Ana Sojo Exposición en IV Foro andino de salud y economía, organizado por la Comisión Andina de Salud y Economía (CASE) y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Santa Fe de Bogotá, julio 2013 Derechos sociales universales, aristas y restricciones del financiamiento de políticas de salud en América Latina

Los vectores de la redistribución En Europa, en el siglo XX, el siglo de la redistribución, en algunos decenios las desigualdades se redujeron de manera espectacular … tres grandes reformas fueron el vector de este basculamiento: el establecimiento del impuesto progresivo sobre la renta; la aplicación de mecanismos de aseguramiento que protegen a los individuos contra los riesgos de la existencia; la instauración de procedimientos de representación y de regulación colectiva del trabajo que conducen a una notable mejora de la condición asalariada. Pierre Rosanvallon (2011, La société des égaux, p. 227, traducción propia)

Dinámica de las fuentes del bienestar Políticas macro (fiscal, cambiaria, comercial, etc.) y estabilidad macroeconómica Choques externos INFRAESTRUCTURA SOCIAL BASICA SISTEMAS DE PROTECCION SOCIAL RENDIMIENTOS EDUCACION, CAPACITACION Y AFINES PUBLICAS Pensiones y otras Transferencias monetarias Aseguramiento solidario y servicios salud Mercados laborales Programas ad-hoc temporales ante shocks VIVIENDA SOCIAL Estructura económica, crecimiento y desempeño Económico, incentivos Financiamiento de la política social: contributivo/ no contributivo; solidario/individualista; impuestos generales. efectos redistributivos Decisiones políticas, transformaciones socioeconómicas, dinámicas demográficas y familiares Aseguramiento con selección de riesgos, gastos de bolsillo, inversión privada en bienestar RENDIMIENTOS EDUCACION, SALUD PENSIONES ETC. PRIVADAS Subsidios públicos cruzados a sistemas privados, reaseguro Arquitectura protección social (combinaciones público privadas; financiamiento/aseguramiento/ prestación) Fuente: Elaboración propia PTCs: (analíticamente sobre- Dimensionados) Protección de nuevos riesgos: cuidado

Protección social: aversión al riesgo como contexto La ubicua influencia del riesgo y de la incertidumbre: cuándo, cuál y cuánta protección será necesaria Gastos pueden ser elevados, en intervalos de diversa frecuencia El aseguramiento puede no estar disponible en el mercado, es decir, no ser transable. La sociedad, hasta cierta medida, reconoce la brecha y crea instituciones no mercantiles para cerrarla, para colmar esta necesidad, que es irreductible a aspectos redistributivos Las consecuencias de las decisiones pueden ser irreversibles o fatales La capacidad de tomar decisiones puede incluso ser imposible o muy limitada

Sentido del aseguramiento Cada individuo está expuesto a un determinado conjunto de riesgos: obtiene un beneficio al reducir su riesgo agregado mediante la diversificación y mancomunación Permite reducir la brecha entre los niveles efectivos de dotación de ingresos y los niveles deseados, en diferentes circunstancias. Guarda analogía con el ahorro (Ehrlich y Becker, 2000, p. 171) Muchos beneficios que reciben las personas han sido pagados por ellas mismas en otro período de su vida (Brittan, 1990). Esto se denomina redistribución intrapersonal a lo largo del ciclo de vida (Falkingham and Hills, 1995). En ese caso, el Estado de bienestar actúa como un banco de ahorros Redistribución interpersonal

Problemas de información en juego Es difícil y complejo optar por un paquete óptimo de aseguramiento, requiere un análisis sofisticado y detallado de los datos y de las decisiones. Un programa público puede optimizar las decisiones (Diamond, 1977, p. 157) La información o el conocimiento se transforman en mercancía, que se produce y se transmite y se concentra en quienes más se benefician de ella Se desconoce la eficacia y la eficiencia de servicios Las consecuencias de las decisiones pueden ser irreversibles o fatales La capacidad de tomar decisiones incluso puede ser imposible o muy limitada La regulación es vital para proteger a los individuos en áreas que son muy complejas: crear reglas claras y transparentes

