SANGRADO DURANTE LA II MITAD DEL EMBARAZO Hospital de las Mujeres Dr Adolfo Carit

Generalidades: Sangrados durante el embarazo: Una de las 3 principales causas de mortalidad materna y causa importante de morbi-mortalidad perinatal: Infecciones Sangrados Pre-eclampsia 6 % de todos los embarazos (en 6,000 partos / 360 sangrados por año) 2 % son graves (en 6,000 partos / 120 por año)

SANGRADOS DURANTE EL EMBARAZO Siempre se requiere de: Θ Historia clínica Θ Examen físico Θ Laboratorio Θ Gabinete

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA Ficha de Identificación AHF APnP APP AQx o Trauma

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS Menarca Ciclos menstruales Dismenorrea Relaciones sexuales ETS Planificación PAP

EMBARAZO Duración normal 280 +/- 14 días 40 +/- 2 semanas Distribución Menos 20 semanas aborto 20 a 27 semanas inmaduro 28 a 36 semanas pretérmino 37 a 41 semanas término Mayor 42 semanas postérmino

Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional EMBARAZO ACTUAL Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional Factores de Riesgo

Cálculo de la fecha probable de parto ( FPP ) METODO DIAS MESES Regla de Pinard Ultimo día de la FUR + 10 Menos 3 Regla de Naegele Primer día de la FUR + 7 Regla de Wahl Primer día de la FUR + 10

HCPNS

Padecimiento Actual Sangrado Origen Localización Edad gestacional Características Dolor

EXAMEN FISICO

Examen General Estado hemodinámico - Signos vitales - Cardiovascular Abdomen - Signos peritoníticos

EXPLORACION GINECOLOGICA GENITAL - Vulva - Vagina - Cérvix uterino EXTRAGENITAL - Uretra - Ano

ESPECULOSCOPIA DESCRIPCION Posición Dilatación Borramiento Lesiones Sangrado, amniorrea, flujo, restos ovulares.

TACTO VAGINAL CERVIX UTERO ANEXOS

CONDICIONES CERVICALES DESCRIPCION Posición Consistencia Dilatación Borramiento Movilización Lesiones Escala de Bishop Posición Consistencia Dilatación Borramiento Plano de encajamiento OCI OCE

TACTO BIMANUAL CERVIX UTERO ANEXOS

LABORATORIOS

LABORATORIOS Hemograma Pruebas de coagulación

SANGRADO UTERINO

A- UTERO EMBARAZADO I TRIMESTRE: II TRIMESTRE: III TRIMESTRE: Amenaza de aborto Placenta previa Placenta previa Aborto incompleto DPPNI DPPNI Aborto completo API API o APP Aborto retenido Ruptura uterina Ruptura uterina Aborto séptico Infecciones Vasa previa Aborto prohibido Traumáticas Infecciones Embarazo molar Traumáticas Infecciones Embarazo ectópico

B- UTERO NO EMBARAZADO 1- CON PATOLOGIA ORGANICA: 2- SIN PATOLOGIA ORGANICA: - Tumores de ovario - Sangrado uterino anormal - Tumores de trompa uterina - Tumores uterinos -Pólipos -Miomas -Ca endometrio -Ca de cérvix - Tumores de vagina - Infecciones - Traumáticas - Sangrados de uretra y recto

C- EN ORGANOS NO GINECOLOGICOS 1- Trombopatías (coagulopatías) 2- Nefropatías 3- Hepatopatías

SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO

Clasificación: Causas no obstétricas: Causas obstétricas: - Cervicitis - Pólipos - Laceraciones o desarros - Tumores benignos y/o tumores malignos - Discrasias sanguíneas Causas obstétricas: - Expulsión de tapón de moco - DPP - Placenta previa - Ruptura uterina - Vasa previa - Ruptura de seno marginal

Sangrado Anteparto / Intraparto / Posparto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normo-ínserta Vasa previa Acretismo placentario

PLACENTA PREVIA

Placenta Previa Definición: Frecuencia: Inserción de la placenta en el segmento inferior uterino que cubre en forma parcial o total el OCI a partir de la segunda mitad del embarazo. Frecuencia: 1 / 200 o 300 nacimientos

Etiología Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto Capacidad de fijación del endometrio disminuída por algún proceso inflamatorio Alteraciones endometriales

Factores Predisponentes: Edad materna avanzada Multiparidad Embarazo múltiple Cesárea previa Placenta previa en embarazo anterior Fumado

