FARMACOLOGÍA ANTI-INFECCIOSA CASO CLÍNICO No. 3 Preparado por Carlos A. Rodríguez J. MD, MSc y Wilmar Maya MD, Facultad de Medicina U. de A.

Caso Clínico Paciente de 40 años, sexo femenino, residente en San Pedro (Antioquia), vive en unión libre y tiene tres hijos. Diagnóstico de sida hace 4 años en tratamiento con zidovudina, lamivudina y lopinavir-ritonavir, con mala adherencia (lleva 2 meses sin tratamiento).

Caso Clínico Ahora consultó por cuadro de malestar general, pérdida de peso de 15 kg en 6 meses, fiebre subjetiva casi a diario, hepato- esplenomegalia y leve dificultad respiratoria. Refiere adicionalmente diarrea acuosa desde hace 3 meses controlada parcialmente con loperamida.

Caso Clínico Después de múltiples exámenes en una biopsia y aspirado de medula ósea que se realizó por presentar pancitopenia (Hemoglobina 8,2 g/dL, leucocitos de 3000 y plaquetas) se le diagnostica histoplasmosis diseminada y estrongiloidiasis. El laboratorio reporta CD4 25 y carga viral > 10 5 copias. Se reinicia HAART, y se ordena itraconazol 100 mg/día y albendazol 400 mg/día.

Preguntas ¿Si el VIH ha adquirido resistencia a los fármacos utilizados, cuál sería la HAART apropiada? Formule 2 esquemas, señalando el mecanismo de acción y las principales toxicidades ¿Con 25 CD4 cuáles son las enfermedades oportunistas más probables y qué fármacos profilácticos debe recibir esta paciente?

Preguntas ¿Es apropiado el tratamiento de la histoplasmosis diseminada? Explique su respuesta ¿Cuál es el tratamiento de elección para la estrongiloidiasis?

Caso Clínico Mientras esperaba la autorización para medicamentos ambulatorios, la paciente inicia con cefalea global pulsátil (refiere que la ha tenido previamente) sin otras alteraciones neurológicas, sin embargo, por su estado de inmunosupresión severa se estudia con punción lumbar, la cual es normal. Se solicita evaluación por un neurólogo, quien considera que se trata de una migraña y prescribe ergotamina-cafeína.

Caso Clínico 48 horas después la paciente refiere tener los pies fríos hecho que pasa desapercibido por el médico tratante y 24 horas después se encuentra con presiones de 40/20 mm Hg, sin pulsos periféricos, con cianosis distal en las 4 extremidades y otros signos de hipoperfusión. ¿Qué le ocurre a la paciente? Explique el mecanismo subyacente.