Sesión “nuevas técnicas en neurocirugía” Karina Umaña Valeria Valenciano Raúl Vargas Tutor: Dr. González Curso de Cirugía – HMX ● 2015

ANTECEDENTES

Paul Broca 1861 Trepano para drenaje de un absceso Posteriormente  Localizaciones corticales… anestesia… antibióticos…tumores cerebrales (1920s)…. mielografía Luego  1930s procedimientos diagnósticos como arteriografía….

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

¿QUÉ ES? Procedimiento diagnóstico y terapéutico en el que se introduce una cámara o lente atraves de un tubo llamado endoscopio atraves de un orificio natural o artificial para lograr la visualización y manipulación de un tejido.

APLICACIONES Manejo de eventos cerebrovasculares hemorrágicos (drenaje) Mejora mortalidad pero no cambia el pronóstico funcional

Hidrocefalia Trepano de 1 cm delante de sutura coronal en la línea media pupilar por el que se introduce el endoscopio hasta llegar al hasta anterior del VL, se visualiza el agujero de Monro para acceder el tercer ventrículo donde se realiza una fenestración (5mm) en la memebrana premamilar y asi acceder a la cisterna interpeduncular

Adenomas Hipofisarios Tratamiento de primera línea: Abordaje endoscópico transesfenoidal Disminución en tasa de fístulas de LCR de 27% a 6% Egreso en 24 h

ABORDAJE DEL NERVIO ÓPTICO Y SENO CAVERNOSO Descompresión óptica  Controversial Biopsias Patología del seno cavernoso

TUMORES INTRAVENTRICULARES A través de trépanos Toma de biopsias Resecciones totales <2 cm Sin compromiso vascular en imágenes accesible

NEURONAVEGACIÓN Y CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA

DEFINICIÓN Neuronavegación: conjunto de tecnologías usadas por los neurocirujanos para guiarse en el encéfalo y la columna vertebral durante la cirugía. Tiene sus orígenes en la cirugía estereotáctica. Cirugía estereotáctica: aquella en la cual se usa un sistema de coordenadas para delimitar el blanco terapeútico a tratar, con el fin de poder proceder con la corrección adecuada.

CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Permitió la transferencia de información a la realidad de una manera precisa, facilitando así el planeamiento preoperatorio. En 1994 se reporta un 77% de restos de tumor en pacientes de resección completa. En 2006 se demostró residuos en un 64% de los pacientes.

CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Debido a estos resultados, se ha planteado que las imágenes preoperatorias no reflejan la situación real del cerebro al momento de la operación; a este fenomeno se le ha llamado “brain shift”. Brain Shift Vaciamiento del LCR Cambio de presión intracraneana Inflamación Deslizamiento de la corteza. Resección del tumor.

NEURONAVEGACIÓN Debido a estas dificultades, se ha incurrido en la busqueda de nuevas tecnologías utilizables en la neuronavegación intraoperatoria. Fluoroscopía US TAC MRI

FLUOROSCOPÍA INTRAOPERATORIA PROS Usada en cirugía de columna, para la verificación de la colocación de tornillos. Angiografía usada para verificación en cirugía de aneurismas y AVC. CONS Su mayor defecto es la incapacidad de producir imágenes tridimensionales. Se ha planteado la posibilidad de utilizar fluoroscopía rotatoria en 3D, sin embargo se discute su precisión.

ULTRASONIDO PROS Útil debido a su naturaleza dinámica, y que el caracter de la información responde a las necesidades del cirujano. Su mayor uso es la correción de patología vascular, debido a su utilidad en la medición de un flujo activo. CONS Operador dependiente Limitación en la diferenciación de tejidos.

TAC PROS Sistema moderno usa un mecanismo de rieles para moverse alrededor del paciente mientras este se mantien quieto. Aplicaciones en cirugía de columna y patología vascular. CONS Sensibilidad inferior a la MRI para detectar residuos tumorales. Baja calidad de imagen para tumores. Limitación debido a alta exposición a la radiación. Alto costo.

MRI INTRAOPERATORIO PROS Es el gold standard para lesiones del sistema nervioso central. Sus aplicaciones incluyen medición, tractografía, perfusión, etc. Intraoperatoriamente se usa para delimitación de gliomas y patología hipofisiaria, aunque también puede ser utilizado en patologías vasculares. Sala gemela de operaciones: Sistema de dos recamaras, con el MRI adyacente a la sala de cirugía. Se puede usar instrumentación convencional en la cirugía. Sistema de doble dona: El MRI se aplica en la misma sala de operaciones, dando acceso al cirujano a una vista en vivo que el puede manipular a su criterio. Tiene sus dificultades técnicas.

MRI INTRAOPERATORIO CONS No se pueden usar instrumentos ferromagnéticos en la cercanía del MRI; esto incluye el microscopio. Dificultad en el acceso al paciente, al cirujano, al aparato, o a todos los anteriores. Alto costo. Con el fin de propasar las limitaciones expuestas en intentos anteriores de la fusión entre el MRI y la sala de operaciones, se han diseñado modelos de energías mínimas en comparación a los resonadores convencionales; sin embargo, dichos avances no han tenido frutos.

