Infertilidad Masculina Tutor: Dr. Valverde Mario Escalante Jefté Córdoba Noel Furcal Abigail González

Definición “Es una enfermedad del sistema reproductivo definido como la falla para alcanzar el embarazo después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin métodos anticonceptivos” WHO-ICMART Revised Glossary; tomado de http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/ el 07 de setiembre del 2015

Definición Infertilidad Es la disminución o ausencia de la capacidad reproductiva con terapéutica y/o reversibilidad Esterilidad Incapacidad reproductiva que es irreversible y/o no existe terapéutica Bernejo N. Esterilidad e Infertilidad. Consultado en http://www.webconsultas.com/embarazo/quedarse-embarazada/esterilidad-e-infertilidad-829 . Consultado el 9 de setiembre del 2015

Temario Definición Epidemiología Etiología Diagnostico Tratamiento

Epidemiología

Epidemiología Masculino Afecta de un 13% - 18% de las parejas (10% - 15%) en edad reproductiva Femenino Masculino 30% de las causas en infertilidad por si solo ˃50% de las causas en infertilidad tomando en cuenta ambos parejas Schlegel P, Margreiter M. Surgey for Male infetility. Europeanurology. 2007. 5; 105 -112 Iamarrone E. Male Infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2003. 2; 211-229

Etiología

Clasificación: Pretesticulares(1-2%) Testiculares (30-40%) Postesticulares (10-20% Idiopáticas (40-50%)

Causas pretesticulares: Enfermedades hipotálamo-hipofisiarias Sistémicas Adquiridas Congénitas

Causas pretesticulares: Congénitas: Hipogonadismo hipogonadotropico: Aislado Síndrome de Kallmann Mutaciones de las subunidades de la gonadotropina

Síndrome de Kallmann

Causas pretesticulares: Adquiridas: Hipogonadismo hipogonadotropico Destrucción de células gonadotropas Destrucción de neuronas (GnRH) Inhibición funcional de la secreción de GnRH y gonadotropinas

Causas pretesticulares: Adquiridas: Tumores (macroadenomas) Enfermedades infiltrativas (Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis) Lesiones vasculares (infartos, aneurismas) Hormonal (hiperprolactinemia, exceso de estrógenos ) Andrógenos (hiperplasia suprarrenal) Drogas (psicotrópicos y análogos de GnRH)

Causas pretesticulares: Sistémicas: Enfermedades graves sistémicas (IRC, Cirrosis, Anemia) Desnutrición severa Obesidad ( disminuye Testosterona y gonadotropinas)

Causas Testiculares Hipoganadismo hipergonadotropico Congénitos: Síndrome de Klinefelter Otros defectos cromosómicos: Criptorquidia Varicocele Otras causas menos comunes

Causas Testiculares Adquiridas Cáncer Infecciones: HIV Lepra Tuberculosis ETS

Causas Testiculares Adquiridas Drogas (Ciclosporina, Antiandrogenos, Ketoconazol, Cimetidina) Radiación Factores ambientales (pesticidas, cadmio y mercurio Fumado Hipertermia Anticuerpos contra los espermatozoides

Causas postesticulares Desordenes en el trasporte de esperma: Anormalidades del epidídimo: *Exposición intrauterina a estrógenos *Toxinas

Causas postesticulares Anormalidades de los conductos eferentes: Anormalidades de la próstata y vesículas seminales * Obstrucción * Alteración de la perístasis Eyaculación defectuosa Lesiones espinales Eyaculación precoz Disfunción erectil

Diagnóstico

Propósito de la evaluación Causas reversibles. Concepción a través de la relación sexual. Causas irreversibles. Concepción con el semen del paciente Donación de semen. Identificar razones medicas subyacentes a la infertilidad y tratarlas Identificar etiologías genéticas especificas y dar consejería apropiada.

Historia Clínica Duración de la infertilidad, frecuencia y horario de coito, salud sexual. Paternidad previa/tratamiento de fertilidad previo. Historia de desarrollo. APP AQx y Trx Exposición a sustancias. Appropriate frequency of intercourse is every 2 days. Water-based lubricants such as K-Y Jelly, most skin lotions, and saliva can reduce sperm motility in vitro and should be avoided. Evaluar disfuncion erectil y anorgasmia en el hombre, falta de libido o de interes sexual en la mujer. Fever or acute infection within the last 2 months can decrease testis function and semen quality. urgical procedures on the bladder, retroperitoneum, or pelvis can lead to infertility by causing ejaculatory dysfunction. Hernia surgery. Severe unilateral orchitis occurs in approximately one-third of postpubertal mumps infections and bilateral orchitis in 10%. Cryptorchidism is associated with decreased sperm production. This is true for both unilateral (30%) and bilateral (50%) cases.  Pesticides, ionizing radiation, tobacco, cocaine, and marijuana, Anabolic steroids, obesity, electromagnetic radiation exposure History of cystic fibrosis (CF), xistence of siblings with fertility problems, delayed onset of puberty  (Kallmann or Klinefelter), history of recurrent respiratory tract infections  

