Evaluación económica del uso de AMD-3100 junto al factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para la preparación para transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma No Hodgkin Abril 2009

Objetivo general Estimar la razón de costo efectividad promedio e incremental para el tratamiento de AMD G-CSF respecto al tratamiento con un esquema de G-CSF solo, en la preparación para transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin en el IMSS.

Objetivos específicos (1) Identificar los tratamientos farmacológicos utilizados en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Identificar el patrón de uso de recursos de los pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes que reciben un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en el IMSS. Realizar un modelo de árbol de decisiones que nos permita modelar el manejo de los pacientes y su preparación para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización y su evolución durante determinado horizonte temporal.

Objetivos específicos (2) Calcular las razones de costo-efectividad del tratamiento con AMD G-CSF y de los otros tratamientos existentes en la preparación de los pacientes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con pobre movilización. Comprobar la robustez de las conclusiones mediante análisis de sensibilidad de las variables más relevantes. Estimación de la curva de aceptabilidad alternativas de tratamiento analizadas.

Comparadores para la preparación para transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma No Hodgkin en el IMSS AMD-3100 (240  g/Kg) + G-CSF (100  g/Kg) VS. G-CSF (100  g/kg) A ambos tratamientos se les aplica una dosis única correspondiente a una quimioterapia de acondicionamiento o profiláctica con: –Ciclofosfamida 1 g/m2 –Busulfano 100 mg/m2 Comunicación personal: Dr. Moisés Xolotl Castillo. CMN La Raza 3er piso del Hospital de Especialidades (hematología)

Efectividades AMD G-CSF G-CSF Se disminuye el número de aféresis requeridas para lograr dosis CD34 20%56% 64%100% Una aféresis Dos aféresis Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Flomenberg et al, 2005 Ensayo clínico

AMD G-CSF G-CSF Pacientes con linfoma no Hodgkin con indicación de trasplante Sobrevida libre de progresión 45% 100% 25 semanas Trasplante Holtan et al, % requerirá nuevo trasplante Efectividades

Fuente: Holtan 2007

Características generales de la evaluación económica Comprende todos los costos los relacionados con el conjunto de la intervención, los generales de la enfermedad, los de las complicaciones y de efectos adversos. Perspectiva del estudio: prestador de servicios de salud (IMSS). Estudio de costo-efectividad. Horizonte temporal (2 años). Tasa de descuento del 5%. Paciente promedio de 68.5 Kg y de 1.6 m2 (ENSA 2006)

Costos médicos directos incluidos Tratamiento de quimioterapia (profiláctico). Tratamiento G-CSF. Tratamiento de AMD Estudios de gabinete y laboratorio. Aféresis (células tallo). Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (incluye hospitalización). Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular de Salud 2008  802 Mil Pesos

Precios y presentaciones de los tratamientos

Fuentes de costos

Medida de efectividad La medida de efectividad clínica que se utilizó en el estudio fue la siguiente: –Como éxito se consideró: Porcentaje de pacientes que logró sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses). –Como fracaso: Porcentaje de pacientes en los que no se logró la sobrevida del trasplante al término del horizonte temporal (24 meses).

Supuestos del Modelo Esquema de tratamiento con G-CSF hasta por 9 días. –Se suspende si se obtienen las mediciones de CD-34 necesarias para el trasplante. –Las aféresis se realizan a partir del 5 día, por lo tanto puede haber pacientes que reciban únicamente 4, 5, 6, 7 y hasta 8 días de Tratamiento con G-CSF. –El tratamiento de ADM-3100 se aplica a partir del 4 día, Por lo tanto las aplicaciones de AMD-3100 pueden ir desde 1 hasta 4.

Modelo de árbol de decisiones Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados G-CSF G-CSF + AMD-3100 (+) Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis

Modelo de árbol de decisiones (+) G-CSF G-CSF + AMD-3100 Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis

Modelo de árbol de decisiones G-CSF G-CSF + AMD-3100 (+) Pacientes con LNH con posibilidad de ser trasplantados Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 1ra Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 2da Aféresis

Modelo de árbol de decisiones Evolución de la cohorte de pacientes cuando responden a la 3er Aféresis

Tabla de los costos de los posibles resultados del modelo

Modelo determinístico

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Resultados El tratamiento de G-CSF + AMD-3100 (Mozobil ® ) mostró el menor costo promedio por paciente trasplantado de células progenitoras hematopoyéticas autólogas con Linfoma no Hodgkin con un costo de $969,036 pesos, seguido del tratamiento de G-CSF que tuvo un costo de $1.315,539 pesos. Lo que representa un costo menor en $346,504 pesos por cada paciente bajo el manejo del tratamiento de combinado de G-CSF + AMD-3100 frente al no utilizarlo en un periodo de 2 años de tratamiento. La efectividad obtenida en el modelo de sobrevida del trasplante a los 2 años, fue de 95.1% en el caso de la terapia de G-CSF + AMD-3100 frente a G-CSF la cual reportó que solo 42.6% de los trasplantes seguían funcionando de forma adecuada. Representando una mejoría del 123% respecto a la ofrecida por la terapia de G-CSF en ese mismo periodo.

