El Tratamiento Post-Aborto: el estado de acceso al AMEU en la Región Dra. Raffaela Schiavon Ipas México AC

Indice Morbimortalidad por aborto en LAC y México Aborto seguro: definición y tecnologías apropiadas Como evaluar el acceso al AMEU Datos de México Algunos datos de LAC Conclusiones

El aborto inseguro: un problema de salud pública y de derechos Restricción legal al aborto Falta de acceso a servicios seguros Muertes maternas Enfermedades y daños a la salud Atención hospitalaria por complicaciones Inequidad social Costos Bolsillo Sistema de salud El aborto se define como problema de salud pública por un conjunto de criterios: Representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en México. Las muertes por aborto se consideran muertes evitables * Las consecuencias no mortales de un aborto complicado afectan seriamente la salud y la calidad de vida de las mujeres. Se ha calculado que la carga de enfermedad del aborto inseguro (expresada como años de vida saludable perdidos: Disability-Adjusted Life Years: DALYs en ingles) es responsable de la pérdida del 14% de todos los DALYs relacionados con el embarazo, lo que corresponde a 5 millones de años de vida productiva perdidos para las mujeres en todo el mundo** El aborto refleja dramáticamente las inequidades sociales, probablemente mas que cualquier otro problema de salud reproductiva*** La atención a las complicaciones del aborto consume importantes recursos de la salud pública (alrededor del 7% del gasto hospitalario total en salud reproductiva), lo que significó una erogación de 514.604,740 pesos en 2003 solo en el sector público.**** * Franco-Marina F, Lozano R, Villa B, Soliz P, La mortalidad en México, 2000-2004. Muertes evitables: magnitud, distribución y tendencias, Dirección General de Información en Salud. Salud, México, 2006, pp. XXVI y 339. La misma publicación define a las muertes evitables como “aquellas defunciones que por la tecnología médica existente no debieron suceder o pudieron ser prevenidas.” ** Grimes DA et al. Unsafe abortion: the preventabel pandemic. Lancet Oct 2006, publicado en línea: www.thelancet.com *** Langer, Ana, El aborto como problema de salud pública en México, 2001, mimeo. **** Ávila L, Cahuana L, Pérez R Cuentas nacionales en salud reproductiva y equidad de género. México, Secretaría de Salud/Instituto Nacional de Salud Pública, 2005. Sufrimiento prevenible e innecesario

El aborto en el mundo 1990-2008 Millones de abortos Numero en millones y tasa de aborto inseguro WHO, 2010

Mortalidad por aborto inseguro, 2008 = 157 jumbos 47,000 muertes en el mundo 29,000 en Africa 17,000 en Asia 90 en Europa 1,100 en AL (700 en A Sur) WHO, 2010

Mortalidad por aborto inseguro, 2008 Muertes x Abortos x 100,000 NV % del total de MM Letalidad : Muertes x 100,000 procedimientos Mundo 30 13 220 LAC 10 12 México* 1990-2008 4.2 7.2 48 (x100,000 hospitalizaciones) WHO, 2010 * IJGO 2012

Letalidad por aborto vs. hospitalización, México 2000-2008

Mortalidad por aborto por causas específicas, México 1990-2008 n=1860 Sacar los textos del pay.

Letalidad por aborto legal (EEUU) Evento Tasa* 1991-99 Tasa** 1998-2005 Aborto legal 0.567 0.6 Aborto espontáneo 1.19 Parto producto vivo 7.06 8.8 Ectópico 31.9 Muerte fetal 96.3 Total 5.59 De todos los eventos obstétricos que una mujer enfrenta, una vez embarazada, el aborto legal es el menos peligroso: el riesgo de muerte es menos de una muerte por cada 100,000 procedimientos, comparado con una tasa de mortalidad materna para un parto almenos 10 veces mayor (en estadísticas de Estados Unidos). COMPARATIVAMENTE, en México, la MM general en 2005 fue 10 veces mas alta que en EEUU (aproximadamente 63 muertes x 100,000 nacidos vivos). Muertes x 100,000 eventos *Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194 **Raymond E. & Grimes D, Obst Gynecol 2012,119

Letalidad por aborto vs.edad gestacional SG Tasa Mortalidad* < 8 0.1 9-10 0.2 11-12 0.4 13-15 1.7 16-20 3.4 > 21 8.9 Es importante señalar que el riesgo de muerte por aborto legal es inversamente proporcional a la semana de gestación (SG): va de 0.1 muerte por 100,000 procedimientos legales antes de las 8 SG a 0.4 entre las 11 y 12 SG. Después, aumenta gradualmente hasta acercarse al riesgo de un parto a término, a partir de las 21 SG. Esta relación se mantiene también en condiciones de clandestinidad, como se puede observar en la gráfica de la derecha (la linea azul representa la mortalidad materna en EEUU en los años previos a la sentencia Roe vs. Waden que despenalizó el aborto). También por este motivo, la mayoría de los países que permiten el aborto legal a demanda de la mujer establecen como plazo las 12 SG. Bartlett, Obstet Gynecol 2004.

