MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL ANDRAS UTHOFF CEPAL

NECESIDAD Y CONTEXTO DE LAS REFORMAS

NECESIDAD DE REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL. Falencias y dificultades historicas en la región: Baja cobertura Inequidad en el acceso Problemas de eficiencia en la gestión Retos producto de la: Transición demográfica Transición epidemiológica Desarrollo tecnológico Mundo más volatil e incierto Crisis económicas más frecuentes Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas sociales Restricciones presupuestarias de las economías Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social :Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo y subempleo.

COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO, 1980-2002, en % de PIB Decrementalismo racional Incrementalismo racional Ajuste convulsivo Incrementalismo desordenado? Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países

LOS DÉFICITS FISCALES SE MANTUVIERON EN NIVELES MODERADOS PERO HAN AUMENTADO DURANTE LAS CRISIS RECIENTES LO QUE RESTRINGE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA ANTICÍCLICA DE LA POLÍTICA FISCAL

GASTO PÚBLICO SOCIAL Fuente: CEPAL. Notas: (a) Ecuador se refiere a los años 1994-1995 y 1998 y 1999, no está considerado en el promedio de América Latina. (b) se refiere al promedio de los países que presentan datos para ambos períodos considerados.

ESTAMOS EN UN CONTEXTO DE CRECIENTE AMPLIACIÓN DE RIESGOS

EL CONTEXTO DE LAS REFORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL CRECIMIENTO ECONÓMICO INESTABLE VOLATILIDAD DE LOS FLUJOS DE CAPITAL Y CRECIMIENTO PROCÍCLICO DÉBIL CRECIMIENTO ECONÓMICO MAGROS NIVELES DE AHORRO E INVERSIÓN PRECARIEDAD EN EL MERCADO DE TRABAJO MAYORES TASAS DE DESEMPLEO MAYOR EMPLEO INFORMAL Y FALTA DE COBERTURA AUMENTOS DE LA INCIDENCIA DE LA POBREZA UNA VEZ QUE SE RECUPERAN LOS NIVELES DE INGRESO Y

LA MAYORÍA DE LOS PAÍSES HA SIDO INCAPAZ DE RECUPERAR LOS RITMOS DE CRECIMIENTO ANTERIORES A LA CRISIS DE LA DEUDA

LAS PERSONAS ECONÓMICAMENTE ACTIVAS CONTINUARAN AUMENTANDO A TASAS DECRECIENTES FUENTE: CEPAL

EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR RETIRADO DISMINUYE Y AUMENTA EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR DEPENDIENTE FUENTE: CEPAL

AMERICA LATINA: EL DESEMPLEO SIGUE SIENDO MUY ELEVADO Y ESTA AUMENTANDO FUENTE: CEPAL

ENTRE LOS EMPLEADOS NO-AGRÍCOLAS LAS FUENTES DE EMPLEO ESTAN CAMBIANDO Y PRECARIZANDO AMÉRICA LATINA FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003 GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003

SE HA RECUPERADO EL PRODUCTO, PERO LA POBREZA SIGUE POR SOBRE LOS NIVELES PREVIOS A LA CRISIS FUENTE: CEPAL

MERCADO DE TRABAJO: A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

CAUSAS DE MORTALIDAD PROMEDIO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

DESAFÍOS, CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LAS REFORMAS

Desafíos de las reformas Avanzar hacia la Universalización: Promover la cobertura de todas las personas independientemente de su capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras). Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros. Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por la solidaridad Mejorar eficiencia en la gestión. Agentes públicos y privados. Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.

RIESGOS TRADICIONALMENTE CUBIERTOS CONTRIBUTIVA (PREVE Y MITIGA EX-ANTE Y ALIVIA EX-POST) ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES ACCIDENTES Y ENFERMEDADES NO LABORALES Y MATERNIDAD DE LA TRABAJADORA MATERNIDAD Y ENFERMEDAD DE FAMILIAREAS DEPENDIENTES PENSIONES DE VEJEZ E INVALIDEZ PENSIONES PARA FAMILIARES SOBREVIVIENTES SEGUROS DE DESEMPLEO NO CONTRIBUTIVA (ALIVIA - EX POST) ASIGNACIONES FAMILIARES PENSIONES ASISTENCIALES SISTEMAS NACIONALES DE SALUD O PROGRAMAS PÚBLICOS DE ATENCIÓN DE SALUD LOS RIESGOS CUBIERTOS PUEDEN SER CATASTRÓFICOS O NO; ASIMÉTRICOS O SIMÉTRICOS; UNICOS O REPETITIVOS.

