Cohesión sanitaria en contextos de alta descentralización de los servicios públicos Mesa 3: Gobierno multi-nivel y desarrollo local para la cohesión territorial IV Encuentro Redes EUROSOCIAL Salvador de Bahía, 23 a 25 junio 2009 Prof. Dr. José Ramón Repullo Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Ciencia e Innovación

Sobre la cohesión 1

Cohesión Acepciones… –Etimológicas: cohaerere = estar unido –Significados físicos: acción o efecto de reunirse o adherirse las cosas entre sí, o la materia de que están formadas estar unidos es el significado sustantivo de la cohesión en buena medida es una fuerza dispersa que proviene y se comparte por todas las partículas que se tienden a adherirse entre sí –La unificación puede imponerse, pero la cohesión no.

Dimensión política y social La cohesión política determinaría en qué medida los habitantes de un determinado territorio desean otorgar o son capaces de conseguir que su interacción política tenga una densidad institucional tangible y diferenciada de otras –Estado nacional sería la máxima expresión de autonomía política frente a otros, y de cohesión política desde la perspectiva interna La cohesión social determinaría en qué medida los habitantes de una determinada colectividad desean conceder a las personas y grupos menos favorecidos de la misma, unos niveles básicos de derechos, servicios, subsidios o ayudas, para asegurar un bienestar mínimo a todos en caso de infortunio.

Sinergias y divergencias entre cohesión política y social –La cohesión social es una variable subordinada a la cohesión política (que define el sujeto colectivo) –Puede haber mucha cohesión política y poca cohesión social: el gobierno apela al patriotismo (preeminencia del sujeto social sobre el individual) pero abandona a los ciudadanos más desfavorecidos a su suerte- Chicho Sánchez Ferlosio Chicho Sánchez Ferlosio 1964 Dicen que la patria es un fusil y una bandera… Mi patria son mis hermanos que están labrando la tierra.

Cohesión territorial Se refiere a niveles subnacionales respecto al conjunto del Estado-Nación –Situaciones federales y confederales un tanto diferentes: gestión de dimensiones geográficas, poblacionales o trayectorias históricas Aspecto percibido –Zonas ricas: ¿cuál es su patria dominante? –Zonas pobres: ¿se sienten abandonados a su suerte? Aspectos objetivos –¿Están equitativamente repartidos los recursos? –¿Son similares las probabilidades de obtener un servicio público de igual calidad ante igual necesidad para cualquier habitante de cualquier territorio?

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Cohesión Sanitaria Dos campos –Riesgos colectivos de salud Efectividad del esfuerzo organizado de la sociedad (liderado por los poderes públicos) para proteger a la población de los riesgos para la salud –Enfermedades y lesiones de los individuos Beneficiencia – caridad: red de seguridad para evitar un nivel socialmente insoportable de desamparo ante la enfermedad Servicios Públicos de Salud: nuevo tipo de derechos subjetivos … (filosofía Estado de Bienestar)

EL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES

Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva Desigualdad de renta entre individuos Internacional (ONU 2006) (1) 25,8% Noruega (2000) 34,7% España (2000) 74,3% Namibia (1993) Desigualdad de renta entre individuos España y CCAA (1999) (2) 28,27% Rioja 33,53% España 35,52% Canarias Desigualdad en utilización de servicios entre individuos (3) DESIGUALDAD DE NECESIDAD 70,5% Áreas Cataluña 73,6% EEUU (2005) Desigualdad procedimientos por variabilidad práctica clínica entre áreas de salud (España 2006) (4) DESIGUALDAD DE OFERTA 18,28% Angioplastia (ACTP) 32,8% Endarterectomí a carotídea Desigualdad entre CCAA en el gasto público per cápita para 2004 (5) 4,24% (1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la ONU[i][i] (2): datos de Goerlich[ii][ii] (3): elaboración de GINI a partir de datos de Yu para EEUU[iii], y de Ibern para áreas de Cataluña[iv][iii][iv] (4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Red IRYSS[v][v] (5): elaboración de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE)

