Maduracion final ovocitaria. Concepto del doble disparo Gorka Barrenetxea Ziarrusta Universidad del País Vasco/ Euskal Herriko Unibertsitatea Clínica

HCG Luteinización de las células de la granulosa Reinicio de la meiosis Maduración ovocitaria final Mantenimiento actividad luteotrópica HCG 145 aa CH/S Ala Asn Ser Asn Ser Asn Ser Glu CH/S αβ

A ppropiate A cceptable A vailable A ffordable A ccesible A ctual Se deben evitar situaciones de riesgo Prof. A. Nyboe Andersen

Efectivo Seguro Simple EspecialistaPaciente Confortable Efectivo Seguro Simple Embarazo múltiple Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) Embarazo múltiple Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)

6 muertes secundarias al tratamiento 6 muertes secundarias al tratamiento 6 muertes/ mujeres (RR 0,58, 95% IC 0,48-0,69) “Healthy female bias” 6 muertes/ mujeres (RR 0,58, 95% IC 0,48-0,69) “Healthy female bias”

[ 6 ] CAUSA DE LA MUERTE Días post FIVDosis HCG CASOMEDIATAINMEDIATA 1SHEODistrés respiratorio UI 2SHEOFallo multiorgánico UI 3SHEOTrombosis cerebro-vascular35000 UI 4Sepsis31 5Sepsis62 6Error anestésico 6 muertes secundarias al tratamiento 6 muertes secundarias al tratamiento

CH/S Ser Asn Ser 121 aa LH Ala Asn Ser Asn CH/S αβ HCG 145 aa CH/S Ala Asn Ser Asn Ser Asn Ser Glu CH/S αβ t ½ <60 min t ½ > 24 h

HC G PTImp l.

SHEO Propuestas preventivas “reales” Evitar: 1.La administración de HCG 2.La producción de HCG

SHEO Propuestas preventivas “reales” Evitar: 1.La administración de HCG Triggering con Agonistas GnRH

FSH LH Triggering con Agonistas GnRH

E2 LH FSH Prog. FSH LH

FSH Incremento de receptores LH en la granulosa Expansión cumulus Mantenimiento uniones ovocito-cumulus LH Luteinización de las células de la granulosa Reinicio de la meiosis Maduración ovocitaria final Triggering con Agonistas GnRH

Nakano et al Gonen, 1990 Itskovitz-Elder et al Triggering con Agonistas GnRH

Fauser, 2002 Kolibianakis, 2005 Humaidan, 2005 Acevedo, 2006 Erb, 2010 Ovocitos Ovocitos MII MII/Ovocitos totales Embriones top Ovocitos Ovocitos MII MII/Ovocitos totales Embriones top Triggering con Agonistas GnRH

Humaidan, 2005 Kolibianakis, 2005 Griesinger 2006 Youssef, 2014 Triggering con Agonistas GnRH E2+600 mg.Prog. Hasta 7ª semana 5% embarazo E2+600 mg.Prog. Hasta 7ª semana 5% embarazo Prog. (i/m o vaginal) Hasta 7ª semana 3% embarazo Prog. (i/m o vaginal) Hasta 7ª semana 3% embarazo E2+Prog. estándar hasta PE (+) 6% embarazo E2+Prog. estándar hasta PE (+) 6% embarazo

0 h24 h48 h 14 h4 h GnRHaNatural Agonistas vs. Ciclo natural

Triggering con Agonistas GnRH Soporte “intensivo” de la fase lútea (“American approach”) Soporte “intensivo” de la fase lútea (“American approach”) Suplementos de HCG (“European approach”) Suplementos de HCG (“European approach”)

Triggering con Agonistas GnRH Soporte “intensivo” de la fase lútea (“American approach”) Soporte “intensivo” de la fase lútea (“American approach”) 50 mg. P i/m por día + 3 parches transdérmicos Estradiol /48 hasta semana 10 53% embarazo (Engmann L. et al., 2008)

