El Desafío del Financiamiento de la Cobertura Universal de Salud (CUS) Cristian Morales Asesor Sector Financiamiento y Economía de la Salud (FES) Unidad de Servicios de Salud y Acceso Departamento de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS (moralesc@paho.org)

Inequidades Sociales y Acceso y Utilización de Servicios de Salud ALC: no es la región mas pobre (ni la mas rica): es la mas desigual Las desigualdades tienen tb impacto en las condiciones sanitarias Las desigualdades son una barrera para el desarrollo El mejoramiento de las atenciones y del funcionamiento de los sistemas que las brindan tienen un impacto redistributivo importante Source: ECLAC on the basis of UNICEF, United Nations Children's Fund . On-line database: Monitoring the Situation of Children and Women. www.childinfo.org. Information download: August, 2008.

Estudios OPS EquiLAC II 2013: Los pobres reportan peor estado salud y mayores limitaciones físicas que los ricos Los ricos reportan mas condiciones crónicas que los pobres Dada la misma necesidad, los ricos tienen mas probabilidades de buscar y utilizar mas todo tipo de servicios de salud Fuente: Centrangolo, 2012

Proporción de municipalidades con diferentes coberturas de DPT3 en menores de un año. ALC 2012* Rangos de cobertura <80% 80-94% ≥95% *Dato de Ecuador, Guatemala y Paraguay de 2011. Fuente: Country reports through the PAHO-WHO/UNICEF Joint Reporting Form (JRF), 2012.

Cobertura Universal de Salud LA META Cobertura Universal de Salud La CUS se basa en el Derecho a la Salud e incluye las nociones de: Acceso universal a atenciones de calidad, centradas en las personas, integrales (preventivas, de promoción de la salud, curativas, de rehabilitación y paliativas) sin que se exponga a los individuos a riesgos financieros o a gastos catastróficos o empobrecimiento considerando intervenciones hacia los Determinantes Sociales de la Salud que permitan vivir mas y llevar vidas sanas y productivas CUS es un proceso dinámico que necesita de un sistema de salud reforzado y efectivo basado en APS En 2005, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó por unanimidad una resolución en la que instaba a los países a que desarrollaran sus sistemas de financiación sanitaria para alcanzar estos dos objetivos, definidos entonces como la consecución de la cobertura universal (15). Cuantos más países se basen en los pagos directos, tales como las cuotas al usuario, para financiar sus sistemas sanitarios, más difícil será cumplir estos dos objetivos. Quién está cubierto? Con qué servicios? Con qué tipo y nivel de contribución financiera? Source: WHO (2010) World Health Report

Implicaciones de la CUS

CUS como un tema de desarrollo Reformas basadas en APS CUS: CONTINUIDAD CUS como un tema de desarrollo APS Renovada 2005 Reformas basadas en APS IMS 2008 Alma Ata 1978

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD LA ESTRATEGIA COBERTURA UNIVERSAL (Imagen Objetivo) Agenda Social y Política Nuevos Marcos jurídicos Participación social Todas las fuentes Mancomunación solidaria Eliminación de gasto de bolsillo El enfoque estratégico APS Integración progresiva y efectiva de redes/ Liderazgo Gestión competente Regulación Capacitación DERECHO A LA SALUD NUEVOS MODELOS DE FINANCIAMIENTO MODELO DE ATENCIÓN RECTORÍA Es la garantía de cobertura, que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a alguno de los subsistemas de salud en condiciones de adecuadas calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. OPS/OMS-OIT, Ampliación de la Protección Social en Materia de Salud. Iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo. PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

World Health Organization 24 March 2017 ¿Qué no es CUS? no se limita a las atenciones y tratamientos no es solo a cerca de la protección financiera no es una estrategia que excluya programas de salud prioritarios no es a cerca de un paquete mínimo de servicios de salud no es para “privatizar” el sistema de salud Is not just financial protection (but will ensure financial protection) Is certainly not limited to UHI (even if UHI may under certain conditions help to move towards UHC) Is not just a way to cover only the poorest and the most vulnerable (but they will be protected by UHC) Is not a strategy to privatize health systems (even if under strong regulation private sector may play an important role in UHC, for instance, in delivering quality health care)

