Evaluación Trauma Abdominal

TRAUMA ABDOMINAL Dr. Jorge Gutiérrez Arias Esp. Medicina de Emergencias y Cirugía General Servicio de Cirugía General Hospital México

Trauma cerrado (65 a 85%) vrs penetrante TRAUMA ABDOMINAL Generalidades Incidencia alta Trauma cerrado (65 a 85%) vrs penetrante 13 a 15% de muertes por trauma Hemorragia (inicial) Sepsis (> 48h) Edad pico 14 a 35 años Género > Hombres 60:40 Mortalidad 6 a 10%

Generalidades TRAUMA ABDOMINAL 6% requerirán laparotomía Examen físico poco confiable Ansiedad TCE Tóxicos Lesiones distractoras Manejo operatorio o conservador

Trauma Abdominal CERRADO Organos mas frecuentemente lesionados 1. Bazo (40 a 55%) 2. Hígado (35 a 45%) 3. Intestino delgado 4. Colon Mecanismos de lesión Compresión Desaceleración Estallido

TRAUMA ABDOMINAL Evaluación Inicial A B C ´s

Evaluación Trauma Cerrado TRAUMA ABDOMINAL Evaluación Trauma Cerrado Historia Clínica Accidente moto-vehicular Tipo de vehiculo Velocidad estimada Tipo de accidente Posición del paciente en el vehículo Estado de otros pasajeros Dispositivos de seguridad cinturón, airbag) Expulsión del vehículo Precipitaciones Altura

Evaluación Trauma Penetrante TRAUMA ABDOMINAL Evaluación Trauma Penetrante Historia Clínica Tiempo de evolución Tipo de arma arma blanca arma de fuego Longitud del cuchillo Otros mecanismos involucrados

Evaluación Trauma Abdominal Examen Físico Examen físico poco confiable (65%), incluso en el paciente alerta (1, 2) Inspección Desvestir el paciente Buscar lesiones por dispositivos de seguridad Buscar causas externas de sangrado y controlarlo Laceraciones Heridas penetrantes Objetos empalados (1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989 (2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997

Evaluación Trauma Abdominal Examen Físico Auscultación Peristalsis Ileo puede ser secundario a lesiones asociadas Percusión Timpanismo = aire libre Dolor a la percusión = peritonitis Matidez difusa = hemoperitoneo

Evaluación Trauma Abdominal Examen Físico Auscultación Peristalsis Ileo puede ser secundario a lesiones asociadas Percusión Timpanismo = aire libre Dolor a la percusión = peritonitis Matidez difusa = hemoperitoneo

Evaluación Trauma Abdominal Examen Físico Palpación Defenza muscular Rebote Considerar lesiones asociadas

Evaluación Trauma Abdominal EXAMENES DE LABORATORIO Hb / Hematocrito cambios subsecuentes Amilasa 3 horas postrauma y en 70% a 85% de pacientes con trauma pancreático mayor Transaminasas no son indicativo de lesión hepática seguimiento

Evaluación Trauma Abdominal RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN Aire libre Fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan de lesiones asociadas Hemoperitoneo (800 – 1000mL) sombra del psoas sombra renalrenal imagen en vidrio esmerilado

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Diagnóstico Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-) Root HD. Surg. 57:633. 1965 Estudio descriptivo de 28 casos Primera descripción del lavado peritoneal más oscuro Positivo que rosado salmón CLASE 3

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Altamente sensible PERO alto índice de laparotomías no terapéuticas

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abierta Evidencia CLASE 1 La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para tomar decisiones Evidencia CLASE 2 y 3

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica Evidencia CLASE 3

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca Evidencia CLASE 2 y 3 Superior al TAC en detección de lesión mesentérica Evidencia CLASE 3 No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, el TAC y el examen físico no son concluyentes En el paciente inestable con US indeterminado el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección

Evaluación Trauma Abdominal Lavado Peritoneal Criterios de positividad Aspiración de más de 10 cc de sangre 100.000 GR / mm3 500 leucocitos / mm3 Fibra vegetal, bilis, orina Hiperamilasemia ( > 175 U/dL) Drenaje del líq por sonda de tórax

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada Inicialmente vista con gran entusiasmo Requiere un paciente hemodiná- micamente estable Ningún rol en el paciente inestable Costo alto El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricas Evidencia Clase 3 El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívoco

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada La tomografía es además confiable para clasificar lesiones de vísceras sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico Evidencia Clase 2 y 3

Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada El TAC tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga y páncreas Fundamental en el manejo NO OPERATORIO de la lesión de víscera sólida Esta absolutamente contraindicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica

Indicaciones Evaluación Trauma Abdominal Tomografía Axial Computarizada Indicaciones Ultrasonido inicial anormal Hematuria macroscópica Fractura de pelvis Seguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido

Evaluación Trauma Abdominal ULTRASONIDO Su uso en trauma se inició en los 80´s Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia

Evaluación Trauma Abdominal Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma

Evaluación Trauma Abdominal Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma

Evaluación Trauma Abdominal F.A.S.T.