Se precisa un esquema de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar Necesario incluso para egoístas inteligentes Uso (+copagos?) Pago asistencia Pago prospectivo PoblaciónProveedores Asegurador Uso (+copagos?) Pago asistencia Pago prospectivo PoblaciónProveedores Asegurador Triple subsidio 1 sanos a enfermos 2 jóvenes a viejos 3 ricos a pobres

Cohesión sanitaria moderna Componente de aseguramiento público y único –Grado en el cual todos los ciudadanos y colectivos integran sus riesgos y contribuciones en un único grupo de aseguramiento mutuo Componente territorial –Grado en el cual cualquier ciudadano tiene las mismas posibilidades de obtener servicios sanitarios de igual calidad ante igual necesidad, viva en el lugar que viva

Expectativas Del sujeto individual al Sujeto Colectivo Integración y conjunción de riesgos creciente individuo Voluntario grupos pequeños Seguros sociales Sanitarios obligatorios plurales Seguro social Sanitario unitario Sistemas de Aseguramiento sanitario Universal poblacional

Sistemas de salud. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. C Murray, J Frenk; Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (6): 717–731 –

Sobre la des- centralización 2

Descentralización y Cohesión Se asocia la descentralización a un valor normativo que deben cumplir las instituciones –Empoderamiento local –Calidad democrática –Adaptabilidad de servicios a condiciones locales Pero también cierto antagonismo con cohesión social –Desigualdades socio-económicas proyectadas sobre territorio dejan en peores condiciones a zonas más desaventajadas (merma cohesión política y social nacional) –Y con más oportunidades de que las zonas ricas escapen de la carga de solidaridad

Ventajas de descentralización la descentralización de las decisiones tendría ventajas sobre la centralización en la medida en que –a) las necesidades, demandas y preferencias de las poblaciones regionales fueran diferentes entre sí, y que –b) la información que facilita la toma de decisiones sea más accesible localmente que centralmente

Ventajas de la centralización Aprovechamiento de las economías de escala –Cosas que se pueden hacer mejor entre muchos que cada uno separadamente Garantía de mismos derechos en el uso de servicios públicos –¿de jure o de facto? Menor influencia de caciques locales –¿y los nacionales?

Tipos de descentralización RONDINELLI –Desconcentración : de corte más administrativo para crear oficinas locales del gobierno central –Delegación : especializando en agencias y entes para-gubernamentales, como el caso de la seguridad social, para funciones específicas –Devolución : de corte más político, donde entes subnacionales con procesos electorales y capacidad legislativa asumen bloques de funciones que no son fácilmente reversibles o re-centralizables

Debilitamiento de la centralización de los Estados-nación Cuando el Estado asume la responsabilidad de servicios públicos (educación, sanidad, servicios sociales, etc), el gran tamaño exige algún tipo de descentralización de funciones Los problemas de cohesión política y territorial subnacional se introducen en este proceso forzando los límites de la descentralización funcional. Cuando en los años 70 la crisis económica interrumpe el largo período optimista de crecimiento, cada agente busca expulsar costes y retener beneficios o rendimientos políticos –(se redefinen los parámetros de la descentralización)

Sobre el Capital Social 3

Descentralización, instituciones y capital social Instituciones como puente entre individuo y sociedad –Nueva economía institucional: Douglas North (Premio Nobel 1993) –Instituciones como reglas formales e informales –Abstracciones necesarias para el progreso económico y social: MERCADO y ESTADO –Capital Social Putnam, Woolcock, Coleman –Lazos sociales que generan confianza y reciprocidad –Cohesión social y articulación institucional

Comunidad primaria Abstracción Organizaciones Económicas Organizaciones Políticas De tribu a sociedad moderna Enormes ganancias especialización en producción y consumo (comercio) Estructuras más complejas Intercambios: anónimos, impersonales, a lo largo del tiempo y del espacio DIFÍCIL: mercados políticos y dependencias de senda Sociedades que se astascan en su evolución

Instituciones como producto de la acción social… Estructura de creencias (relacionado con capital social) –Modelos mentales usados por una comunidad para interpretar la información del medio exterior –Trasmisión y acumulación intergeneracional: cultura Instituciones –Mecanismos externos a la mente –Reglas formales e informales para estructurar y ordenar el medio exterior y las interacciones Coherencia e interdependencia: –¿cambiar reglas del juego sin cambiar estructura de creencias?: revoluciones; exportar democracias...