2.- FUNCIONES DEL SISTEMA FUNCIONES SOCIALES ASEGURAR EL AHORRO NECESARIO PARA FINANCIAR NIVELES DE CONSUMO SATISFACTORIOS DURANTE LA VEJEZ, INVALIDEZ Y SOBREVIVIENCIA CONTRIBUIR A LA EQUIDAD MEDIANTE LA SOLIDARIDAD CON QUIENES NO ESTÁN EN CONDICIONES DE AHORRAR PARA SU VEJEZ FUNCIONES ECONÓMICAS CONTRIBUIR A LA SOLVENCIA DEL SECTOR PÚBLICO CONTRIBUIR AL AHORRO FINANCIEROY AL DESARROLLO DE LOS MERCADOS DE CAPITALES MINIMIZAR COSTO DE LA MANO DE OBRA

Universalizar la Seguridad Social sobre los logros en materia de: Reducción de los déficits fiscales y de la inflación Mayor participación del sector privado Articulación a la economía internacional Avances en la eficiencia del Estado No existen soluciones únicas En algunos casos puede ser necesario “reformar las reformas” para potenciar las posibilidades del mercado y corregir la “no neutralidad” de las reformas Construir y reconstruir instituciones. Alcanzar una alta “densidad institucional y democrática”

Tendencias de las Reformas Una nueva mezcla pública-privada: En los noventa se ha incorporado de manera activa la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios. Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.

Tendencias de las reformas Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan: sistemas de contribuciones definidas en contraposición a beneficios definidos. Principio de equivalencia en las contribuciones puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.

Experiencias Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo. Tendencias al “descreme” de la población Se mantienen importantes responsabilidades fiscales

PRECARIZACIÓN EMPLEO Fuente: OIT, Panorama Laboral 2003

La dinámica demográfica es heterogenea y … La dinámica demográfica es heterogenea y …. … un mal diseño de reforma que no considere lo anterior puede “descremar” a la población (problema de selección de riesgos en salud)

La dinámica demográfica es heterogenea y La dinámica demográfica es heterogenea y ... un excesivo énfasis en contribuciones definidas (principio de equivalencia) excluye a gran parte de la población (conflicto con principio de solidaridad).

CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD? Mercado para proveer salud? Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

FUENTES DE FINANCIAMIENTO Impuestos generales (aportes fiscales) Cotizaciones previsionales (impuestos específicos). Compra de seguros privados (prepagas) Pago de Bolsillo Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.

AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Posibles Compradores: Individuos Institucionales: Agencias de Seguros de Salud Gobierno Posibles Proveedores: Médicos Red de prestadores privados Red de prestadores públicos ?

CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros. Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información. Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) . Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad. Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos. Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

FALLAS EN EL MERCADO DE SEGUROS

RAZONES PARA REFORMAR Situación actual deja mucho que desear: Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades. Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado. Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad. Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

SITUACIÓN ACTUAL Magnitud del Problema: Población Total: 475 millones 25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud Esto equivale a 120 millones de personas

GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB 7.0% 6.6% 6.3% Canada 3.0% Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL 76.2% 41.5% 71.0% Canada 44.0% Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

GASTO PÚBLICO EN SALUD PER CÁPITA (en US Dólares) $102 $1,628 $1,314 Canada $1,310 Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995 País Gobierno (%) Empresas (%) Hogares Externas Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2 Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0 El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5 Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9 México 14,4 21,8 63,3 0,2 Nicaragua 42,0 12,0 23,0 Perú 34,0 28,0 37,0 1,0 Rep.Dominicana 8,7 75,1 1,8 Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.

OBJETIVOS DE UNA REFORMA AL SECTOR SALUD Aspectos de Equidad: Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios. Solidaridad y Subsidios Cruzados. Aspectos de Eficiencia: Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

ELEMENTOS DE LOS PROCESOS DE REFORMA Separación de las funciones de financiamiento y provisión Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la estructura de proveedores y aseguradores. Introducción de mayores grados de competencia ya sea en el financiamiento, en la provisión o en ambos. Definición de paquetes de beneficios Cambios en los sistemas de pagos y contratación

RACIONALIDAD DE LA SEPARACIÓN DE FUNCIONES Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones. Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios. Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios.

SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR prima reembolso prima pago al proveedor prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELOINTEGRADO (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Tomado de W. van de VEN.

Tomado de W. van de VEN

CHILE: CUIDADO CON EL “DESCREME” DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN (edad, sexo e ingreso)

PRECIOS SEGÚN EDAD Y SEXO Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 AÑOS U.F. Hombres Mujeres

EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO INGRESOS DEL SISTEMA EN MILLONES DE $, 1999 ISAPRE FONASA El sistema Isapre recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles. De los ingresos totales el sistema Isapre cuenta con el 46%, para financiar al 23% de la población.

EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD “Reaseguro” de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%)

EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD “Reaseguro” de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%) Beneficiarios SNSS Usuarios del SNSS (público + privado) Fuente: MINSAL (Dinred) 1998

INEFICIENCIAS E INEQUIDAD DEL SISTEMA MIXTO Las Isapres efectúan “descreme” de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso. Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud. Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos) El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público. El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado. Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.