Resultados Por otro lado, el costo promedio reportado por el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 por un caso de éxito (sobrevida del trasplante realizado a los 2 años) resultó en un costo de $1,019,367 pesos, y en el caso el tratamiento de G-CSF fue de $3,087,225 pesos, lo que representa un ahorro del 66.9% del costo actual que tiene la terapia. El tratamiento de G-CSF presenta una efectividad 44.82% menor que la de AMD-3100 y un costo mayor en 202% que AMD Por lo cual la única estrategia costo efectiva es el tratamiento de G-CSF + AMD Por lo tanto, el tratamiento de G-CSF+AMD-3100 además de identificarse como un tratamiento más efectivo y menos costoso, se ubicó como la alternativa dominante (y debido a los resultados también como una estrategia costo-ahorradora), y en el caso del tratamiento de G-CSF como una estrategia dominada (como lo muestra la razón de costo efectividad incremental del modelo).

Análisis de sensibilidad Análisis univariado –Precio (± 5%). –Efectividad (± 5%). –Tasa de descuento (3% - 7%). –Limitación del número de trasplantes realizados (trasplante único). Modelo probabilístico –Plano de costo efectividad (Dist. ± 10%). Curva de aceptabilidad (WTP)

Escenario univariado 1 Precio de AMD % más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 2 Precio de AMD % menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 3 Efectividad de AMD % menos

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 4 Efectividad de AMD % más

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 5 Tasa de descuento de Costos y resultados en salud al 3%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 6 Tasa de descuento de costos y resultados en salud al 7%

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Escenario univariado 7 Restricción a trasplante único por paciente

Gráfico de costo efectividad

Resultados de costo efectividad

Modelo probabilístico

Modelo Probabilístico ComponenteCuadranteEfectividad IncrementalCosto IncrementalRCEI Número de Observaciones Porcentaje C1IVIE>0IC<0Superior % C2IIE>0IC>0< % C3IIIIE<0IC<0> % C4IIE>0IC>0> % C5IIIIE<0IC<0< % C6IIIE<0IC>0Inferior0 0% IndiferenteOrigen IE=0IC=00/00 0%

Plano de Costo Efectividad

Resultados En el 100% de los casos del modelo probabilístico se encontró que el modelo ubicó al tratamiento de G-CSF + AMD-3100 como el tratamiento costo efectivo. Por su parte el análisis gráfico identificó que el 100% de los puntos correspondientes a las réplicas realizadas en el cuadrante IV componente 1, donde el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 es más efectivo y menos costoso que G-CSF. En resumen, el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 se ubicó como el tratamiento dominante y G-CSF como el tratamiento dominado.

Curva de aceptabilidad

La curva de aceptabilidad nos indica que independientemente de la disponibilidad a pagar por parte del IMSS el tratamiento de G-CSF + AMD-3100 se ubica como la alternativa costo efectiva. En este mismo sentido, cuando se utiliza la WTP máxima obtenida en el estudio a partir de lo que actualmente está pagando el IMSS con la terapia de G-CSF ($3,087,225 pesos), se mantiene la consistencia por el simple hecho de que aunque aumente el WTP siempre se va a preferir el tratamiento que es efectivo y menos costoso.

Conclusiones Generales Actualmente existen nuevas alternativas de tratamientos para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin como es el caso del tratamiento de G-CSF+AMD-3100 que muestran mejores niveles de efectividad que la terapia de G-CSF, además muestran que debido a los potenciales ahorros que se tendrían por la mayor sobrevida de los trasplantes representarían una alternativa que además de ser costo efectiva, podría ser una alternativa costo ahorradora. Los resultados son de gran interés para las instituciones de salud mexicanas que atienden este tipo de pacientes pues les permite obtener ahorros y reasignar los recursos para poder atender a un mayor número de pacientes. Por tal motivo se recomienda la inclusión del tratamiento de AMD-3100 dentro del cuadro básico de medicamentos del IMSS y su utilización en combinación con la terapia de G-CSF ya que muestra ser el tratamiento más costo efectivo para la preparación de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas en pacientes con Linfoma no Hodgkin.