Terapia de Reemplazo Hormonal Gabriel Molina Kevin Murillo Marco Quiros Raúl Vargas

Indice Generalidades Mortalidad Efecto Cardiovascular Osteoporosis Cancer

Menopausia A los 51 años promedio (95% entre 45-55 años) 80% con síntomas vasomotores. Duración de 7 años promedio (4 postmenopausia). Obesidad, fumado, sedentarismo, nivel socioec, etnia.

Indicación Perimenopausia, menopausia temprana Mujeres jóvenes (40s tardíos y 50s) Falla ovárica primaria Menopausia temprana

Contraindicación Ca de mama Enfermedad cardiovascular Coronaria y ECV Eventos tromboembólicos Trombofilias

TRH Primeros 5 años. Estrógenos orales (Histerectomía) y tópicos. Combinados orales (estrógenos-progestágenos). 17B-estradiol (0,5mg/d). Progest. Micronizada (100mg/d). ACOs Mayor efectividad probada.

Síntomas vasomotores, atrofia vaginal y labilidad emocional. Disminuye Depresión y otros síntomas (atralgia). Mejora salud mental. Calidad de vida. Sin cambios en niveles de energía o funcionalidad física. Posible relación con el equilibrio y trastornos de sueño. Remision al año (50%) o dos (75%) de TRH.

Efecto sobre Mortalidad

HERS y WHI 30% en menores de 60 años. Disminuye mortalidad (-5,3 por mil mujeres en 5 años) HERS y WHI 30% en menores de 60 años. 16mil mujeres <60 años por 5 años. RR 0,73 95% CI 0,52-0,96 RRA 0,84% (NNT: 119 por 5 años)

Efecto Cardiovascular

No hay efecto sobre progreso de ateroscleroisis. Presión arterial aumenta 1,5mmHg Peso corporal Disminución significativa No aumento Distribución de grasa corporal Ginecoide En grupo 50s RR 0.93 y RRA 2 por 10mil pacientes/año

DM-2 Sensibilidad a la insulina Metabolismo de lípidos T. adiposo menos activo WHI y HERS NNT: 30 mujeres por cuatro años. 11 menos casos por 1000 pacientes por 5 años.

Uso de derivados equinos en estudios, no terapia ni dosis actual. Enfermedad coronaria depende de edad y tiempo desde menopausia (timing hypothesis). Entre 50 y 69 años, el RR es menor al control. Riesgo absoluto disminuido levemente. Riesgo de ECV ligeramente aumentado, pero no hay riesgo absoluto aumentado en grupo 50-59 años. Riesgo de TVP ligeramente aumentado pero riesgo absoluto aumentado extremadamente bajo, en mujeres sanas. Uso de derivados equinos en estudios, no terapia ni dosis actual. Otros problemas en metodología y población de principales estudios.

TRH y osteoporosis

Tulay Okman-Kilic (2015). Estrogen Deficiency and Osteoporosis Tulay Okman-Kilic (2015). Estrogen Deficiency and Osteoporosis. Advances in Osteoporosis. Yannis Dionyssiotis (Ed.), InTech

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R, Forciea M, Owens D Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R, Forciea M, Owens D. Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians . Ann Intern Med. 2008;149(6):404-415. 

WHI n=16.608 HERS n= 2.763 Landa M. Papel de la terapia hormonal sustitutiva, en la prevención y tratamiento de la osteoporosis menopáusica. Anales Sis San Navarra v.26  supl.3 Pamplona  2003

MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis. Ann Intern Med. 2008;148(3):197-213.

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Cuáles pacientes requieren tratamiento farmacológico? Pacientes con historia de fractura previa de cadera o columna . Pacientes sin fractura previa pero con diagnóstico de osteoporosis por DXA. Pacientes con densidad mineral baja, hasta hace 5 años llamada osteopenia, (T-score ≤ -1.0 y > -2.5 DS) y evaluación FRAX con ≥ 20% de probabilidad a 10 años de fracturas osteoporóticas mayor y/o ≥ 3 % de probabilidad a 10 años para fractura de cadera. El FRAX es un modelo que integra diversos factores de riesgo para fractura, desarrollado por la OMS y se encuentra disponible en línea www.sheffield.ac.uk/FRAX/.

Cuanto tiempo debe mantenerse la TRH? Estudios pequeños sugieren mantener la TRH por 10 años de forma que se atrase la perdida rápida de masa ósea y que se inicie antes de la menopausia para evitar la instauración temprana que se da en algunas pacientes. Los resultados de los últimos ensayos aleatorizados doble ciego (HERS, WHI) recomiendan tratamientos menores de 5 años por incremento de Accidentes cardiovasculares Ictus Tromboembolia venosa Cáncer de mama.

TRH y cancer de mama y colorrectal

El estudio WHI (Women’s Health Iniciative) incluyó 16,608 mujeres postmenopáusicas entre 50-79 años, con útero intacto de base. Fue detenido prematuramente (tras 5,2 años) porque los resultados sugerían que el riesgo de salud excedía los beneficios. Régimen hormonal: EEC (0,625mg) + acetato de Medroxiprogesterona (2,5mg)

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women:  The Women's Health Initiative Randomized Trial JAMA. 2003;289(24):3243-3253. doi:10.1001/jama.289.24.3243 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women:  The Women's Health Initiative Randomized Trial JAMA. 2003;289(24):3243-3253. doi:10.1001/jama.289.24.3243 Figure Legend: Hazard ratios (HRs) are from unweighted Cox proportional hazardsregression models, stratified by age and dietary modification randomizationgroup. Z statistics and P values are from weightedCox proportional hazards regression models, stratified by age and dietarymodification randomization group. CI indicates confidence interval. Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Postmenopausal Hormone Replacement Therapy:  Scientific Review JAMA. 2002;288(7):872-881. doi:10.1001/jama.288.7.872 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

TRH Sin tx CÁNCER DE ENDOMETRIO IMC estrógenos Terapia combinanada tibolona IMC contínua cíclica

1325 M 969 M CONTROL DX CA ENDOMETRIO 45-74 TRHc E NO TRH TRH VS EN LOS 90´S, EN WASHINGTON 969 M DX CA ENDOMETRIO 1325 M CONTROL 45-74 TRHc E NO TRH TRH VS NO TRH RR 0.6 TRH VS E RR 0.2 TRH VS TRHci RR 0.3

WHI. 8506 8102 TRH EEC AMP PLACEBO RR 0.83

MWS 3-4a 22% TX COMBINADA C TRH 45% NO TRH 45% 45% TX C COMBINADA Postmeno páusicas 3-4a 716 738 M No CA, No H 1320 DX CA ENDOM 22% TX COMBINADA C TRH 45% NO TRH 45% 45% TX C COMBINADA 9% TIBOLONA Y 4% E

TRHcom VS NO TRH 0.71 TRHcí VS NO TRH ~1 IMC 25 R NO TRH RR 1.05, 0.91-1.22 IMC 25 R NO TRH

CA OVARIO TRH RR 1,11 >10 a TRH RR 1,31 948 576 Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. CA OVARIO 948 576 No Ca previo, ni oforectomía bi ~ 57.2 50% Ocas 30% UA TRH RR 1,11 >10 a TRH RR 1,31

CA OVARIO

Los ACO se asocian a disminución del riesgo en premenopaúsicas, pero aumento en las postmenopáusicas El riesgo disminuye poco tiempo después de suspender la terapia 1 caso de CA ovario por cada 2500 1 caso de muerte por CA de ovario por 3300 TRH sin oposición duplica el riesgo de CA de ovario