Angela Torreblanca Matrona docente U. Mayor 20 de Junio de 2012 Fenómenos Activos Angela Torreblanca Matrona docente U. Mayor 20 de Junio de 2012

Fenómenos Activos Contracción Uterina Pujos Maternos

Contracción uterina Función: Expulsión fetal ¿Cómo deben ser? Rítmicas y propulsivas Conocer biología y clínica

¿Por qué debemos conocer la fisiología de la contracción uterina? Permite controlar, diagnosticar y corregir alteraciones (distocia) de la contracción uterina. Progresión adecuada del trabajo de parto Evitar riesgo de Hipoxemia fetal

Características de la célula miometrial Principal responsable de las contracciones uterinas. 80% musculatura lisa 20% tejido conectivo Se modifica pasivamente durante el trabajo de parto Conformado solo por 5 a 15% de fibra muscular

Musculatura uterina Células musculares agrupadas en haces separadas por delgadas capas de tejido conectivo compuesto por colágeno, fibras elásticas, fibroblastos y mastocitos.

Requiere energía química Genera energía mecánica Musculatura uterina Tienen forma de huso Durante la contracción disminuye sus diámetros (principalmente longitudinal) La contracción requiere energía y genera energía Requiere energía química Genera energía mecánica

Musculatura uterina Genera contracciones en forma espontánea Los filamentos contráctiles del musculo uterino tiene disposición oblicua favoreciendo acortamiento, estiramiento y generación de fuerza contráctil.

Fisiología de la contracción uterina En condiciones de reposo potencial de membrana negativo al interior. exterior + + + + - - - - interior

Fisiología de la contracción uterina Cuando disminuye el potencial de membrana se producen depolarizaciones y repolarizaciones exterior + + + + - - + + - - interior

Fisiología de la contracción uterina Cuando la depolarización afecta a un segmento suficientemente grande se produce el potencial de acción actividad mecánica exterior + + - - + + + + + interior La frecuencia de las contracciones está regulada por la frecuencia de los potenciales de acción

Fisiología de la contracción uterina Potencial de acción puede desencadenarse por: Estimulación eléctrica Acción de hormonas sobre el músculo liso Acción de sustancias transmisoras de la fibras nerviosas Generación espontanea en la propia fibra muscular

Mecanismo molecular de la contracción del musculo liso miometrial Las uterotropinas interactúan con un receptor específico de membrana. GDP GTP PTG FL-C α

Mecanismo molecular de la contracción del musculo liso miometrial La activación del receptor genera liberación de segundos mensajeros. hidrolisis PIP2 IP3 DAG PKC

Mecanismo molecular de la contracción del musculo liso miometrial Los segundos mensajeros son los encargados de producir liberación de Calcio (Ca+2) Ca+2 Ca+2

Mecanismo molecular de la contracción del musculo liso miometrial El Ca+2 permite la interacción de la actina con la miosina II PKC: Es encargada de fosforilar a Caldesmon. Permitiendo la disociarse de este y su unión al complejo Calcio-Calmodulina

Actina Proteina del citoesqueleto abundante a nivel muscular Cadena polipeptídica de 375 aa Adquiere forma tridimensional (actina globular o actina G) Forma filamentos delgados, en asociación con tropomiosina y caldesmon Clases de actina: α, β , y α es la relacionada con la contracción

Miosina Miosina relacionada con la capacidad motora cuando se asocia a la actina Tiene la capacidad de hidrolizar ATP cuando esta unida a actina Subfamilia I y II I movimiento II contracción Miosina II: Proteína hexamerica Dos cadenas pesadas Dos cadenas livianas esenciales Dos cadenas livianas regulatorias

Miosina La cabeza posee actividad ATPasa y ligante de actina La cola forma los filamentos gruesos del musculo

Mecanismo propulsivo de la contracción uterina Requisitos de actividad contráctil efectiva: Contracción de todas las fibras Contracción coordinada Sitio de inicio de la contracción (marcapasos funcionales) Propagación de la contracción (gap-juntions) Triple gradiente descendente

Triple gradiente descendente Normalmente la onda contractil se inicia en los marcapasos (inicio en el fondo uterino) Marcapasos derecho e izquierdo El derecho inicia unos segundos antes Desde los marcapasos la onda contractil se propaga de forma descendente Velocidad de propagación 1-2 cm/seg

Triple gradiente descendente La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior (mas intensa en el fondo uterino) Relajación casi simultánea en todo el útero, por lo tanto dura mas en el fondo uterino.