Letalidad por aborto legal en la Ciudad de México Desde la implementación de la ley, no ha habido una sola muerte entre aprox. 85,000 procedimientos legales dentro de las primeras 12 semanas de la gestación. Es decir, la letalidad especifica por aborto legal en el DF se compara con los datos internacionales (0.6 x 100,000)

Aborto seguro procedimiento médico MUY seguro. Cuando se realiza por un prestador capacitado (skilled), usando técnicas o medicamentos correctos y en condiciones higiénicas, el aborto inducido es un procedimiento médico MUY seguro. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241548434/en/

Técnicas y Medicamentos Semanas de gestación 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 9 AMEU o Aspiración Eléctrica DILATACIÓN & EVACUACIÓN Mifepristona &misoprostol* Mifepristona & misoprostol* repetido Misoprostol solo Prostaglandinas vaginales repetidas Soluciones hipertónicas LUI Prostagl. intra-extraamnióticas En investigación o en manos expertas

La AMEU es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Se encuentra incluida en los Lineamientos Técnicos de la SSa

Como evaluar el acceso al AMEU. 1 Registro de egresos hospitalarios por aborto (CIE-10): no incluye atenciones no hospitalarias. Registro de procedimientos (CIE-9): no incluye aborto con medicamento. Análisis de ventas: no se registra por el IMS Análisis de distribución: WCG global, y varios distribuidores regionales Donaciones (UNFPA e IPAS)

Como evaluar el acceso al AMEU. 2 Inclusión de AMEU (y AM) en Normas nacionales, Protocolos, Guías Clínicas y Lineamientos técnicos Inclusión de AMEU (y AM) en listado de medicamentos esenciales o Cuadro Básico de Medicamentos Inclusión de AMEU (y AM) en Catálogos de Atención para el asegurado (CAUSES del Seguro Popular).

Uso de AMEU en APA México En México, el LUI sigue siendo la técnica mas utilizada para procedimientos de aborto (CIE-10: O02-O08). En 2005, solo el 4% de los APA fueron con AMEU. Entre 2010 y 2011, el promedio nacional de procedimientos reportados como AMEU sube al 18%. En los estados donde Ipas ha trabajado en años recientes, el uso de AMEU sube a 24% (Estado de México), 27% (Hidalgo) y 48% (Oaxaca). Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), 2000–2010, Dirección General de Información en Salud, SSa. & Data de Bridge, Ipas’s global database.

Uso de AMEU en ILE México DF

Monitoreo de la implementación APA en Hospitales Centroamericanos Uso de AMEU en APA, CA Monitoreo de la implementación APA en Hospitales Centroamericanos Julio 2011 - Junio2012 País AMEU (%) Egreso MAC (%) Tiempo Post-procedimiento (hrs) Complicaciones (n) El Salvador 61% 81% 15 Nicaragua 88% 93% 16 Guatemala 96% 92% Honduras 77% 2 Promedio 82% 86% 12

Distribución de AMEU en LAC* Region Pais Total Aspiradores Total Cannulae LAC 16,220  145,795  Argentina 400 6000 Belize Bolivia 570 4560 Brazil 6650 46725 Colombia 500 Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala 1500 12700 Honduras 250 4000 Mexico 2750 22000 Nicaragua 150 8760 Panama 450 15350 Paraguay 1200 Peru Venezuela 3000 24000 Chile Uruguay * Datos de WCG, año fiscal 2012

Distribución de AMEU Mundial* Cannulae Region FY12 Actual Africa 67,047 1,051,079 Asia 49,530 457,686 LAC 17,406 182,522 Europe & Middle East 39,832 341,278 N. America 25,434 243,519 TOTAL 199,249 2,276,084 * Datos de WCG, año fiscal 2012

Acceso a AMEU en Normas y Guías Técnicas, México Lineamientos Técnicos para la Hemorragia Obstétrica, SSa Federal Lineamientos Generales de Organización y Operación de los Servicios de Salud relacionados con la interrupción legal del embarazo, SS-DF Guías Clínicas del CENETEC. Inclusión en el CAUSES 2012, Seguro Popular

Acceso a AMEU en Normas y Guías Técnicas, CA “Guía para la atención integral de la Hemorragia del Primer y Segundo Trimestre, y del Post Aborto y sus complicaciones”, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, institucionaliza las tecnologías como AMEU y Misoprostol.   Normativa de “Atención de la Mujer en el Post Aborto”, Ministerio de Salud Honduras.

Acceso a AMEU en Normas y Guías Técnicas, LAC “Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, Ministerio de la Protección Social/Universidad Nacional de Colombia (Consorcio Centro de Investigación y Evaluación de Tecnologías) “Guía para el mejoramiento de la atención post aborto “, Ministerio de Salud. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Argentina. “Protocolo de atención del aborto terapéutico“ Instituto Nacional Materno Perinatal, Perú ETC.

Conclusiones. 1 El modelo de atención al post-aborto (APA) con AMEU es una alternativa segura, probada y recomendada por la OMS. Es probable que el acceso creciente al AMEU (junto con el misoprostol) haya contribuido a una reducción de la MM y por aborto en la región. Permite trabajar con un enfoque de “reducción de riesgos y daños” en las instituciones de salud: Donde se requiera de la evacuación inmediata de la cavidad uterina Donde el aborto está legalmente restringido Donde no haya acceso a medicamento ,

Conclusiones. 2 El acceso al AMEU requiere de intervenciones intensivas y sistemáticas para erradicar técnicas obsoletas (LUI). Requiere de: recursos humanos: proveedores capacitados (no se “vende” solo) recursos económicos: presupuestos institucionales sistemas de distribución eficientes y costo-efectivas estrategias de mercadeo social/donación asistencia técnicas (normas y guías) y ……voluntad política! Es parte de los derechos de las mujeres a una atención integral y de calidad (junto con el AM).

http://www.thisismyabortion.com/ “Mi intención al documentar y compartir mi aborto es desmitificar las imágenes sensacionalistas que tanto difunden los grupos religiosos y de derecha. El uso perverso de fotografías de fetos sin vida no es más que una herramienta de propaganda política en el debate pro-vida/pro-derechos, en el que las mujeres y sus cuerpos son utilizados como peones al servicio de una agenda cultural, política y religiosa”

Gracias FOTO de Ipas. schiavonr@ipas.org www.ipasmexico.org.mx