tuberculina positiva Asintomático Rx de tórax normal American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Red Book 2009

36 Riesgo de progresar a enfermedad Edad de primoinfección (años) Sin enfermedad (%) Riesgo progresar a enfermedad (%) TB pulmonarTB meníngea o diseminada < 15030-4010-20 1-275-8010-202-5 9550.5 5-10982< 0.5 > 1080-9010-20< 0.5 Marais BJ, Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1078- 1090. Riesgo de progresión a enfermedad en VIH+ es 10% por año

37 Reacción de hipersensibilidad retardada cutánea – linfocitos T de memoria Resultado positivo indica infección previa. Positiva en 3 a 6 semanas (hasta 6 meses) Permanece positiva de por vida. Se interpreta sin importar el estado vacunal Marais BJ, Gie R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1078-1090. Hoskyns W. Postgrad Med J 2003; 79: 272-278. Prueba de tuberculina

38 o Milímetros de induración o De forma transversal o Después de 48 a 72 horas. o Milímetros de induración o De forma transversal o Después de 48 a 72 horas. o Técnica: Mantoux o 5 unidades de PPD o Intradérmica (habón) o Técnica: Mantoux o 5 unidades de PPD o Intradérmica (habón) Aplicación y lectura

39 Milímetros de induración Contexto ≥ 5 - Niños en contacto estrecho con casos conocidos o con alta sospecha de TB contagiosa. -Niños con sospecha de tuberculosis: Rx de tórax con hallazgos de TB activa o evidencia clínica de TB -Niños con condiciones inmunosupresoras (VIH). ≥ 10 - Niños con exposición alta a TB: niños nacidos en zonas de alta prevalencia, frecuentemente expuestos a adultos con VIH, indigentes, consumidores de drogas ilícitas, residentes en hogares transitorios, cárceles u otras instituciones.

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42 La producción de INF es útil para establecer la prevalencia de la infección por TB en contactos intradomiciliarios e identificar aquellos que tienen más alto riesgo de desarrollar la enfermedad. La alta incidencia de TB en niños justifica la administración de quimioprofilaxis a los niños contactos, sin tener en cuanta el estado vacunal.

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