USO DE LA ECO pediátrica a la cabecera del paciente inestable Eco-FAST USO DE LA ECO pediátrica a la cabecera del paciente inestable Jose Maria Perez (MIR 3 HU Cruces) Urgencias Pediátricas (Enero 2016)

CASO CLÍNICO Paciente: Niño 11 años. Caida esquiando. Aproximación inicial SVATP. A: Inmovilización cervical. Via aérea despejada. B: BVB, colocan oxigeno al 100%. C: Palido, Fc 140, Ta 70/40. Pulsos perifericos palpables. Inician carga de SSF (x2) D: PICNR, glasgow 15. Muy agitado, gritando por dolor. Traslado en helicoptero: Intubado (por dolor e hipotensión), sedoanalgesiado e inmovilzado

CASO CLÍNICO A su llegada se reevalúa ABCDE A: Intubado, con tubo aparentemente bien posicionado. B: BVB, con VolTd adecuados. Sat 100% (FiO2 60%). Se coloca EtCO2 (35) C: Palido, Fc 150, Ta 65/38. Pulsos centrales palpables, no periféricos. Se pasa 3º carga de ssf y se coje una segunda via. Analítica con pruebas cruzadas D:PICNR. Glucosa 132mg/dl. Temp. 36,6º Evaluación secundaria cabeza-pies: No lesiones ni signos de sangrado evidentes. Abdomen exploración normal. Interesa descartar puntos de sangrado: Sangrado abdominal (líquido libre abdominal) Hemotórax. Taponamiento cardíaco. En resumen es un niño inestable en el que hay que buscar la causa de la hipotensión y taquicardia (probable traslado). En estas condiciones arriesgado llevar al TC o a quirófano directo. ECO-FAST

¿QUE HARIAS? -Continuar con la estabilización y al TC? -Avisar al cirujano para lapartotomia? -EcoFAST?

¿Qué es ECO-FAST? Focused Assessment with Sonography for Trauma 2-Cuadrante sup. izquierdo (periesplénico) 1-Cuadrante sup. derecho (perihepático) 4-Pelvis (vejiga y saco Douglas) 1- Epigastrio: (lóbulo izquierdo del parte alta de los grandes vasos, corazón y pericardio) 2-Cuadrante superior derecho: (hígado, riñón y seno costofrénico derecho) 3-Cuadrante superior izquierdo: (bazo, riñón izquierdo ) Es capaz de detectar sangrados de 100ml?? 4- Epigastrio (pericardiaco)

Cuadrante sup. derecho 8-11 espacio intercostal, línea medioaxilar Marcador a la cabeza del paciente ESPACIO DE MORRISON Cuadrante superior derecho 8-11 espacio intercostal, línea medioaxilar Marcador a la cabeza del paciente

Cuadrante sup. derecho Pitfall Reborde hepatico inf

Cuadrante sup. izquierdo 8-11 espacio intercostal, línea axillar posterior Marcador a la cabeza del paciente ESPACIO ENTRE DIAFRAGMA Y BAZO

Cuadrante sup. izquierdo

Subxifoidea Espacio subxifoideo apuntando hacia el hombro izquierdo del paciente Marcador a la derecha del paciente CARA POSTERIOR (HEMOPERICARDIO) Y TAPONAMIENTO

SUPRAPUBICA ZONA POSTERIOR (Saco Douglas)

SUPRAPUBICA Zona suprapúbica, longitudinal y transversa Marcador a la cabeza y a la derecha del paciente CON LA EXTENDED FAST EXAMINATION también se puede valorar pneumothorax o hemotorax

Recordar que…. La exploración dura unos 10 minutos. La localización más frecuente de acumulo es el espacio de Morrison. Sobre todo si se realiza en posición de Trendelenberg Se puede ampliar para descartar hemo/pneumo torax. Las zonas más dificiles de visualizar son la pericardio y cuadrante superior izquierdo.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Review, JAMA (2015) El ecoFAST muy extendido el la valoración de politrauma adulto. ¿Porqué en pediatría no? Peor sensibilidad Mayor manejo no quirúrgico (90% de los traum. Abdominales, no Q) Incluido en muchos protocolos si riesgo de lesión abdominal Especialmente si paciente INESTABLE Problemas de formación de los profesionales

