ANAFILAXIS Dr. José E. Vives Calderón Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia

ANAFILAXIS Es una reacción alérgica multisistémica severa con compromiso de piel, vía aérea, sistema vascular y gastrointestinal. Casos severos provocan obstrucción completa de la vía aérea, colapso cardiovascular y muerte.

ANAFILAXIS Representa las consecuencias fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas de la liberación de mediadores de inflamación por las células cebadas (mastocitos) y los basófilos, debido a mecanismos inmunológicos y no inmunológicos en forma explosiva, impredecible y catastrófica.

Reacción anafiláctica (clásica) Reacción de hipersensibilidad tipo I. Anafilaxis mediada por IgE e IgG. Es una reacción alérgica sistémica grave en un paciente previamente sensibilizado Una reexposición al alergeno provoca la anafilaxis.

Reacción anafilactoide Clínicamente similar a la anafiláctica. No se ha demostrado mecanismo IgE. Degranulación directa de los mastocitos y puede seguir a una única y primera exposición a algún agente

Receptores de histamina contracción músculo bronquial, intestinal, uterino Aumenta la permeabilidad vascular, Congestión nasal,espasmo coronario, quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos. H 2 Aumenta: la contracción ventricular y auricular, la secreción gástrica, el moco de las vías respiratorias la permeabilidad vascular. H 3 Controlan la liberación de histamina LTC4, LTD4, LtE4 Sustancias de reacción lenta de la anafilaxis Contracción bronquial, aumento de la permeabilidad, producción de moco

ANAFILAXIS Histamina PGD2 LTC4, LCD4 Vasodilatación Aumento de permeabilidad vascular PGD2 Broncoconstricción LTC4, LCD4 Urticaria Angioedema Edema de mucosas

Epidemiología Datos inciertos 21 casos /100.000 personas / año Minesota 17 casos de 19122 visitas a Emergencias Causa puede no ser identificable hasta 2/3 partes de los casos Las causas más frecuentes son: alimentos. picaduras de insectos, antibióticos, AAS, AINEs, MCR, látex. La atopia Triada: asma, rinitis alérgica y pólipos nasales son de mayor riesgo.

Agentes etiológicos de la anafilaxia (proteínas y haptenos) Agentes farmacológicos: antibióticos (penicilina y otros betalactámicos) Aspirina y AINES, anestésicos locales (grupo éster más que grupo amida), sulfamidas, hormonas (insulina) vacunas (toxoide tetánico), inmunoterapia específica, enzimas, sueros heterólogos. Venenos de heminópteros abejas, hormigas. Alimentos frutos secos, mariscos, leche, huevo, pescado. Látex. Parásitos: quiste hidatídico.

Fármacos: opiáceos, pentamidina, dextranos, manitol Agentes responsables de reacciones anafilactoides (activación de complemento, liberación de histamina, generación de leucotrienos) Fármacos: opiáceos, pentamidina, dextranos, manitol Medios de contraste radiológicos Alimentos: fresa, cacao, vainilla Físicos: frío, ejercicio físico Aditivos alimentarios: sulfitos, benzoatos Transfusiones: sangre, plasma, inmunoglobulinas

CUADRO CLÍNICO Considerar anafilaxis cuando hay respuesta de 2 o más sistemas: Cutáneo Respiratorio Cardiovascular Neurológico Gastrointestinal Sistema respiratorio o cardiovascular no siempre están involucrados

CUADRO CLÍNICO Parenteral Vía oral y mucosas 97% de reacciones ocurren en 1 a 3 minutos. síntomas sistémicos y cardiovasculares Vía oral y mucosas retardada (minutos a horas). síntomas suelen ser respiratorios y piel 60-80 % de las muertes ocurren en primera hora. Reacción fase tardía: 4-6 horas. Reacciones bifásicas y cuadros persistentes por 24 a 36 horas.

Diagnóstico diferencial Intoxicación con mariscos Angioedema Angioedema asociado a ACE inhibidores Asma severa Reacciones de pánico Reacciones vasovagales

MANEJO DE ANAFILAXIS MEDIDAS DE PRIMERA LÍNEA Manejo de vía aérea Oxígeno Epinefrina SC 0.01ml/Kg, hasta máximo de 0.3–0.5ml IM de solución acuosa 1/1000 (1mg/ml) repetir c \ 15 A 20 minutos. IV 1 – 3 ml de solución acuosa 1:10.000 (0.1 mg/ml), suministrados en 5 minutos. o infusión de 1-4 ug/minuto Adicionalmente se puede inyectar 0.1- 0.2 ml en el sitio de picadura de un insecto (extremidad) y remover aguijón Líquidos 10-20 ml/ Kg de solución salina en forma inicial, hasta 1 a 4 litros.

MANEJO DE ANAFILAXIS MEDIDAS DE SEGUNDA LÍNEA Antihistamínicos clorfeniramina. Difenhidramina PO, IM, IV Esteroides metilprednisolona 125 mg IV Broncodilatadores agonistas β2 inhalados, ipatropium (paciente que recibe betabloqueadores). Vasopresores dopamina, vasopresina.

MANEJO DE ANAFILAXIS MEDIDAS DE TERCERA LÍNEA Bloqueadores H2 cimetidina Glucagón* 1 mg IV Atropina* 1 mg IV * Útiles en anafilaxia refractaria inducida por terapia concomitante con betabloqueadores.

MANEJO DE ANAFILAXIS Paciente puede deteriorase muy rápidamente Intubación endotraqueal temprana es recomendada para pacientes Estridor ronquido Edema lingual edema orofaríngeo Monitoreo estricto Pacientes que usan beta bloqueadores tienen una intensidad más marcada del cuadro, con menos respuesta a la epinefrina

MANEJO DE ANAFILAXIS Paro cardiaco RCP Expansión agresiva de volumen 4- 8 litros soluciones cristaloides Altas dosis de epinefrina IV 1-3 mg IV (inicial), 3-5mg (3min), y luego 4-10 μg\min en infusión. Antihistamínicos IV Esteroides Algoritmo de asistolia/ actividad eléctrica sin pulsos Maniobras de RCP prolongadas

MANEJO DE ANAFILAXIS Reconocimiento temprano Anticipación al deterioro Manejo agresivo de Vía aérea Ventilación y oxigenación Soporte circulatorio Complicaciones fatales Obstrucción de la vía aérea Colapso circulatorio

Prevención de la anafilaxis Investigar antecedente de alergia a fármacos y atopia. Administrar fármacos por vía oral más que por vía parenteral. Tener un kit de reanimación disponible cuando se administren compuestos alergénicos. Asegurarse que los pacientes esperen 30 minutos en urgencias después de inyectar un fármaco. Utilizar fármacos no relacionados, en la población susceptible, cuando sea posible. Pre-tratar con antihistamínicos y esteroides si es apropiado.

Prevención de la anafilaxis Cuando sea esencial un antisuero utilizar humano si es disponible. Con antisueros heterólogos utilizar siempre una prueba previa. Paciente susceptible debe llevar identificación médica de advertencia. Enseñar a auto inyectarse adrenalina a pacientes susceptibles y deben portar siempre un kit de tratamiento. Evitar antígenos conocidos.