Simposio de Pediatría: Vacunas contra neumococo y varicela Dr. José Marcó del Pont Infectología Pediátrica Departamento de Pediatría. Hospital Italiano

Neumococo Es uno de los patógenos bacterianos más importantes El reservorio es la nasofaringe  Invasión local o sistémica (OMA. Neumonía. Meningitis. Artritis. Peritonitis. Sinusitis) La colonización comienza en lactantes es máxima a los 2-3 años. (6 - 60 %) (aumenta con el hacinamiento)

Neumococo # Pediatr Infect Dis J 2002; 21:186-92 Tiene 90 serotipos identificados según los PLS capsulares Los < de 2 años no producen Ac capsulares contra el neumococo luego de las infecciones (células T) ni luego de la vacuna de 23 serotipos # No se ha observado más morbi- mortalidad en las infecciones por cepas resistentes * # Pediatr Infect Dis J 2002; 21:186-92 * Pediatr Infect Dis J 2002; 21:581

Participación del neumococo en Pediatría OMA: 70 % bact. neumococo 40 % Sinusitis: 70 % bact. neumococo 35 % Neumonia: neumococo 24 % Meningitis: neumococo 30 % Lactante febril: 4 % cultivos (+) - neumococo 80 %

Enfermedad invasiva en la Argentina (SIREVA) Resultados: 1390 muestras en < de 6 años. Edad media 19.5 meses Edad : 74% < de 2 años Episodios: Neumonías 60% Peritonitis 2.2 % Meningitis 26,8% Artritis 0.9 % Sepsis 8,2% Sensibilidad disminuida a Penicilina: 32% Alta R 16% R Intermed 16% Arch Argent. Pediatr 2002; 100(1) 31-43 Rubinsky Arch.argent.pediatr 2002;100 (1): 31-43E

Argentina (SIREVA) Serotipos Representatividad en las distintas vacunas Prevalecieron : < 2 a: Serotipos 14, 6AB (32.5% - 9.2%) > 2 a: Serotipos 1,5 (14.1% - 10 %) Representatividad: - 7 valente 53% (< 2 a. 61%) - 9 valente 77% - 11 valente 83% Serotipos con SDP : > 90% incluidos en las 3 vacunas Arch argent. Pediatr 2002; 100(1) 31-43 Rubinsky Arch.argent.pediatr 2002;100 (1): 31-43E

Serotipos de neumococo involucrados en la vacuna heptavalente Serotipos de neumococo involucrados en la vacuna heptavalente. 369 cepas. Año 1993 28.9%. Año 1994 60%. Año 1995 43%. Año 1996 56.9%. Año 1997 37.5%. Año 1998 63.3%. Año 1999 50.1%. Año 2000 45.3%. Dr Altschuler S.M. Ludovica de La Plata.

Vacunas Neumococo Representatividad Inmunogenicidad Seguridad Coincidencia de serotipos contenidos en la vacuna con los serotipos prevalentes en un determinado lugar Inmunogenicidad Concentración de Ac séricos luego de 3 dosis de vacuna Seguridad Porcentaje de efectos adversos luego de vacunar Eficacia / Efectividad En una situación de terreno, clínica, cómo actúa la vacuna Qué protección da para las distintas infecciones? Costo - beneficio Evalúa si el beneficio justifica el costo de vacunar una población

Vacuna contra neumococo. Heptavalente: 4 - 6B - 9V - 14 - 18C - 19F - 23F. 9 Valente: las anteriores + 1 - 5. 11 Valente: las anteriores + 3 - 7F. SIREVA: serotipos en Argentina. 14-6A/6B-5-1-23F-19F-19A.

Vacuna contra el neumococo Heptavalente: 4-6B-9V-14-18C-19F-23F 9 valente: las anteriores + 1 - 5 11 valente: las anteriores + 3 - 7F 23 serotipos. SIREVA: serotipos en la Argentina. 14 - 6A- /6B- 5-1-23F-19F-19A

Vacuna heptavalente Nombre comercial Prevenar ® (Lab Wyeth Lederle) (4,6B*,9V,14,18C,19F,23F) Desde junio 2000 aprobada por ACIP Vacuna conjugada con Proteína diftérica Se puede usar en < de 2 años Reduce la portación de serotipos específicos en los vacunados y en sus hermanos menores* Aumenta la portación de serotipos no incluidos # Alto costo Dosis: 1- 4 * J Infect Dis 1996;174:1271-78 # Lancet 1996; 348:272 , J Infect Dis 1999;180:1171-76