Triple gradiente descendente

Objetivo de la Triple gradiente Empujar al feto…

Características de la contracción uterina

3 2 1 5 4

Características de la contracción uterina 1.- Tono basal Menor presión ejercida por el útero entre contracciones Varia 3-8 mmHg durante la segunda mitad del embarazo 8-12 mmHg en el trabajo de parto Es independiente de la posición materna

Características de la contracción uterina 2.- Intensidad Diferencia de presión entre el vértice y la base de la contracción Altura de la onda contractíl Contracciones de Alvarez (2-4 mmHg) Contracciones de Braxton-Hicks (5-25 mmHg) Durante el trabajo de parto desde 30-50 mmHg (aumenta progresivamente)

Características de la contracción uterina 3.- Acmé Punto más alto de la curva de presión intraamiótica durante la contracción

Características de la contracción uterina 4.- Frecuencia Número de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto 3-5 contracciones en 10 minutos

Características de la contracción uterina 5.- Duración Tiempo que transcurre entre el inicio y término de la contracción Fases: Contracción rápida Relajación rápida Relajación lenta

Características de la contracción uterina 6.-Presión maxima Presión máxima: Suma de la intensidad y el tono Desde 0 hasta Acmé Se mide en mmHg 6

Características de la contracción uterina 7.-Intervalo Tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones sucesivas. 7 6

Características de la contracción uterina Actividad Uterina Es el producto de la intensidad por la frecuencia. Se expresa en mmHg por 10 minutos Se conoce como unidades de Montevideo (UM) y representa la presión que debe soportar el feto

Características de la contracción uterina Umbral de percepción por palpación: 10 mnHg por sobre el tono ( 20 mnHg) Duración clínica es entre 30 a 60 segundos de un total de 200 segundos Umbral del dolor: 15 mnHg por sobre el tono ( 25 mnHg)

Control clínico de la contracción uterina De todas las características descritas solo se utilizan para el control clínico frecuencia, intensidad y duración Presión intrauterina Duración Menor a 15 mnHg + 15 a 25 mnHg 30 segundos Deprime con facilidad ++ 30 a 50 mnHg 45 segundos Dificulta deprimir el útero +++ Superior a 50 mnHg 60 segundos Consistencia leñosa

Contracciones uterinas durante el trabajo de parto y partos Intensidad Frecuencia Fase latente 30-40mmHg. 2-4 CU/10 minutos. Fase activa 50 mmHg. 3-5 CU/10 minutos. Expulsivo 70-100 mmHg. 5 CU/10 minutos. Alumbramiento Alta Ligaduras vivas de Pinard

Consecuencia de las contracciones uterinas Fenómenos pasivos

Anomalías de la Contracción uterina

Ondas anormales generalizadas No hay coordinación completa Afecta a todos los segmentos del útero Difícil diagnóstico clínico Prueba de trabajo de parto

Ondas anormales localizadas Son incoordinadas Se clasifican en: Incoordinación de I grado Incoordinación de II grado

Incoordinación de I grado Útero funcionalmente dividido en dos partes Cada parte obedece a un marcapaso Puede prolongarse el trabajo de parto

Incoordinación de II grado Útero funcionalmente dividido en múltiples partes que se contraen en forma independiente y asincrónica Existen marcapasos en otras zonas del útero Puede llegar a la hipertonía (detectable clinicamente) Se detiene el progreso del trabajo de parto

Anomalías en la intensidad y frecuencia Dependiente del momento del trabajo de parto en el que se encuentre Frecuencia Polisistolía* Hipodinamia Tono Hipertonía* Hipotonía *Peligro: Pueden reducir la perfusión placentaria

Definiciones: Polisistolia: Más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos Hipodinamia: Menos de 3 contracciones uterinas en 10 minutos Hipotonía : Tono base menor a 8 MnHg Hipertonía: Tono mayor a 12 MnHg Leve: Entre 13 y 20 MnHg Moderada: Entre 21 y 30 MnHg Severa: Mayor a 30 MnHg

Efectos de la contracción uterina Circulación materna y Placenta

Efectos en la madre Aumento de la presión arterial materna Impulso de sangre desde los senos venosos intramiometriales Aumentando el retorno venoso al corazón Aumento resistencia periférica por la compresión de los vasos uterinos

Efecto en la circulación placentaria Disminución del flujo útero placentario Se cierran las venas que drenan el espacio intervelloso Disminuye calibre de las arterias Disminuye aporte oxigeno El oxígeno fetal disminuye transitoriamente, por lo que el feto obtiene oxigeno desde la reserva del espacio intervelloso.

Variables que modifican la contractilidad uterina Frecuencia e intensidad mayor Intensidad menor Frecuencia mayor

Variables que modifican la contractilidad uterina Ambas situaciones aumentan la frecuencia Aumenta la actividad uterina

Variables que modifican la contractilidad uterina Aumenta el tono y disminuye la intensidad La disminución del volumen uterino disminuye el tono y aumenta la intensidad

Esfuerzos de pujo Son contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdominal (rectos anteriores, oblicuo y transverso). Fuerzan la propulsión fetal que causan las contracciones uterinas. Pujos espontáneos: causa una breve y rápida elevación de la presión abdominal que se transmite por la pared uterina. Pujos dirigidos: conducidos por quien atiende el parto.

Bibliografía Pérez Sánchez A. Obstetricia,Cuarta edición, Mediterraneo. Schwarcz, Obstetricia,Sexta edición,El Ateneo. Cunningham, Williams Obstetricia, Vigesimo tercera edición, Editorial Mc Graw Hill http://www.slideshare.net