World Health Organization LA SITUACIÓN: Eje 1 cobertura del acceso a los servicios 24 March 2017 Con conjuntos comprehensivos de prestaciones garantizadas (15) Acceso para toda la población Sin un conjunto garantizado de prestaciones (20) Focalizados en poblaciones vulnerables (13) Eje 1. ¿Cómo extender el acceso a los servicios de salud? Gobernanza reforzada y regulación efectiva Expansión sostenible de la APS RHS: escasez, retención, motivación, formación E-health Estrategias realistas para alcanzar grupos de difícil acceso Marco legal coherente Participación ciudadana Diálogo de política de salud Eje 2. ¿Cómo entregar servicios de salud de calidad? Modelo de atención centrados en las personas Continuidad de la atención a través de la integración entre diferentes niveles de atención Conjuntos garantizados de prestaciones basados en necesidades Tecnología sanitaria incorporada para responder a los conjuntos de prestaciones basados en necesidades* Eje 3. ¿Cómo garantizar la protección financiera? Mecanismos de financiación equitativos Pre-pago y fondos mancomunados Eliminación del pago/co-pago en el punto de servicios Reducción del gasto de bolsillo para salud Priorización fiscal en la asignación de recursos para salud Aumento de la eficiencia (incluyendo racionalización de la introducción de tecnologías sanitarias)* Poblaciones de acceso difícil como trabajadores informales, inmigrantes o poblaciones rurales alejadas (8) Fuente: OPS, 2013

World Health Organization 24 March 2017 LA SITUACIÓN: Servicios Eje 2. Servicios de salud de calidad 9 países tienen políticas explicitas para organizar sus sistemas de salud basados en Redes Integradas de Servicios basadas en APS Relativamente bajo desarrollo de políticas de aseguramiento de la calidad de los servicios (sistemas de acreditación, …)

World Health Organization LA SITUACIÓN: Eje 3 Protección financiera 24 March 2017 OOPs/THE: en 2010 superaba 25% en la mayoría de los países Sobre 25% en todos salvo Cuba (9%) y Canadá Sobre 30% en 7 países. CUS… eliminar los copagos en el lugar y momento de la prestación WHO, 2013

El Gasto en Salud Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

La Vulnerabilidad

El camino por recorrer… CUB 10.5 ARU 10.0 USA 9.90 GRE GUY NIC DOM ARG CHI COR ECU HON MEX URU GUA VEN RDO BLZ

La nueva complejidad

World Health Organization 24 March 2017 Factores Facilitadores para Avanzar Hacia la CUS Reforzar la gobernanza Redefinir los modelos de atención Aumentar los RHS Mejorar los determinantes sociales de la salud Mejorar los procesos de introducción, control, fiscalización y uso de las tecnologías sanitarias Menos ineficiencias y mas y mejor financiamiento Modelo de atencion Centrado en los individuos Con atenciones comprehensivas que, entre otros, integren adecuadamente las tecn sanitarias A través de un continuo de servicios expresado en redes integradas de servicios basadas en APS Que consideran los determinantes sociales de la salud Que promueven fuertemente la participación social Con comunidades empoderadas respecto de sus derechos RHS son fundamentales para alcanzar la CUS Producción & distribución Nivel de adecuación Retención Migración Competencias Certificación Implicación de toda la sociedad Implicación de todos los sectores de gobierno Salud en todas las políticas bajo un enfoque multisectorial ETSA Guiar el acceso, la calidad y el uso a través de políticas claras que incluyan la ETS Reforzar la autoridad nacional regulatoria y la convergencia regulatoria regional; en particular respecto de la ETS Extender la cobertura y el acceso a tecnologías sanitarias en los conjuntos de prestaciones que sostienen los modelos de atención a través de formularios nacionales construidos a partir de la ETS Promover el uso racional de medicamentos y tecnologías sanitarias a partir guías para la práctica clínica Promover el uso de medicamentos esenciales genéricos