Examen Físico Descartar signos generales de hipoandrogenismo. Palpación del escroto y los testículos Testículos: tamaño y consistencia Pequeños: hipotróficos Suaves: atróficos Escroto y contenidos Epidídimo Conducto deferente Varicocele Pene Tacto rectal Signs of decreased body hair or gynecomastia may suggest androgen deficiency. Standard values of testis size have been reported for normal men and include a mean testis length of 4.6 cm (range, 3.6–5.5 cm), a mean width of 2.6 cm (range, 2.1–3.2 cm), and a mean volume of 18.6 mL Consistency can be described as firm (normal) or soft (abnormal). Epididymis, located posterior-lateral to the testis, include induration, tenderness, or cysts. The presence or absence of the scrotal vas deferens is critical to observe, as 2% of infertile men may present with CAVD. Varicocele: Asymmetry of the spermatic cords or testis size is the usual initial observation. Feeling of a “bag of worms” veins occurs with a Valsalva maneuver. Left side (90%) and are commonly associated with atrophy testis. hypospadias, abnormal curvature, or phimosis  Prostatic infection, Prostate cancer, Enlarged seminal vesicles

Examen de laboratorio Espermograma estándar Espermograma especializado Examen genético Examen endocrinológico

Espermograma estándar Componentes Volumen y pH Estudio microscópico para fragmentaci0n/ aglutinación Concentración/motilidad/ morfología Conteo leucocitario Reporte de células inmaduras Of these semen variables, the count and motility appear to correlate best with fertility. With each day of abstinence (up to 1 week), semen volume can rise by up to 0.4 mL, and sperm concentration can increase by 10–15 million/mL. Sperm motility tends to fall when the abstinence period is longer than 5 days. 3. Computer-Assisted Semen Analysis In an effort to remove the subjective variables inherent in the manually performed semen analysis, computer-aided semen analyses (CASAs) couple video technology with digitalization and microchip processing to categorize sperm features by algorithms. CASA can overestimate sperm counts by 30% with high levels of contaminating cells such as immature sperm or leukocytes. In addition, at high sperm concentrations, motility can be underestimated with CASA. CASA has accepted value in the research setting and in some clinical laboratories.

Recolección 48-72 horas de abstinencia sexual Se necesita un mínimo de 2 muestras Recolección por masturbación propia en el consultorio apropiado, coitus interruptus o recolección en un condón sin aditivos químicos Máximo 1 hora entre recolección y análisis. Mantener a temperatura corporal.

Terminología Normozoospermia: semen normal. Aquellas muestras que caben dentro de los valores de referencia de la OMS Oligozoospermia: Concentración espermática disminuida. 5-20 millones sperm/ml es moderada, <5 millones es severa. Asthenozoospermia: Resultados de inmovilidad o motilidad reducida por encima de los valores de referencia de la OMS. Teratozoospermia: Producción de formas morfológicamente anormales de esperma. <15% de formas morfológicamente normales en los valores de la OMS cabe en esta categoría.

Oligoasthenoteratozoospermia: todas las variables por debajo del rango de normalidad. Azoospermia: semen sin esperma. Aspermia: ausencia de eyaculado. Leucocytospermia: concentración de leucocitos por encima del valor de referencia. Necrozoospermia: muestra en que todos los espermatozoides son no viables o no móviles.

OMS. 2009

http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/cooper_et_al_hru.pdf

Volumen El valor promedio fue de 3,7 ml. El valor de referencia mínimo es de 1,5 ml. Volumen bajo + (azoospermia/ oligozoospermia severa) sugiere obstrucción del tracto genital. Volumen bajo + concentración normal sugiere problemas de recolección. Alternativamente, eyaculación retrograda parcial e, infrecuentemente, hipoandrogenismo. congenital absence of the vas deferens and seminal vesicles or ejaculatory duct obstruction The patient should be asked to return for a carefully collected repeat semen sample after emptying the bladder; post-ejaculation urine can be collected to assess whether there is retrograde ejaculation [14]. Endocrine assessment of possible androgen deficiency is reviewed below

Movilidad Es evaluada microscópicamente y se clasifica en Progresiva (valor de referencia mínimo: 32%) No progresiva Inmóvil (valor de referencia máximo: 60%) Si es inadecuada, se debe determinar si la inmovilidad se debe a que estos espermatozoides están muertos. Esto influencia las opciones terapéuticas

Morfología Criterios estrictos de Kruger. Buen VPP para FIV y tasas de embarazo post FIV. Además es un indicador de salud testicular general. Valor de referencia mínimo de 4% de formas normales

Conteo leucocitario La presencia de leucocitos es normal El incremento de estas células se podría asociar con subfertilidad al ser un marcador de inflamación o infección del tracto genital. El valor de corte se ha establecido en más de un millón de leucos por mL de muestra para leucocitospermia. Predominio de neutrófilos  release of reactive oxygen species from the leukocytes.  Valor de corte sin evidencia

Exámenes adicionales Fructosa seminal: su ausencia hace sospechar de agenesia de la vesícula seminal u obstrucción del TGU. Indicado en hombres con bajo volumen y oligozoospermia. Si el volumen es bajo con concentración normal, por otro lado, se solicita un urianalisis post-eyaculación. La presencia de esperma indica eyaculación retrógrada. The testis is an immunologically privileged site due to the blood–testis barrier formed by the sertoli cell tight junctions. Autoimmune infertility may result when the blood–testis barrier is broken and the body is exposed to sperm antigens. Trauma to the testis and vasectomy are two common ways in which this occurs.  Antibodies are considered clinically important when over 50 percent of the spermatozoa are coated with them and when the spermatozoa fail to penetrate preovulatory human cervical mucus or demonstrate impaired fertilizing capacity.