PROVISIÓN DE SERVICIOS Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda. Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos. Permitir competencia entre proveedores públicos y privados. Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios. Introducción de Médicos de Familia.

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN, 1995

FINANCIAMIENTO DE LAS PENSIONES REPARTO VS CAPITALIZACIÓN

2.1 … Y EL PROPÓSITO DE ROMPER CON LA MIOPÍA DE LAS FAMILIAS PARA AHORRAR

3. EL DISEÑO DEL SISTEMA DE PENSIONES PUEDE OPTAR ENTRE: CONTRIBUCIONES DEFINIDAS O BENEFICIOS DEFINIDOS REPARTO O CAPITALIZACIÓN PÚBLICA O PRIVADA OBLIGATORIA O VOLUNTARIA TIPO DE ESQUEMA MECANISMO DE FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIÓN PARTICIPACIÓN

¿COMO FINACIAR LAS PENSIONES? REPARTO SIMPLE PRIMA MEDIA ESCALONADA CAPITALIZACIÓN COLECTIVA INDIVIDUAL

REPARTO SIMPLE P=(R*SR*B)/(S*C) REFORMAS PARAMÉTRICAS P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES C=CONTRIBUYENTES R=TASA DE REEMPLAZO SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA B=BENEFICIARIOS REFORMAS PARAMÉTRICAS SUBIR P = SUBIR PRIMA BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFERENCIA (INDEXACIÓN)

PRIMA MEDIA ESCALONADA P = (R*SR*B + Df)/(S*C) P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES C=CONTRIBUYENTES R=TASA DE REEMPLAZO SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA B=BENEFICIARIOS Df= APORTE NETO AL FONFO DE RESERVA REFORMAS PARAMÉTRICAS SUBIR P = SUBIR PRIMA BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFRENCIA (INDEXACIÓN) UTILIZAR Df = REDUCIR ACUMULACIÓN DE RESERVAS

CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL P = PROPORCIONAL AL SUELDO + COSTOS B = BENEFICIOS = (PRIMAS NETAS CAPITALIZADAS)/e60 O RENTA VITALICIA REFORMAS: DENSIDAD DE COTIZACIÓN RENTABILIDAD FONDO PENSIONES EDAD DE JUBILACIÓN AHORRO COMPLEMENTARIO REDUCCIÓN DE COSTOS

POBLACIÓN JOVEN 1165 278 RELACIÓN C/B = 4.2 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.17

POBLACIÓN ENVEJECIDA 1377 700 RELACIÓN C/B = 2.0 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.36

127 675 RELACIÓN C/B = 5.3 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.13

813 251 RELACIÓN C/B = 3.2 PRIMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22

63 194 RELACIÓN C/B = 3.1 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22

237 127 RELACIÓN C/B = 1.9 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.38

RESUMEN SISTEMA DE REPARTO SIMPLE CON S=SR Y R =0.7 PARA C/B= ENTONCES PRIMA= 4.2 0.17 2.0 0.36 5.3 0.13 3.2 0.22 3.1 0.23 1.9 0.38

OTRAS ALTERNATIVAS USAR RESERVAS Df DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO R BAJAR LA RELACIÓN ENTRE EL SALARIO DE REFERENCIA Y EL SALARIO DE COTIZACIÓN SR/S

SALARIO CONTRIBUTIVO DE 1000, PRIMA DE 10 % Y TASA DE 4100 SALARIO CONTRIBUTIVO DE 1000, PRIMA DE 10 % Y TASA DE RENTABILIDAD REAL NETA 4 %, DENSIDAD DE COTIZACIÓN 100% e60 = 20, e 65 = 18, NO HAY COMISIONES

Gráfico 1 NECESIDAD DE REGULACIÓN   CIUDADANOS LEY AUTORIDADES POLÍTICAS AGREGADORES DE DEMANDA: EMPLEADORES SINDICATOS DIRECTORIOS DE PLANES DE PENSIONES SUPERVISORES ADMINISTRADORES DE CARTERA, CUSTODIOS, OPERADORES DE BOLSA

CUIDADO CON LAS RESPONSABILIDADES FISCALES Y LA NECESIDAD DE SILIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO EFECTOS 1. ALTOS COSTOS DE TRANSICIÓN 2. EN UN SISTEMA MADURO REQUIERE DE APOYO A PENSIONES MÍNIMAS REQUIERE DE APOYO A PENSIONES ASISTENCIALES POLITICAS 1. 1 REDUCCION DE OTROS GASTOS Y DE PENSIONES 1.2. SISTEMA CON DOS PILARES 2.1 MAYORES AJUSTES A LAS FINANZAS PUBLICAS 2.2 REFORMAS A LA REFORMA

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