Cohesión social Capital social Equivale a estructura (capital) de creencias –Información, confianza y normas de reciprocidad en la red social (Woolcock 98) –Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la coordinación y cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 93) –Estructura de relaciones entre agentes (Coleman 88) Cohesión intra-comunitaria Articulación inter-comunitaria ESTADO Integración instituciones

SOCIAL: Cohesión intra-comunitaria –El clan me acoge y me protege, pero... Puede asfixiar en su tradición y normas e imponer aislamiento exterior (romper el tabú es incurrir en traición) ECONÓMICA: Articulación inter-comunitaria –Podemos actuar como individuos libres en transacciones con todos los grupos sin más reglas que las de reciprocidad y mercado, pero... Individuos aislados y desarraigados, y desigualdades injustas y evitables emergiendo POLÍTICA: Integración institucional –Pertenencia más amplia como ciudadano a sujeto social conformado por vías democráticas; pero... Puede la sociedad imponerse al ciudadano, y el espacio público secuestrado por intereses partidarios y de oligarquías

Sanidad: Gobierno de la complejidad 4

Sector Salud Complejidad proviene de diversos perfiles y mecanismos de intervención A mayor complejidad, las competencias de diversos niveles administrativos y sectores es mayor Gestión clásica por atribución de competencias va dando paso a la idea de alianzas y cooperación orientada a problemas (gobierno multi-nivel) –Pero la estructura y valores de las burocracias weberianas rechazan estos modelos

Ámbito sanitario: Todos los perfiles de intervención Salud Pública (higiene) Sanidad e Infraestructuras –Generales –Saneamiento –Asistenciales Sistemas públicos de salud –Aseguramiento obligatorio –Cobertura universal

Ámbito sanitario: Todos los mecanismos de intervención Regulación: –prohibición drogas, – limitación ejercicio profesional (licencia) Subsidio –Tasas a tabaco –Subvención a lo saludable –Subvención a cobertura sanitaria Provisión pública de servicios –Directa (gubernamental) –Indirecta (cuasi-gubernamental)

Experiencias españolas 1978 Constitución: –abre vía de descentralización radical de servicios públicos 1986 Ley General de Sanidad –Formaliza transición a un modelo de SNS pero también a un modelo esencialmente federal en lo sanitario 2002 Todas las Comunidades Autónomas tienen transferida la sanidad, y un nuevo sistema de financiación autonómica deja la parte sanitaria no finalista.

¿modulando la dispersión? Ley de Cohesión y Calidad del SNS 2003 –Intento de retomar control (aunque sea control remoto) –Pero difícil por la fuerza jurídica de los Estatutos de Autonomía regional, y por la propia dependencia de senda iniciada Salvamento financiero en 2006 – 2007 –Posible por crecimiento económico –No se aprovechó para cambiar algunas reglas de juego Debate actual sobre nuevo sistema de financiación con nuevos estatutos: –Posiblemente senda del federalismo fiscal La misma mano que gasta tiene que recaudar –Pero el papel re-equilibrador del Estado central se reduce –Y la crisis económica ha dejado poca holgura para acometer estos cambios

Los instrumentos técnicos o extra- competenciales para gobernar un sistema altamente descentralizado Necesidad de más y mejor información para monitorizar costes y resultados y para modular o replantear políticas y procesos. –los agentes políticos tienden a rechazar nuevos desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de su gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.) Necesidad de tener mayor conocimiento y usar apropiadamente nuevos mecanismos de influencia

Promoviendo el Buen Gobierno para la Gestión multinivel 5

Algunas reflexiones Cualquier tipo de descentralización genera expectativas y procesos que no son fácilmente reversibles La devolución a entes sub-nacionales crea conflictos de oportunismo si la financiación y los mecanismos informativos y moduladores no están bien establecidos La descentralización exige creación de capacidad local para no deteriorar servicios o ponerlos en mano de aristocracias locales