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Journal of Pediatric Surgery Metaanalisis (2007) Les costó hacer el metaanalisis por heterogenicidad de la tecnica y protocolos de cada hospital. Buena especificidad (96%) con VPP 22,9 Sensibilidad mediocre: 80-66% Aun menos para detectar lesiones de organos SIN hemoperitoneo (1/3). Si paciente estable, hacer TC. Solo se librarían los pacientes con muy bajo riesgo de lesión intraabdominal. En algunos centros miran las gotieras parietocolicas, etc. Un 33% de los pacientes con daños abdominal tiene lesion de organo solido SIN hemoperitoneo Si el paciente esta estable, haces el TC para descartar lesión abdominal tanto si el ecoFAST es positivo como negativo.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Empiezan con la tecnica en Hospital de 1º Nivel (Utha) La realzian los cirujanos pediátricos Confirman la mala S (50%) Poco útil en paciente politrauma pediátrico inestable Muy pocos pacientes de estas carácterísticas (no merece la pena el costo del programa) Es mejor “resucitar con volumen” y llevar al TC/quirófano Intenar reducir en num. de TC en pacientes de bajo riesgo El 50% de los niños evaluados por trauma abdominal se llevaban un TC Pacientes de bajo riesgo, junto con otras varibles (edad, mecanismo…) A los 6m del inicio del estudio el uso del EcoFAST en trauma abd. baja de 70->30% Los sitios de peor valoración son la pelvis y el pericardio. Solo el 43% de cirujanos infantiles usarían el FAST de rutina (80%) pediátricos

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Oficial journal of the society for academic emergency medicine. Prospectivo 2011 Poco sensible (50%). No detecta lesiones retroperitoneales ni lesion viscerales sin hemoperitoneo. No da infomración si es negativo. Muy específico. Orienta sobre el origen del sangrado y el manejo clínico. Rrueba “rapida”: Les cuesta hacer el eco-FAST 5min (+ duración tecnica) El TC de 20-95 minutos

CONCLUSIONES Si es negativo no sirve. Rápido y a la cabecera del paciente Para INESTABLES Orienta sobre el manejo. Protección frente a radiación. 1 cancer por cada 1000 TC. Si es negativo no sirve. Poco sensible No descarta lesión en viscera hueca ni pequeños sangrados. Dependiente de operador Formación escasa Tipo de paciente muy poco frecuente . Niños más sensibles a radiaciones (mayor resto de Neoplasias futuras) No es necesario transporte. Accesible en caso de no disponiblidad de radiólogo (en sigutaciones urgentes)

¡GRACIAS! (especialmente a la Dra. Martínez Mas)

BIBLIOGRAFÍA Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y Tratamiento. 5ª edición de Francisco Javier Benito Fernández, Editorial Médica Panamericana Manual of Ultrasound for Resource-Limited Settings. 2011 (primera edición) HolmesJF,GladmanA,ChangCH.Performance of abdominal ultrasonography in pediatric blunt trauma patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 2007;42(9):1588-1594. FoxJC,BoysenM,GharahbaghianL,etal. Test characteristics of focused assessment of sonography for trauma for clinically significant abdominal free fluid in pediatric blunt abdominal trauma. Acad Emerg Med. 2011;18(5):477-482. TaylorGA,SivitCJ.Posttraumaticperitoneal fluid: is it a reliable indicator of intraabdominal injury in children? J Pediatr Surg. 1995;30:1644-1648. TaylorGA,SivitCJ.Computedtomography imaging of abdominal trauma in children. Semin Pediatr Surg. 1992;1(4):253-259. SoudackM,EpelmanM,MaorR,etal. Experience with focused abdominal sonography for trauma (FAST) in 313 pediatric patients. J Clin Ultrasound. 2004;32(2):53-61.