F.A.S.T. Ventajas: Precisión TRAUMA ABDOMINAL Rápido No invasivo Repetible Portátil No utiliza medio de contraste ni radiación Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas

F.A.S.T. TRAUMA ABDOMINAL Desventajas: No determina la etiología exacta del líquido libre Es operador dependiente Problemas técnicos: Obesidad Aire subcutáneo Gas intestinal No diferencia entre sangrado y ascitis No evalúa el retroperitoneo

F.A.S.T. La sensibilidad puede ser influenciada por: TRAUMA ABDOMINAL Experiencia del examinador Equipo Momento y duración del FAST Número de exámenes Número de áreas examinadas Posición del paciente

TRAUMA ABDOMINAL F.A.S.T. Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200mL Evidencia Clase 3 Lesiones no asociadas a sangrado pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma) Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC Evidencia Clase 2 LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado abdominal Evidencia Clase 1

TRAUMA ABDOMINAL F.A.S.T. US FAST es mejor en relación costo – beneficio que LPD y/o TAC Evidencia Clase 2 Precisión diagnóstica del FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de emergencia y técnicos Evidencia Clase 1, 2 y 3

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Trauma Abdominal Penetrante Generalidades Su frecuencia en relación a trauma cerrado varía de centro a centro Mecanismo: arma de fuego 65% arma blanca 30-34% otros 1%

Trauma Abdominal Penetrante Generalidades Organos más frecuentemente lesionados Intestino Delgado 35 a 40% Hígado 30 a 40% Diafragma 20% Colon 15%

Trauma Abdominal Penetrante EVALUACION Examen Físico es un indicador mas confiable que en el trauma cerrado Exploración local de la herida Indicado en la pared anterior Usar técnica aséptica y anestesia local Si no es concluyente se considera penetrante Contraindicada en heridas toracoabdominales Contraindicada en heridas de flancos y lumbares

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante Radiografías PA de tórax útil para Dx de hemo o neumotórax y de aire libre Simple de abdomen poco útil ayuda a localizar proyectiles y cuerpos extraños

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante F.A.S.T. Ha ganado aceptación Desventaja importante requiere HEMOPERITONEO vísceras huecas , y retroperitoneo Si es (+) evidencia penetración

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante LAVADO PERITONEAL Su uso e interpretación es más complicado Criterio de positividad es menor 1000 GR / mm3 10000 GR / mm3 Resto de los criterios son iguales

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Rol limitado Baja sensibilidad de algunas lesiones Mesenterio Víscera hueca Diafragma Indicado en heridas de los flancos y lumbares (97% precisión diagnóstica)

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante LAPAROSCOPIA Ayuda a disminuir laparotomías no terapéuticas Util para Dx y Tx de lesión de diafragma en heridas toracoabdominales Utiles en caso de penetración dudosa de heridas en pared anterior

TRAUMA ABDOMINAL A B C

Evaluación Trauma Abdominal Trauma Abdominal Cerrado Estable B C

Evaluación Trauma Abdominal CONCLUSIONES FAST Estudio de elección en el paciente inestable Si FAST es equívoco se puede realizar LPD o FAST control FAST anormal en un paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar un TAC de abdomen

Evaluación Trauma Abdominal CONCLUSIONES LAVADO PERITONEAL Indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable necesidad de ser llevado a SOP (FAS T no disponible)

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TRAUMA ABDOMINAL CONCLUSIONES TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales) TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no operatorio de lesiones de vísceras sólidas En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Evisceración Inestabilidad hemodinámica Irritación peritoneal Objeto empalado SOP

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Exploración local LPD FAST Herida anterior TAC con triple medio de contraste Herida flancos o lumbar NO Exploración local LPD FAST Rx Tórax Herida toracoabdominal

GRACIAS