Clasificación: Oclusiva total Oclusiva parcial Marginal Implantación baja

Oclusiva Total

Oclusiva Parcial

Marginal

Implantación Baja 20 mm

Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

Hallazgos Clínicos: Sangrado uterino: ( 70 a 80 %) rojo indoloro abundante repentino intermitente La hemorragia se debe a a- Desparalelismo entre segmento inferior uterino y placenta durante el embarazo b- Dilatación del OCI y a tironeamiento de las membranas durante el parto

Hallazgos Clínicos: Malpresentaciones: (25-33 %) Situación oblicua o transversa expone al romperse las membranas a parto prematuro y a las procidencias del cordón. No hay dinámica uterina con el sangrado aunque puede ocurrir parto prematuro en poco porcentaje.

Diagnóstico: Ultrasonido posibilita el diagnóstico de certeza con la localización placentaria, debe tenerse en cuenta que la migración placentaria concluye hasta las 34 semanas de gestación. El tacto vaginal en principio esta proscrito, sólo se realizará en caso necesario para decidir una conducta de urgencia, requiriendo de la completa disposición de una sala de operaciones.

Diagnóstico diferencial: Exocervicitis Cáncer de cervix uterino Ruptura de varices vaginales Desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta Ruptura del seno marginal

Manejo depende de: La edad gestacional La severidad del sangrado La condición fetal Presentación fetal Localización de la placenta Etapa de la labor de parto en la que se encuentra

Medidas básicas de manejo: Estabilizar y monitorear la condición materna y fetal: - Reposo absoluto - Signos vitales - Vía permeable Exámenes de laboratorio de rutina Pruebas de coagulación Pruebas de bienestar fetal : Monitoreo fetal Ultrasonografia Reserva de derivados sanguíneos - Hb y Hto - Pruebas de función renal - Fibrinógeno Productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (Dímero D)

Embarazo de Pretérmino: Estabilizar y dar manejo expectante hasta donde sea posible: - Reposo absoluto - Monitoreo de la condición materna y fetal Perfil de coagulación Transfusión en caso de Hb muy baja Tocolísis de ser necesario Esteroides para maduración pulmonar fetal Inmunoglobulina antiRh en caso de madre Rh negativo

Embarazo de término: Estabilizar a la madre y al feto Exámenes de laboratorio de rutina Pruebas de coagulación Pruebas de bienestar fetal : Monitoreo fetal / US Terminación del embarazo

Interrupción del embarazo: Parto Vaginal: Estado de materno estable Bienestar fetal conservado Placenta no oclusiva Condiciones cervicales favorables (dilatación > 4 cm) Cesárea: Sangrado severo Sufrimiento fetal Ausencia de condiciones cervicales Indicación obstétrica

Flujogramas de decisiones Aspectos Prácticos Flujogramas de decisiones

Posición de Trendelenburg Sangrado Vaginal Leve (no es urgencia) Severo (Peligra la vida) Signos y Síntomas de Pérdida sanguinea aguda Choque Hipovolémico: Posición de Trendelenburg Vía Aerea permeable Sueros IV y transfusión Presión arterial Tono Uterino Trauma abdominal Laboratorio: fla roja, p. coagulación, f. renal y rutina Especuloscopía - Ultrasonido Placenta Previa DPP-NI Otras

Investiga madurez pulmonar Sangrado vaginal indoloro rojo intermitente repentino PLACENTA PREVIA Ultrasonido: localización placentaria edad gestacional bienestar fetal Pretérmino Término Marginal Oclusiva Manejo expectante Investiga madurez pulmonar Esteroides Parto Vaginal Cesárea

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DPP-NI Definición: Frecuencia: Separación parcial o o total de la placenta de su sitio normal de inserción antes del nacimiento fetal, después de las 20 semanas de gestación. Frecuencia: 1:150 de todos los partos La forma grave, donde el feto muere es de 1:750

Etiología Trastornos hipertensivos durante el embarazo Traumatismos: - Externos directos o indirectos - Internos espontáneos o provocados (maniobras de versión externa) Falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared uterina y la placenta

Etiología: Causa primaria es desconocida Hipertensión arterial Ruptura prematura de membranas Trauma externo Tabaquismo Abuso de cocaína Miomatosis uterina Multiparidad Corioamnioitis

Hallazgos Clínicos: Sangrado externo u oculto Sangre roja oscura Hipertono uterino o hiperactividad uterina SFA o muerte fetal

El hematoma retroplacentario es La sangre extravasada proveniente de los vasos maternos de la región se derrama entre la placenta y la pared uterina. El hematoma retroplacentario es - Primario cuando es gestósico - Secundario cuando es traumático La cantidad de coágulos esta en relación directa con la intensidad de la separación. La sangre busca ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina, al hacerse visible es oscura, escaso a moderado, con coágulos y de carácter intermitente.