6. Menos ineficiencias y mas y mejor Financiamiento More funding, and more predictable external funds for health, are urgently needed in order to: Increase allocation for health in the National Budget Eliminate out-of-pocket payments at the point of service Increase "prepayment" through health insurance and/or taxes with pooling – aim for 15-20% Out of Pocket Payments (OOPs) as % of Total Health Expenditure (THE) Find new or diversified sources of funds (sale taxes, sin taxes, currency transaction levy be feasible, solidarity levies) Increase priority for health in budget allocations (45 governments devote less than 8% of their spending to health, and 14 devote less than 5%)  Caribbean: Average: 10.4%; Range: 4.5% Haiti; 16.7% Antigua and Barbuda 6 countries under 10% A set of essential health services focusing on the Millennium Development Goals would cost on average US$ 42 per capita in low-income countries in 2009, rising to US$ 65 in 2015. The costs come from WHO estimates provided to the High Level Task Force on Innovative International Financing for Health Systems in 2009 – for the full report of the Task Force: http://www.internationalhealthpartnership.net//CMS_files/documents/working_group_1_report:_constraints_to_scaling_up_and_costs_EN.pdf The averages are the simple (unweighted) average across the countries – e.g. the estimates are not weighted by country size. External aid for health rose from about $4billion in 1995, to $20 billion in 2008 according to the OECD. This data base did not include foundations and non-OECD donors, so the total might have been around 5$million more according to IHME (MURRAY et al). Still not enough, and if all the donors kept their promises, most of the gap would be filled Today, LAC is in the level or investment in Health in which was Canada in ‘70s.

Desafíos del financiamiento Sostener el acceso universal a servicios de CALIDAD (mas y mejor financiamiento) Asegurando la efectividad respecto de resultados de salud Disociando la contribución al financiamiento del momento en que se necesita la prestación Mancomunar riesgos y recursos para generar EQUIDAD y EFICIENCIA Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos y de ingresos altos a bajos, minimizando costos de administración Prever un flujo estable (y suficiente) de recursos para aprovechar el potencial de las economías de escala (ej., compras eficientes)

Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE y TRANSPARENTE capacidad para gastar anti-cíclicamente rendir cuentas midiendo impacto –por ej respecto de: gasto de bolsillo cantidad y tipo de servicios producidos listas de espera reducidas resultados sanitarios Dirigir el gasto hacia resultados en pos de los objetivos de la política pública que se persigue acceso efectivo a servicios de calidad para toda la población en un marco de derechos y construcción de ciudadanía que aumente la cohesión social

Ampliando la base impositiva La Gran Pregunta ¿Cómo obtener mas recursos para responder a las necesidades de salud con mayor equidad? … Generando mayor espacio fiscal (acercarse al 5% del gasto público respecto del PIB): Dándole mayor priorización a salud en el gasto público Potenciando el crecimiento económico para aumentar la posibilidad de obtener mas recursos: con la misma presión fiscal a partir de mayor formalidad y estabilidad en el empleo Ampliando la base impositiva Buscando mayor eficiencia en la organización de la atención y el financiamiento Endógena Exógena Endógena Endógena

Límites del modelo contributivo Previsiones de Crecimiento, 2013 Fuente: FMI, 2013

Esfuerzo Fiscal en la Región: Recaudación (Real/Potencial), 2010 (%) Países de ingresos altos Países de ingresos medios y bajos

Ampliando la base impositiva (mas gasto público respeto del PIB) Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y tesoro nacional,… (decisión política) Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización) Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad) Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen mas los que tienen mas… (viabilidad) Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad) Con impuestos específicos para salud… (decisión política) TAX TAX

World Health Organization 24 March 2017 Reduciendo ineficiencias Cambiando el eje de los cuidados de los hospitales a las comunidades Controlando las fugas y desperdicio de recursos Entregando atenciones hospitalarias mas eficientes Motivando y re-asignando a los RHS Asegurando una mezcla adecuada de prevención, promoción y rehabilitación; y, entre los niveles de atención Haciendo un uso racional mas de tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos)

