TRASTORNOS HIPOTALAMO-HIPOFISIARIOS DR.Medina

Unidad Hipotálamo-Hipófisis Hipotálamo: colabora al mantenimiento de la homeostasis : Controla la PA Temperatura corporal Balance hídrico y electrolítico Peso corporal

HORMONAS HIPOTALÁMICAS 2. Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas al plexo venoso porta H-H que las lleva a la adenohipófisis - G RH - estimula GH - SOMATOSTATINA - inhibe GH - DOPAMINA - inhibe PRL - GHRH - estimula LH, FSH - TRH - estimula TSH, PRL - CRH - estimula ACTH

Hormonas Hipotalámicas CRH: corticotroph releasing hormone (ACTH) Gn-RH: gonadotropin Releasing Hormone (LH-FSH) GRH: growth Releasing Hormone (GH) TRH: tirotropin Releasing Hormone (TSH) PIF: prolactin inhibitor factor (PRL)

Causas de patología hipotalámica Tumores: gliomas, hemangiomas, craneofaringeomas Traumatismos Lesiones vasculares: aneurisma, infarto, apoplejía hipofisiaria Enfermedades inflamatorias: encefalitis, meningitis, sarcoidosis, TBC Daño por radioterapia hipofisiaria.

Hipotalamo - hipofisis

ENFERMEDADES HIPOTALAMICAS Tumores: craneofaringiomas, hamartomas, pinealomas.

Tumores hipotalámicos supraselares Extremadamente infrecuentes Pueden causar hipo o hiperfunción de la pituitaria anterior, diabetes insípida,o combinaciones de ambas Con mayor frecuencia gliomas y craneofaringiomas (derivados de la bolsa de Rathke, pueden crecer dentro de la silla turca, pero la mayoría son supraselares y representan aproximadamente el 5 % de todas las neoplasias intracraneales)

TAC Craneofaringioma

TRASTORNOS RELACIONNADOS CON DISFUNCION HIPOTALAMICOS Diabetes insípida Somnolencia Alts. Termorregulación Alts. Apetito Pubertad precoz Anorexia nervosa?

CELULAS DE LA ADENOHIPOFISIS

PATOLOGIAS FRECUENTES DEL EJE HIPOTALAMO -HIPOFISIARIO GIGANTISMO ACROMEGALIA ENANISMO SIND. GALACTORREA- AMENORREA. PANHIPOPITUITARISMO

HIPERPITITUARISMO la causa mas común es un adenoma que surge de la hipófisis anterior 10% de las neoplasias intracraneales Incidental hasta en el 25% de las neoplasias sistémicas(necropsias sistemáticas como hallazgo incidental) Microadenomas : menores de 1 cm Macroadenomas: tumores grandes y expansivos mayores de 1cm(erosionan la silla turca y comprimen las estructuras vecinas) Pueden ser afuncionales o funcionales ( que secretan hormonas hipofisiarias)

ADENOMAS HIPOFISIARIOS TIPO FRECUENCIA Adenoma productores de prolactina 20-30% Adenoma productores de HG 5% Adenomas mixtos Adenoma productores de ACTH 10-15% Adenoma productores de Gonadotróficas Adenoma productores de TSH 1% Adenoma no productores 20%

ADENOMA HIPOFISIARIO Compresión de las fibras decusantes del quiasma optico;anomalias del campo visual Compresión del nervio óptico; visión borrosa o doble, Hipertensión endocraneana Convulsiones Hidrocefalia obstructiva Hemorragia aguda del adenoma; apoplejía hipofisiaria(parálisis nerviosa aguda, cefalea y síntomas sistémicos por deficiencia de ACTH)

Adenoma de hipofisis

Resonancia magnetica nuclear. Adenoma supraselar

Adenoma de hipofisis que comprime via optica

ADENOMAS LACTOTROFOS Son el tipo mas frecuente de adenoma hipofisiario hiperfuncional y representa cerca del 30% de todos los casos diagnosticados

LACTOGENESIS NORMAL

PROLACTINOMA Adenoma más frecuente. Formado por células cromófobas. Inmunohistoquímica  prolactina en el citoplasma celular. La hiperprolactinemia inhibe la secreción pulsátil de LH, que es esencial para la ovulación normal en la mujer Amenorrea(ausencia de menstruación), galactorrea(secreción espontanea de leche no relacionada con el embarazo),infecundidad, pérdida de la líbido 20-40 años mujeres.