Fuente: CEPAL, Panorama Social 2013, en elaboración 16 países: afiliación a salud, asalariados 15+, en %

Fuente: Gómez Sabaini y Morán, CEPAL 2013 Ingresos tributarios países, como % PIB (incluyen contribuciones a pensiones)

Entre otros aspectos, buscar mecanismos contributivos más incluyentes En Colombia, fortalecer mecanismos de afiliación de trabajadores no formales. También en países con muy baja protección social como Guatemala, Honduras y Nicaragua, las encuestas de hogares evidencian capacidad contributiva de algunos hogares que debe ser considerada (caso de hogares receptores de remesas) Ruptura de los techos contributivos y uso de financiamiento fiscal El sistema contributivo no tiene que estar asociado al estatus laboral de las personas y los pobres pueden contribuir con esquemas familiares y tasas diferenciales fijas según su nivel de ingresos Tipificar cuáles son las barreras de acceso fundamentales a la protección social Propuesta del Banco Mundial (Rashid, 2012) es un salto en la perspectiva: abrir seguro social contributivo a todos

¿Fatiga de las reformas? La estrategia de universalización no puede estar centrada solo en incremento de recursos, sino en la morfología de la protección social: cambio institucional como locus de la innovación Debilidades regulatorias Descreme del mercado Hipertrofia de la intermediación financiera y aseguradora; altos costos de transacción; debilidades de sistemas de pago prospectivo Subsidios cruzados al sector privado Turbulencias del financiamiento: ajustes fiscales y competencia por recursos entre sectores (pensiones, salud y PTCs) Integración débil de niveles de atención y de sistemas de referencia En la crisis, ganancias empresariales y pérdidas de los cotizantes

Derechos sociales: definiciones pendientes relaciones entre sujetos titulares de derechos alcances de los derechos obligaciones que emanan de los derechos sujetos deudores de estos derechos establecimiento prioridades instrumentos de garantía o de protección (Courtis, 2006 )

El establecimiento de garantías en salud: germen del cumplimiento estándares y umbrales de satisfacción formaliza cauces para hacer valer derechos cartas de derechos de los usuarios morfología de las garantías: diversas repercusiones institucionales y sectoriales, con la combinación público-privada experiencias más avanzadas establecen garantías de cobertura, protección financiera, oportunidad y acceso (GES, Chile), de calidad (GES, SPS México): alcances, obligaciones, sujetos deudores de estos derechos, instrumentos de garantía o de protección

Los derechos sociales : garantías y límites de la judicialización debe aspirarse a la menor judicialización del disfrute de los derechos, sean o no garantizados expresa tensiones y conflictos entre demandas individuales de sujetos de derecho y los umbrales de prestaciones fijados por el Estado problemática dinámica sustitutiva de la política: juegos de suma cero; menor complejidad y parcialidad resoluciones (Abramovich y Courtis), sustento técnico en juego desigualdad en la distribución socioeconómica y costos financieros del litigio en Colombia, Brasil, la Argentina fortalecer sistemas de salud vigorosos, más equitativos y eficientes y capaces de responder mejor a las demandas ciudadanas

Fuente: Cubillos, Escobar, Pavlovic y Iunes (2012) Litigación para acceder a servicios de salud

Situaciones muy diversas Aún en Chile, país con una judicialización muy restringida, el Tribunal constitucional declaró inconstitucional que las tablas de factores que determinan el costo de los planes de salud de las ISAPRES sean definidas mediante normas administrativas La judicialización está relacionada con la institucionalidad del sistema. En Colombia: la especialización de regímenes que no llegaron a converger, la desarticulación de servicios provista por las IPS, las asimetrías de capacidad de negociación con las EPS, la ausencia de estándares de acreditación y supervisión, el laberinto financiero de las cuentas de salud, la demanda inducida por la industria farmaceútica, problemas de corrupción en sobreprecios La articulación en el territorio del sistema de salud, un administrador único de recursos con capacidad de sanción, un fortalecimiento de la atención primaria se revelan como aspectos fundamentales para el acceso adecuado a los servicios que reduzca la judicialización del derecho