World Health Organization Haciendo un uso racional mas de tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos) En países en desarrollo, en la atención primaria, menos de 40% de los pacientes en el sector público y 30% de los pacientes en el sector privado son tratados de acuerdo a guías y tratamientos estandarizados Antibióticos son mal utilizados en todas las regiones… En países en desarrollo, mientras 70% de los casos de neumonía reciben antibióticos apropiados, cerca de 50% reciben inadecuados (sobre todo para infecciones respiratorias y virales y casos de diarrea La adherencia a los tratamientos es de alrededor de 50% y menos en países en desarrollo Menos de la mitad de los países están implementando políticas básicas para asegurar el uso apropiado de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, como monitoreo cotidiano del uso, puesta al día constante de guías clínicas, etc. World Health Organization 24 March 2017

Resumen - Eficiencia en la organización de los servicios y la atención 1. Aumentar el nivel de coordinación en las compras estratégicas (… mayor eficiencia en la adquisición de insumos estratégicos) 2. Adoptar criterios comunes para la introducción de tecnologías sanitarias - Eficiencia en la organización de los servicios y la atención 3. Desarrollar la coordinación funcional en la atención al paciente (rediscutiendo el modelo de atención) 4. Avanzar en la integración de redes basadas en APS 5. Explotar el potencial de los mecanismos de compra/pago a proveedores 6. Avanzar hacia un financiamiento por desempeño 7. Integrar los subsistemas de mancomunación de recursos y riesgos (…mas ricos y mas sanos en el pool) - Eficiencia del Sistema de Financiamiento Desafíos: re-pensar el modelo de gestión/re-definir el modelo de atención lograr introducir cambios en la regulación/legislación asegurar un acuerdo amplio entre los actores del sistema (liderazgo de la ASN)

CONSIDERACIONES FINALES El estatus quo es difícilmente sostenible … (incluso quienes se benefician deben darse cuenta) No hay una receta única… (pero se necesita generar un diálogo para encontrar una solución propia) No hay país que haya logrado avanzar hacia la CU en base solamente a la voluntad de los actores… (se necesita voluntad política con expresión, entre otras, en la prioridad fiscal a salud) Se debe disociar la contribución de los individuos y hogares al financiamiento del momento en que se necesitan y utilizan los servicios… (se requiere una mayor participación del Estado en el finan.) El financiamiento debe entenderse con las potencialidades de todas sus funciones (recaudación, asignación y gestión, compra y pago) El financiamiento debe considerar sistemas de costeo coherentes así como un seguimiento del gasto a través de la institucionalización de las cuentas de salud

CONSIDERACIONES FINALES… El financiamiento es una de las dimensiones … (el modelo de gestión, el modelo de atención, el derecho y los aspectos legales deben adaptarse también a la nueva realidad y a sus respuestas) La CUS es la aplicación del derecho a la salud, equidad y solidaridad La CUS es mucho mas que la protección financiera y debe construirse a través de la extensión de la PSS Se necesita una fuerte voluntad política para comprometerse con la construcción de la CUS Se deben desarrollar estrategias top-down combinadas con un enfoque de negociaciones La Presión Social orientada a la CUS debe ser persistente La ASN debe jugar un rol importante de Liderazgo Se necesita Tiempo… para generar los “Procesos de Cambio” pero una vez en movimiento se puede avanzar muy rápidamente

La CUS es un tema de Desarrollo Salud es desarrollo “I regard universal health coverage as the single most powerful concept that public health has to offer. It is inclusive. It unifies services and delivers them in a comprehensive and integrated way, based on primary health care.” (Dr Margaret Chan, WHO Director-General) La CUS es un tema de Desarrollo Salud es desarrollo Because of efficiency and equity consideration, it seems important to dissociate the individual’s contribution to finance the health system from the moment they seek healthcare No country has made significant progress towards SPH without strong political will… with concrete expressions of its fiscal priorities Private sector has to be considered in building up UHC but strong regulation has to be deployed along with expansion of public health expenditures to 5-6% of GDP