PRL Leche HIPOTALAMO inhibe Hipófisis Mama preparada DOPAMINA HIPERPROLACTINEMIA INHIBE GnRH PRL Mama preparada Leche

EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA LACTOGENESIS AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA DISMINUYE LA DENSIDAD OSEA CONTRACTURA UTERINA DISMINUYE LA ESTEREOIDOGENESIS OVARICA

Hiperprolactinemia Efectos clínicos Inhibición de GnRH Anovulación Anovulación Trastornos menstruales : hipermenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea Si hay mama preparada : galactorrea Hiperprolactinemia persistente : amenorrea - galactorrea

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Y LA HORMONA DEL CRECIMIENTO Varias hormonas son esenciales para el crecimiento y la maduración normal del cuerpo; GH Insulina Hormonas tiroideas Andrógenos( testosterona y dihidrotestosterona) Los glucocorticoides( efecto antagónico sobre la hormona del crecimiento)

TRASTORNOS DE LA GH somatotrofina

HORMONA DEL CRECIMIENTO Aumenta la movilización de ácidos grasos e incrementa el uso de ácidos grasos para energía Mantiene o eleva las concentraciones de glucosa sanguínea al reducir el uso de esta como energía Inicialmente incrementa las concentraciones de insulina, el exceso de GH aumenta las concentraciones de glucosa a pesar de la elevación de insulina, porque la GH induce una resistencia a la insulina en los tejidos periféricos

GH HIPOTALAMO estimula inhibe Hipófisis Hígado, hueso, etc. IGF-I GHRELINA SOMATOSTATINA estimula inhibe Hipófisis GH ACCIONES PARACRINAS ACCIONES ENDOCRINAS Hígado, hueso, etc. IGF-I

GH. MECANISMO DE ACCION

REGULADORES DE GH ESTIMULAN Sueño profundo Alfa adrenérgicos Ayuno Esteroides sexuales Estrés (traumatismos tensión emocional, ejercicio intenso) Hipoglicemia Aumento de aminoácidos(arginina) INHIBEN Obesidad Beta adrenérgicos Glucocorticoides AGL elevados Hipotiroidismo Hiperglicemia

EXCESO DE GH Acromegalia Gigantismo DEFICIT DE GH ENFERMEDADES DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO EXCESO DE GH Acromegalia Gigantismo DEFICIT DE GH - Enanismo

GIGANTISMO Y ACROMEGALIA

GIGANTISMO Los excesos de hormona de crecimiento que aparecen antes de la pubertad y la fusión de las epífisis de los huesos largos Los adenomas somatotropos Las concentraciones elevadas de IGF-1 estimulan el crecimiento esquelético excesivo

HIPERPRODUCCIÓN DE GH. ALTERACIONES METABOLICAS

Hiperproducción de GH. Alteraciones Metabólicas

GIGANTISMO

ACROMEGALIA Cuando el exceso de hormona del crecimiento se da en la edad adulta o después de que las epífisis de los huesos largos se han fusionado Palabra griega;acros;porcion terminal y megalos;grande

ETIOLOGÍA En más del 98% de los casos, la acromegalia está causada por adenomas hipofisarios productores de GH. Más raramente puede ser debida a: secreción ectópica de GH, a tumores productores de GHRH, o a adenomas asociados a NEM (neoplasia endócrina múltiple).