Necesidad de retomar las reformas sectoriales para no profundizar la fragmentación La ampliación del consenso en torno a la protección social y del espacio fiscal y de financiamiento requiere de acuerdos en torno a ciertas reformas en materia de salud y de pensiones Propuestas como la del piso de protección social deben encarar un gran desafío: cómo evitar que la escalera (interdependiente) del PPS (garantías básicas+segundo nivel con prestaciones garantizadas como derecho+piso superior con seguros voluntarios regulados) no se convierta en una fragmentación adicional de la PS existente

Complejidades de la priorización Limitada capacidad para un diseño justo y sólido de paquetes de beneficios Cubillos, Escobar, Pavlovic y Iunes (2012): establecimiento de prioridades La adopción de planes de beneficios priorizados y explícitos por sí sola no implica necesariamente que el financiamiento público desaparezca o disminuya para atenciones no consideradas prioritarias. Se han analizado cambios del consumo de las prestaciones garantizadas en los distintos planes de beneficios, pero muy poco lo que acontece con el gasto, el acceso y consumo de prestaciones de salud excluidas de las listas priorizadas. Es crucial conocer la proporción de gasto dirigida a atenciones priorizadas y no priorizadas; sus respectivos efectos tanto respecto de prestaciones priorizadas (cuyo acceso estaba restringido por límites en la oferta pública) como de prestaciones no priorizadas. Deben analizarse sus efectos globales en la equidad del acceso a las prestaciones (horizontal y vertical)

Trade-off entre redistribución y privatización del aseguramiento en salud, Chile: papel del loading fee (van de Ven, 2013) Fuente: elaboración propia con datos Superintendencia de ISAPRES

Capacidad regulatoria Acontece en economías abiertas y shocks (riesgos financieros) Ante un mercado omnímodo y combinaciones público privadas cada vez más complejas, no puede haber una regulación postrada respecto de: o la eficiencia y eficacia o la sostenibilidad financiera o los subsidios cruzados o el descreme del mercado o la protección de los derechos de los beneficiarios o fijación y supervisión de tarifas y comisiones o la supervisión de la calidad servicios y productos o la seguridad del usuario o la corrupción

imprevisibilidad de niveles de dependencia; carácter fortuito de algunos eventos que pueden exacerbarla, determinantes socioeconómicos incertidumbre de la probabilidad de necesitar de cuidado y de la distribución de diferentes duraciones e intensidad de los episodios en que se necesite (Barr, 2009, pp. 6-8). la prestación de cuidado acarrea costos inciertos de allí (y para diferenciar riesgos) que sea recomendable el financiamiento compulsivo y la necesidad involucra incluir gente joven en el aseguramiento (Ib., p.8) : solidaridad intergeneracional y nivelación de consumo de las personas a lo largo de su vida combinar formas de aseguramiento con provisión de servicios ¿Qué se desea asegurar?: la temática del cuidado

Fundamento social de apoyo a la ampliación de la PS La fragmentación está determinada por condicionantes políticos entronizados en los propios sistemas de protección social, no es exógena (por ej. que surja eminentemente del mercado laboral) Los sectores sociales desprotegidos en nuestra región son muy amplios La maduración de algunas reformas han mostrado ya sus aspectos negativos Están ocurriendo de hecho cambios en sistemas muy diversos La vulnerabilidad social (que es diferente a la pobreza) es un elemento aglutinador de la búsqueda de alianzas sociales favorables a este cambio, dado que muchas reformas han erodado la mancomunación del riesgo La necesidad de incrementar prestaciones de calidad y relevancia

Los patrones interpretativos propuestos y debatidos por quienes toman decisiones es lo que más ha cambiado en las últimas décadas de políticas de bienestar. Los temas de política, preferencias, valores y símbolos son todos elementos de estos patrones … que conforman la trayectoria de cómo se definen tanto las políticas como las decisiones Bonoli and Natali (2012, pp. 12 y 13, traducción propia) ¿ Se avizoran en la región nuevos patrones para definir las políticas de salud?