Para gestionar la complejidad y diversidad puede usarse la delegación y desconcentración –Delegar en una agencia para des-politizar –Desconcentrar en agencias regionales y centros sanitarios para ganar adaptabilidad y eficiencia productiva La función pública (burocracias administrativas) pueden ser un primer paso para dar continuidad y densidad funcional a los sistemas y prestaciones públicas –Al menos las agencias centrales y regionales

Gestión multinivel:definir centros de gravedad para gestionar MACRO: GRANDES FUNCIONES DE PROTECCIÓN SOCIAL –Financiación, aseguramiento-cobertura, definición de prestaciones... MESO: FUNCIONES INTERMEDIAS DE GESTIÓN DE REDES DE SERVICIOS MICRO: FUNCIONES OPERATIVAS (locales o de centro, orientadas a la producción e interacción con ciudadanos)

MACRO SALUD Salud pública y salud del público (todos los ministros han de ser ministros de sanidad) rectoría y planificación Financiación y asignación insumos tecnológicos (altos y medios) Producción de recursos humanos, recursos de conocimiento: formación e investigación infraestructuras,

Para redes de en torno al millón de habitantes Implementación de docencia e investigación Función de rectoría y supervisión de la gestión del personal, instalaciones y tecnologías Alta especialización, sistema de emergencias y supervisión del sistema de derivaciones Infraestructruras de diagnóstico ánalítico y de imagen Coordinación de hospitales y especialidades (gestión de hospitales regionales) ¿salud pública?: depende del contexto institucional del país MESO – SALUD (región?)

MICROSISTEMAS SALUD Áreas de salud (ámbito de atracción de un hospital general: ?) Atención primaria de salud: ¿debe ser parte de los municipios? Servicios comunitarios y de salud pública Hospitales y especialidades de básicas e intermedias Modelos agenciales o de ente público con gran agilidad de decisión y gestión local. gestión contractual y asignación presupuestaria modulada con incentivos por desempeños (¿con la región o con el nivel nacional?)

Inevitables competencias solapadas: ¿qué hacer? Se precisa un modelo nuevo de gestión de competencias convergentes o compartidas –Gobierno multinivel ? –Buen Gobierno Intentar limitar las interferencias para que se concrete la colaboración en proyectos –Políticas: ganancias y pérdidas de ventajas electorales –Institucionales: resistencia a perder poder, competencias, presupuestos y efectivos –Técnicas: ausencia de herramientas necesarias para este tipo de gobierno multinivel

Interferencia política Identificar tres problemas básicos: –Cómo evitar que unos carguen con el coste y otros se pongan las medallas: ¿capitalizar todos?; ¿pueden todos salir en la foto? –Cómo sortear el dilema del prisionero: prometo algo porque el de al lado se me puede adelantar (no porque lo considere apropiado): ¿diseñar sistemas de decisión para impedir la desconfianza mutua? –Cómo proteger al político de su propia vulnerabilidad ante la complejidad técnica de los problemas: ¿instancias técnicas de consulta preceptiva?; agencias capaces de asumir un rol en temas técnicos complejos?.

Interferencia institucional Las administraciones burocráticas de inspiración weberiana tienden a no colaborar salvo por excepción (o contra un tercero más poderoso) –Todos los gobiernos son de coalición: contra el ministro de economía. Desbloquear –Exportar función sanitaria a otros departamentos y sectores –Consolidar vía especialización y estabilización redes informales orientadas a solución de problemas compartidos

Necesidad de nuevos instrumentos técnicos para el buen gobierno 1) Inteligencia: –gestión del conocimiento: órganismos y agencias técnicas (clave sostenibilidad) –Exige que toda información generada con dinero público sea de dominio público (salvo derechos esenciales de intimidad y privacidad) 2) Valores: expresados y ejemplificados –Ej: Meritocracia y profesionalismo en función pública / lucha contra la corrupción y el clientelismo

3) Instrumentos asignativos: –recursos económicos gestionados de forma Realista Condicionada (en función de resultados) –Esencia de la gestión contractual –Extensión plurianual (inversiones y gestión del cambio) 4) Gestión de los cambios, alianzas y participación en redes 5) Liderazgo trasformador: comunicación y capacidad de convicción

Frente Inteligencia Boca Comunicar Celular Redes y alianzas Pecho Valores Cartera Asignación