Adenoma de Hipófisis:

Acromegalia. Cuadro Clínico Síntomas o signos % ensanchamiento óseo manos-piés 100 crecimiento partes blandas 100 hiperhidrosis 88 fatiga 87  de peso 73 parestesias 70 artralgias 69 fotofobia 46 papilomas cutáneos 45

TUMOR PRODUCTOR DE GH ACROMEGALIA

Acromegalia. Cuadro Clínico Manifestaciones < frecuentes (10-30 %) Hirsutismo Bocio Acanthosis nigricans Hipertensión arterial Cardiomegalia ateroesclerosis acelerada(muerte prematura) Litiasis renal los dientes se separan y provocan problemas de mordida las estructuras cartilaginosas de la laringe y el bronquio aumentan(voz profunda y bronquitis) tórax en barril síndrome de apnea del sueño(90% de los pacientes)

Acromegalia Cuadro Clínico Alteración de otras funciones endocrinas: % hiperinsulinemia con IR 70 intolerancia a carbohidratos 50 oligoamenorrea/amenorrea 60  líbido-impotencia 46 hipotiroidismo 13 galactorrea 13

HIPOPITUITARISMO Es la deficiencia de una o mas hormonas hipofisarias. Si la deficiencia es total y completa se designa como panhipopituitarismo. El 70% AL 90% de la hipófisis anterior debe estar destruido antes que el hipopituitarismo sea clínicamente evidente Las causas pueden ser múltiples, por ejemplo, el síndrome de Sheehan.

HIPOPITUITARISMO La perdida hormonal de hipófisis anterior suele ser gradual Tiende a seguir un curso típico: Al principio con perdida de la secreción de GH,LH Y FSH Seguida por deficiencia de TSH Y después ACTH Y finalmente prolactina

HIPOPITUITARISMO CAUSAS Compromiso primario de hipófisis Compromiso primario de hipotálamo Iatrogénica : Uso prolongado de hormonas. Cirugía o irradiación de hipófisis, etc.

PANHIPOPITUITARISMO CAUSAS 1)Congénito . 2)Tumores: macroadenomas hipofisiarios Tumores hipotálamo – hipófisis : craniofaringiomas 3)Inflamación: linfocitis hipofisiaria 4)Vascular: síndrome de Sheehan aneurisma de la carótida 5)Traumática: cirugía - sección tallo hipot- hipófisiario

Se sospecha hipopituitarismo cuando hay una falla simultánea de mas de una glándula endocrina Habitualmente se compromete primero la secreción de hormona de crecimiento y de gonadotrofinas, y después la ACTH y la TSH En el niño el signo mas habitual es el retardo del crecimiento y la pubertad retardada

PANHIPOPITUITARISMO. MANIFESTACIONES Déficit de GNS: - amenorrea e infertilidad -  líbido e impotencia -  de la barba. Déficit de GH: - retardo de crec. en niños - adultos: fatiga Déficit de PRL: - agalactia

PANHIPOPITUITARISMO MANIFESTACIONES Déficit de TSH: Hipotiroidismo Déficit de ACTH: Fatigabilidad - anorexia  pigmentación piel y areóla.  vello axilar y pubiano – hipoglicemia. Déficit de ADH: menos frecuente: diabetes insipida. Deficit de FSH : Atrofia gonadal Déficit de LH y FSH : Perdida de la libido

ENANISMO Son niños de estatura corta que puede deberse a deficiencia de GRH, deficiencia de GH, secreción deficiente de IGF-1, u otras causas. Frecuentemente, la sola deficiencia de GH se debe a deficiencia de GRH, y en estos casos es normal la respuesta de la GH a la GRH. No obstante, algunos pacientes que solo presentan deficiencia de GH, tienen anormalidades en las células secretoras de esta hormona (agenesia o tumores con ausencia de somatotropos)

ENANISMO En otro grupo de niños con enanismo la concentración plasmática de GH es normal o mayor, pero hay anormalidades congénitas en el receptor para la GH como resultado de supresión en el gen o de una mutación puntual. El trastorno resultante se conoce como insensibilidad a la hormona del crecimiento o enanismo de LARON.se debe a anomalia del receptor de la hormona del crecimiento( personas obesas y muestran concentraciones altas de GH y bajas de IGF-I )(Judios sefardies y pigmeos africanos)

DON SEBASTIAN DE MORRA VELAZQUEZ

ENANISMO Tanto durante la gestación como en la lactancia, durante el primer año de vida, el niño no muestra características especiales. La certificación del déficit de hormona de crecimiento es habitual que se realice entre los cuatro y los 10 años. Las proporciones corporales y los rasgos faciales permanecen inmaduros y en general está presente la obesidad, sobre todo con gran depósito graso en abdomen y crestas ilíacas.

