GesEPOC Actualización 2014

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) Fenotipo No agudizador (< 2 agudizaciones / año Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos. Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) 94 % Mayor 94 % Eosinofilia en esputo Criterios diagnósticos Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 78 % Niveles séricos de IgE elevados 78 % Menor 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores Existen estudios que demuestran que los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de características diferentes de las que presentan los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso son más frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes y en estos casos la agudización suelen tener un perfil eosinofílico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta. Historia de atopia 78 % Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) 89 % Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida. Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

(C) (D) (B) (A) Risk ≥ 2 or > 1 leading to hospital admission Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD (GOLD Classification of Airflow Limitation)) Risk (Exacerbation history) ≥ 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) Symptoms (C) (D) (A) (B) CAT < 10 4 3 2 1 CAT > 10 Breathlessness mMRC 0–1 mMRC > 2 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Spirometric Classification Exacerbations per year Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) Patient Characteristic Spirometric Classification Exacerbations per year CAT mMRC A Low Risk Less Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1 B More Symptoms > 10 > 2 C High Risk GOLD 3-4 D © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Agudización de la EPOC Impacto de las agudizaciones y variabilidad asistencial Suissa et al70, las agudizaciones graves se asocian a un pico de mortalidad durante los 3 primeros meses tras el episodio, reduciéndose el riesgo a partir de esa fecha. Además, los autores también observaron que la mortalidad aumenta de forma dramática si el episodio se repite, especialmente a las pocas semanas, acortándose el intervalo de tiempo entre hospitalizaciones a medida que aumenta su frecuencia Según el estudio AUDIPOC71, una auditoría clínica realizada en 129 hospitales españoles, la mortalidad global a los 90 días de presentar una hospitalización por agudización de EPOC fue del 11,6%, aunque con variaciones que oscilaron entre el 0 y el 50%. La tasa de reingresos fue del 37%,

Agudización de la EPOC Criterios de gravedad de la agudización CURB65

Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria. El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea. La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad. También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC. Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?: En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte) En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador con enfisema con bronquitis crónica A-I A-II A-III A-IV LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA B-I B-II B-III B-IV LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C-I C-II C-III C-IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA + CI LABA + LAMA Valorar añadir teofilina LABA o LAMA D-I D-II D-III D-IV LAMA o LABA LABA + LAMA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos LABA o LAMA 12

Agudización de la EPOC Importancia de la rehabilitación en la EPOC agudizada GesEPOC, en su publicación de 2012, recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la agudización o en el período comprendido en las 3 semanas siguientes.

Definitions Asthma COPD Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2015] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. GINA 2014, Box 5-1