Examen de laboratorio Espermograma estándar Espermograma especializado Examen genético Examen endocrinológico

Examinación Genética Estudios cromosómicos (cariotipo) Estudio de mutación de fibrosis quística Microdeleción del cromosoma Y Receptor andrógenos 1. It is estimated that between 2% and 15% of infertile men with azoospermia (no sperm count) or severe oligospermia (low sperm counts) will harbor a chromosomal Abnormality. 2. Patients at risk for abnormal cytogenetic findings include men with small, atrophic testes; elevated FSH values; and azoospermia 3. Klinefelter syndrome (XXY) is the most frequently detected sex chromosomal abnormality among infertile men A blood test is indicated for infertile men who present with CF or the much more subtle condition, CAVD Azoospermic men with idiopathic obstruction and men with a clinical triad of chronic sinusitis, bronchiectasis, and obstructive azoospermia get tested 7% of men with oligospermia and 15% of men with azoospermia.

Examen de laboratorio Espermograma estándar Espermograma especializado Examen genético Examen endocrinológico

Examinación endocrinológica [testosterona]s [LH]s y [FSH]s TSH/T4 Pruebas función hepática Abnormal function of the HPG axis can be an underlying cause of poor sperm production and infertility (hyperprolactinemia, gonadotropin deficiency, congenital adrenal hyperplasia). In general, FSH and testosterone should be measured in infertile men with sperm concentrations of <10 × 10^6 sperm/mL. Serum LH and prolactin levels may be obtained if testosterone and FSH are abnormal. In the setting of low testosterone, free testosterone should be assessed. Given the role of estradiol in regulating the HPG axis, it too should be assessed if there is evidence of poor virilization or obesity With relatively normal spermatogenesis, low levels of plasma LH and FSH have no clinical meaning; likewise, an isolated low LH with normal testosterone is not significant

Tratamiento

Tratamiento TRA Específico Eficacia incierta Empírico No Disponible

Técnica de Reproducción Asistida Las técnicas de reproducción asistida son comúnmente utilizadas en el tx de la pareja femenina cuya pareja presenta una oligospermia y/o azoospermia moderada o severa.

Técnica de Reproducción Asistida TRA Inseminación intra-uterina FIV Inyección intracitoplasmática de espermatozoides Recuperación de los espermatozoides desde el testículo Inseminación artificial con semen de un donador

Inseminación intra-uterina Prostaglandinas

FIV

Inyección intra-citoplasmática de espermatozoides

Recuperación de los espermatozoides desde el testículo

Tx: Específico Hipogonadismo Hipogonadotrófico Hiperprolactinemia ↓ Concentraciones séricas de prolactina Medicación Adenoma lactotrófo Agonista Dopaminérgico Otras causas Enfermedad hipotalámica GnRH Enfermedad pituitaria Terapia con gonadotropinas hCG hMG FSH Tx: Específico

Tx: Eficacia incierta

Tx: Empírico

Tx: No Disponible EXCEPCIÓN: AZOOSPERMIA FIV

Bibliografía Wang, C. & Swerdloff, R. (2015) Treatment of male infertility. Tomado de la base de datos Uptodate. Bernejo N. Esterilidad e Infertilidad. Consultado en http://www.webconsultas.com/embarazo/quedarse- embarazada/esterilidad-e-infertilidad-829 . Consultado el 9 de setiembre del 2015 World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men. Fertil Steril 1996; 65:821. A. Abdel Raheem et al.2012. Male infertility. British Journal of Medical and Surgical Urology (2012) 5, 254—268

ANEXOS

Valor Predictivo para Fertilidad Prediction of fertility — The standard semen analysis provides descriptive data, which do not always distinguish fertile from infertile men. In one prospective data of 430 couples, among those with a sperm concentration ≥40x10(6)/mL, 65 percent achieved pregnancy, compared with 51 percent of those with lower sperm concentrations [16]. In a study of male partners in 765 infertile couples in which the female partners who had normal infertility workup and in 696 control fertile couples recruited from prenatal classes [19]: There was extensive overlap between fertile and infertile men in sperm concentration, motility, and morphology. The subfertile ranges were a concentration less than 13.5 million/mL, less than 32 percent motility, and less than 9 percent normal morphology using "strict criteria." The fertile ranges included sperm concentration greater than 48 million/mL, greater than 63 percent motility, and greater than 12 percent normal morphology. The likelihood of infertility generally increased with decreases in any of the three parameters. The percentage of sperm with normal morphology had the greatest discriminatory power.