ENANISMO Mientras la inteligencia de estos niños permanece normal, es habitual cierto grado de conducta infantil. La talla, finalizado el crecimiento, no supera el metro o el metro y medio.

ENANISMO La deficiencia de la hormona del crecimeitno puede estar asociada con deficiencias de otras hormonas, entre las cuales están: Tirotropina. Vasopresina. Gonadotropinas. ACTH Los defectos físicos de la cara y del cráneo pueden igualmente estar asociados con las anomalías de la glándula pituitaria o de su función. Un pequeño porcentaje de bebés con labio leporino y paladar hendido pueden presentar disminución de los niveles de la hormona del crecimiento.

ENANISMO Otras manifestaciones Ausencia o retardo del aumento de la estatura Crecimiento lento antes de los 5 años. Estatura baja (niños por debajo del percentil 5 de la tabla estándar de crecimiento y adultos de menos de 1, 50 m ó 5 pies) Ausencia o retardo del desarrollo sexual en adolescentes Dolores de cabeza Sed excesiva acompañada de micción excesiva Incremento del volumen de orina

DEFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO EN LA VIDA ADULTA Dos categorias de deficiencia de GH en los adultos Deficiencia de GH presente en la infancia Deficiencia desarrollada en la edad adulta hipopituitarismo secundario a un tumor hipofisiario o su tratamiento) envejecimiento; somatopausia

HORMONAS HIPOTALÁMICAS Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas por la neurohipófisis a la circulación general - VASOPRESINA - OXITOCINA

Sindromes HIPÓFISIS POSTERIOR: NEUROHIPÓFISIS hormonas; OCITOCINA (NO SE HAN IDENTIFICADO SINDROMES) HORMONA ANTIDIURÉTICA (VASOPRESINA) Sindromes DEFICIENCIA DE VASOPRESINA: DIABETES INSÍPIDA EXCESO DE VASOPRESINA: S.SECRECIÓN INADECUADA DE VASOPRESINA

Sindromes pituitarios posteriores (neurohipófisis) Extremadamente raros La mayoría se debe a lesiones hipotalámicas supraselares. Deficiencia o liberación inapropiada de ADH: Diabetes insípida neurogena o central perdida del 80 al 90% de las neuronas secretoras de ADH para que la poliuria se manifieste

DIABETES INSIPIDA NEUROGENICA O CENTRAL Compromiso neoplásico o inflamatorio del eje hipotálamo-hipofisiario (adenomas pituitarios, metástasis, abscesos, meningitis, TBC, sarcoidosis) Daño quirúrgico o por radiación del eje hipotálamo-hipofisiario (hipofisectomía quirúrgica o por irradiación) TEC severos Idiopáticos

DIABETES INSIPIDA Incapaces de concentrar la orina durante periodos de restriccion de agua y excretan grandes volumenes de orina de 3 a 20 litros al dia Sed excesiva Consumo insuficiente de liquidos;incremento de la osmolaridad serica y deshidratacion hipertonica(hipernatremia) Diabetes insipida nefrogenica; por perdida genética del receptor para la ADH,deficiencia de potasio,hipercalcemia crónica

SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA SIADH La causa más frecuente de secreción inapropiada de ADH es elaboración paraneoplásica por tumores no endocrinos, especialmente carcinoma bronco génico de células pequeñas (4/5 de los casos). Otras etiologías: timoma, carcinoma de páncreas, carcinoma de próstata linfoma, desórdenes del SNC como hemorragia subaracnoidea o trombosis, hematoma subdural e infecciones(meningitis y encefalitis),tumores, hidrocefalia. Patologías pulmonares como neumonía o TBC han sido asociadas a secreción inadecuada de ADH. Infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH)

SIADH RETENCION DE AGUA E HIPONATREMIA POR DILUCION DISMINUCION DEL GASTO URINARIO OSMOLARIDAD URINARIA ES ALTA Y LA PLASMATICA ES BAJA EXPANSIÓN DEL VOLUMEN DEL LEC LA GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS SE RELACIONAN CON LA MAGNITUD DE LA DEFICIENCIA DE SODIO Y LA INTOXICACION CON AGUA