Triggering con Agonistas GnRH Suplementos de HCG (“European approach”) Suplementos de HCG (“European approach”) PUNCIÓNTRANSFER a-GnRH

45 pacientes “bajo riesgo SHEO” UI HCG A-GnRH+1500 UI HCG 12 h 35 h La administración de agonista a las 35 h. y la clásica de HCG demuestra resultados comparables “No incremento” del riesgo de SHEO Humaidan, 2006 a-GnRH PUNCIÓN TRANSFER

302 pacientes “bajo riesgo SHEO” UI HCG A-GnRH+1500 UI HCG 35 h No diferencias significativas en tasas de embarazo (31% vs. 24%) SHEO (moderado-severo): 2% vs. 0% Humaidan, 2010

390 pacientes “bajo riesgo SHEO” UI HCG A-GnRH+1500 UI HCG (x2) 35 h No diferencias significativas en tasas de embarazo (*) SHEO (moderado-severo): 3% vs. 0% Humaidan, d TRANSFERPUNCIÓN a-GnRH

12 pacientes “alto riesgo SHEO” A-GnRH+1500 UI HCG 35 h Se obtuvo una media de 22 ovocitos 50% de embarazo 1 caso de SHEO tardío (8,3%) Humaidan, 2009

192 Pacientes“alto riesgo SHEO” A-GnRH+1000/500/250 UI HCG Cada 3 días 43,4% de embarazo SHEO moderado (4,1%) y severo (3,6%) Castillo, 2010

Pacientes“alto riesgo SHEO” A-GnRH+1500 UI HCG (x2) 35 h 26% de SHEO precoz severo (hospitalización y drenaje) Seyhan, 2013

Propuestas preventivas “Reales” Evitar: 1.La administración de HCG Utilizar bolo de agonistas (ciclo con antagonistas) 2.La producción de HCG No transferir (vitrificar)

Marzo-Septiembre ciclos FIV/ICSI 151 ciclos antagonistas (100%) 151 ciclos antagonistas (100%) 99 (65,85%) Corifolitropina alfa Triggering 125 HCG (82,78%) 125 HCG (82,78%) 26 Agonistas (17,21%) 26 Agonistas (17,21%) Nuestra experiencia reciente

Marzo-Septiembre 2015 Triggering 125 HCG (82,78%) 125 HCG (82,78%) 26 Agonistas (17,21%) 26 Agonistas (17,21%) Freeze-all 39 HCG (31,20%) 39 HCG (31,20%) 26 Agonistas (100%) 26 Agonistas (100%) 68 Sí ET 57 No ET 26 Freeze-all riesgo SHEO 13 Freeze-all por acumulación 14 ausencia de embriones 4 ausencia de embriones normales Nuestra experiencia reciente

Marzo-Septiembre ciclos FIV/ICSI 65 Freeze-all (43,05%) 65 Freeze-all (43,05%) Fresco 41,30% Fresco 41,30% Vitrificados 47,46% Vitrificados 47,46% Tasa de embarazo Tasa de sET: 74,31% Tasa de embarazo doble: 6,25% (*) Nuestra experiencia reciente

Donante GnRH-a Adecuadas tasas de recuperación ovocitaria Adecuadas tasas gestacionales Reducción riesgo SHEO Acortamiento fase lútea

Paciente Riesgo alto SHEO Riesgo bajo SHEO Freeze-all (segmentación del tratamiento) Freeze-all (segmentación del tratamiento) Tasas de embarazo comparables o superiores Se elimina el SHEO precoz y tardío Exige un programa vitrificación adecuado Riesgo disminuido

Paciente Riesgo alto SHEO Riesgo bajo SHEO GnRH-a HCG + HCG (35h) Dual triggering + HCG (35h) Dual triggering + E2+Prog intensivo Freeze-all (segmentación tratamiento) Freeze-all (segmentación tratamiento)

Eskerrik asko Muchas gracias Gorka Barrenetxea Ziarrusta Universidad del País Vasco/ Euskal Herriko Unibertsitatea Clínica