ESTIMULADORES CEREBRALES PROFUNDOS

¿QUÉ ES? Tratamiento quirúrgico para trastornos del movimiento refractarios a tratamiento farmacológico. 1950  Hassler y compañía, primer grupo en utilizar estimulación eléctrica intraoperatoria aplicada al globo pálido. 1980  Neuroestimuladores implantados. Richardson M. (2015). Functional Neurosurgery: Deep Brain Stimulation and Gene Therapy. ELSEVIER

FUNCIONAMIENTO Teorías: No alcanza todas las neuronas de la región. Bloqueo en la despolarización por aumento en la corriente de potasio. Inactivación de los canales de sodio voltaje dependientes. Depresión presináptica de la vía aferente excitatoria. No alcanza todas las neuronas de la región. Richardson M. (2015). Functional Neurosurgery: Deep Brain Stimulation and Gene Therapy. ELSEVIER

FUNCIONAMIENTO Los efectos eléctricos de la DBS son mayoritaria e inmediatamente reversibles y pueden ser regulados por programación. No cura la enfermedad ni reemplaza neuronas dañadas, únicamente modula actividad anormal. Richardson M. (2015). Functional Neurosurgery: Deep Brain Stimulation and Gene Therapy. ELSEVIER

Guía del DBS o electrodo Guía o alambre de conexión Generador de pulsos implantable, o IPG La guía se inserta profundamente en el cerebro de tal manera que las puntas estimulen el objetivo seleccionado. Su otro extremo, cerca de la superficie del cerebro, es anclada al interior del cráneo. El cable de conexión va por debajo de la piel desde la guía del DBS al sitio del cráneo, detrás de la oreja y por debajo del cuello al pecho o abdomen donde se conecta con la batería o el generador de pulsos implantable (IPG). El IPG permanece como un marcapasos debajo de la piel de la pared del pecho bajo la clavícula, o puede ser implantada en el abdomen. Agnessi F, Johnson M. (2013). Deep brain stimulation: how does it work? ELSEVIER

USOS EEUU  FDA Unión Europea Tremor esencial (1997) Enfermedad de Parkinson (2002) Distonía (2003) TOC (2009) Unión Europea Epilepsia (2010) Richardson M. (2015). Functional Neurosurgery: Deep Brain Stimulation and Gene Therapy. ELSEVIER

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Ajusta marco estereotáctico del cráneo MRI Taladra hoyo de trepanación Mapeo electrofisiológico del cerebro con microelectrodo Inserta estimulador cerebral profundo Se coloca el IPG Se conecta el cable al IPG y luego al electrodo Se ajusta el marco estereostático al cráneo Se hace una resonancia magnética para un mapeo cerebral Se taladra un hoyo de trepanación en el cuero cabelludo con anestesia local Se usa mapeo electrofisiológico del cerebro usando un microelectrodo Se inserta el estimulador cerebral profundo en el cerebro Se coloca el generador de pulsos implantable (IPG) en la pared del pecho o el abdomen Se conecta el cable de conexión al IPG en el pecho y se lleva por debajo de la piel del cuello al lugar en el cuero cabelludo Ford, B. (2012). Tratando el Parkinson Estimulación cerebral profunda (DBS). Parkinson Disease Foundation

EVOLUCIÓN POST QUIRÚRGICA La mayoría de individuos continúan su medicación preoperatoria en las dosis habituales. Cuando los estimuladores son encendidos y programados, muchas personas pueden reducir sus medicaciones. Pueden requerir múltiples ajustes hasta alcanzar la estabilización. Agnessi F, Johnson M. (2013). Deep brain stimulation: how does it work? ELSEVIER

RIESGOS Somnolencia Hemorragia Infección Estados confusionales PROCEDIMIENTO ESTIMULACIÓN Somnolencia Hemorragia Infección Estados confusionales Apoplejía Espasmos musculares Descargas temporales Discinesias Mal funcionamiento por deportes de contacto Apagarse por accidente al pasar por campo magnético Ford, B. (2012). Tratando el Parkinson Estimulación cerebral profunda (DBS). Parkinson Disease Foundation

ELECTRODOS SUPERFICIALES EN LA CORTEZA

ELECTROCORTICOGRAFÍA Se colocan electrodos directamente sobre la corteza cerebral para registrar la actividad eléctrica. Se diferencia de la electroencefalografía en que es invasiva, requiere una craneotomía Morales L. (2008). Electrocorticografía intraoperatoria en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroc

ELECTROCORTICOGRAFÍA Penfield y Jasper 1950 Instituto Neurológico de Montreal Aplicaciones Evaluar la epileptogenicidad de las áreas corticales expuestas durante la cirugía Localizar la zona irritativa. Mapear las funciones corticales. Predecir los resultados de la cirugía Morales L. (2008). Electrocorticografía intraoperatoria en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroc

PROCEDIMIENTO Se realiza una craneotomía, exponiendo parte de la corteza cerebral a evaluar. Se puede realizar con anestesia general o local, esta última cuando se precisa la interacción con el paciente para el mapeo de funciones corticales. Los electrodos pueden ser de Ag, Pt o acero inoxidable y se colocan encima de la duramadre o por debajo. Morales L. (2008). Electrocorticografía intraoperatoria en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroc

CARACTERÍSTICAS Las funciones más comúnmente mapeadas a través de la estimulación eléctrica intraoperatoria son: Cortezas sensoriales Corteza motora primaria Área del lenguaje El paciente debe estar alerta e interactuar durante los procedimientos de mapeo. Morales L. (2008). Electrocorticografía intraoperatoria en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroc

¿CON QUÉ FIN? La corriente de estimulación eléctrica aplicada a la corteza es relativamente baja 2- 4mA para estimulación somatosensorial y 15 mA para estimulación cognitiva. La estimulación eléctrica intraoperatoria es importante en la localización de estas regiones las cuales deben excluirse de la resección, en trastornos de la memoria, epilepsia, etc. Morales L. (2008). Electrocorticografía intraoperatoria en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroc

¡MUCHAS GRACIAS!