Tipos de sangrado: Sangrado externo (80%): Sangrado oculto (20%): Tiende mas a desprendimiento incompleto Tiende a ser menos grave Sangrado oculto (20%): Tiende mas a desprendimiento completo Tiene mayor posibilidad de muerte fetal 5-8 % coagulopatías Sangrado mixto (externo e interno)

Cuando no hay hemorragia externa o aun con ella, se presenta: 1- Dolor agudo de intensidad creciente, el útero crece por la acumulación de sangre, se vuelve “leñoso”. La hipertonía causa hipersensibilidad. 2- La mujer presenta como cuadro de fondo anemia y shock 3- Si el desprendimiento es importante el feto sufre anoxia, manifiesto como sufrimiento fetal y hasta muerte fetal. 4- El tacto vaginal revela membranas ovulares muy tensas, signo clínico de la actividad contráctil uterina (encubierta por la hipertonia).

50% sangran antes de iniciar la labor de parto 15% se diagnostica en la segunda etapa del trabajo de parto.

DPP-NI Leve o grado 1 Moderada o grado 2 Severa o grado 3

DPPNI Leve (10%) Sangrado escaso oscuro Irritabilidad uterina Feto vivo Fibrinógeno materno es normal

DPPNI Moderada (25%) Mayor sangrado Mucha irritabilidad uterina Contracciones uterinas tetánicas Taquicardia materna Puede existir SFA Fibrinógeno entre 150-250.

DPPNI Severa (45%) Sangrado severo Contracciones uterinas tetánicas Hipotensión materna Fibrinógeno menos de 150 Trastorno de la coagulación Muerte fetal

Apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire En los casos graves la sangre derramada invade la pared uterina, con infiltración miometrial e incluso difusión hacia el tejido subperitoneal, las trompas uterinas, los ovarios y/o ligamentos anchos, que adquieren una coloración azulada, moteada. Si las fibras musculares se hallan seriamente comprometidas, provocan una marcada atonia uterina, requiriendo histerectomia.

Diagnóstico: Se establece por el dolor abdominal, la hipertonia uterina y la hemorragia con shock o sin él. El tacto vaginal no esta proscrito, si se descarta antes placenta previa. Ultrasonido en caso de desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente.

Manejo depende de: La edad gestacional La severidad del sangrado La condición fetal Presentación fetal Localización de la placenta Etapa de la labor de parto en la que se encuentra

Tratamiento: Hospitalizar de inmediato Registro de signos vitales Monitoreo de la condición materna y fetal Laboratorios: Grupo y Rh Hb y Hto Pruebas de función renal Fibrinógeno Productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (Dímero D)

Preparar sangre fresca total. Reemplazo de líquidos en forma agresiva Sonda Foley y control de diuresis constante Amniotomía

Tratamiento: Interrupción del embarazo: Parto Vaginal: Cesárea: Bienestar fetal conservado Estado de coagulación aceptable Condiciones cervicales favorables Cesárea: Sufrimiento fetal Sangrado severo Ausencia de condiciones cervicales Indicación obstétrica

Flujogramas de decisiones Aspectos Prácticos Flujogramas de decisiones

Posición de Trendelenburg Sangrado Vaginal Leve (no es urgencia) Severo (Peligra la vida) Signos y Síntomas de Pérdida sanguinea aguda Choque Hipovolémico: Posición de Trendelenburg Vía Aerea permeable Sueros IV y transfusión Presión arterial Tono Uterino Trauma abdominal Laboratorio: fla roja, p. coagulación, f. renal y rutina Especuloscopía - Ultrasonido Placenta Previa DPP-NI Otras

Sangrado escaso oscuro tono uterino aumentado hipertensión arterial DPP-NI Pruebas de coagulación Función renal Fórmula roja Estado fetal Estado materno Estado de coagulación Leve Severa Manejo Expectante Feto muerto Feto vivo Amniotomia Oxitocina US seriado Sin SFA con SFA Parto Vaginal cesárea

GRACIAS