Vacuna de PLS capsulares 23-valente Nombre comercial: Pnemo23® Pasteur / Pneumovax® Merk 11 valente +(2, 8, 9N, 10A, 11A , 12F, 15B, 17F, 19A, 20, 22F, 33F) Desde 1983 aprobada por ACIP Se usa en > de 2 años No reduce la portación de serotipos específicos de faringe Induce células T . Dosis: 1 (Puede repetirse después de 3-5 años ) Inmunogenicidad probada en HIC y Hbpatías . Util en meningitis, neumonía y OMA

Cobertura de vacunas contra neumococo en meningitis Arch argent. Pediatr 2002; 100(1) 31-43

Cobertura de vacunas contra neumococo en neumonia Arch argent. Pediatr 2002; 100(1) 31-43

Pacientes Internados por neumococo Uso de ATB previamente (56 cepas) Departamento Pediatría. Htal Italiano 2002

Impacto de la vacuna 7 valente en EEUU 1998 24.3 casos / 100.000 2001 17.3 casos / 100.000 < 2 años 69 % declinación (188 a 59/100000) Serotipos relacionados a vacuna declinación 78 %. Adultos 20-39 años disminución 32 % 40 - 64 años disminución 8 % > 64 años disminución 18 % SDP 6.3 casos a 4.1 casos / 100.000. (35 %) NEJM 1/5/03

VARICELA Enfermedad viral. Herpes viridae DNA. Gran contagiosidad tasa 90%. Pico 6 años 90% primeras dos décadas. Invierno - primavera. Incubación 14 más /menos 2 días Contagio 48 hs antes 7 días después. Aislamiento hospitalario 10 - 21 días. Casos 2 mayor compromiso.

Varicela Patogénesis Transmisión vía respiratoria Replicación nasofaringea y ganglio regional. Viremia 4-5 día. Diseminación generalizada. (2 viremia) Inmunidad Humoral y celular( IgG, IgM, IgA. Linfocitos Tc)

Técnicas de estudio. IFI Atc monoclonal. Citodiagnóstico Tzanck. Cultivo efecto citopático. Microscopia electrónica. Serologia seroconversión. PCR.

Varicela - complicaciones. Hospitalización 1c/ 1000 casos. Muerte 1 c/ 60.000 casos. Sobreinfección. Sistema nervioso central. Neumopatia. Miscelaneas.

Varicela - Sobreinfección. Foco: celulitis,impetigo, adenitis, neumonia. Gérmen: Staphylococcus, Streptococcus. Tratamiento: médico - quirúrgico.

Varicela - SNC. Ataxia 1 cada 4000 casos. Buen pronóstico. Encefalitis 1,7 cada 100.000 casos, mortalidad 5 al 20%, secuelas 15%. Meningitis aséptica, Guillan Barre, Mielitis transversa. Menos frecuentes.

Varicela - miscelaneas. Hemorragias. Púrpura. S Reye. Artritis. Miopericarditis. Glomerulonefritis.

Grupos de mayor riesgo Edad: 1-14a: 1/100.000 - 15- 19 a: 2,7/100.000 - 30-49a: 25/100.000 casos Inmunosuprimidos: 40% complicaciones (neumonía, encefalitis) Embarazo

Varicela: Severidad. Criterios de Feldhoff : >2 criterios severa. Fiebre > 38*C + 6 días de duración. Aparición de nuevas vesículas luego 6 días. Compromiso de mucosas. Mortalidad.

Varicela Prevención Gammaglobulina Gammaglobulina hiperinmune Aciclovir Vacuna específica

Vacuna contra la varicela Virus vivo atenuado. Cultivado en células OKA Composición 2000 ufp. Liofilizada Dosis 0.5 ml Aplicación subcutánea Conservación 2 - 8 grados Esquema: < 13 años 1 dosis. > 13 a 2 dosis con intervalo de 6 a 8 semanas. Inmunogenicidad >95%. Duración prolongada. EEUU redujo 80 % hospitalización Efectividad 71 %. 95-100% enfermedad moderada - severa Seward JF et al JAMA 2002;287:606-11

Vacuna contra varicela: reacciones adversas Dolor en la zona de aplicación Fiebre 15% Rash 3-4 hs maculopapular, lesiones 5 Reacciones sistémicas muy poco frecuente

Vacuna contra la varicela Virus vivo atenuado Cultivado en células OKA Composición 2000 ufp. Liofilizada Dosis 0.5 ml Aplicación subcutánea Conservación 2 - 4 grados Esquema: < 13 años 1 dosis. > 13 a 2 dosis con intervalo de 6 a 8 semanas.

Vacunación Post - Exposición contra varicela. Generalidades. Población 46 pacientes. Sexo masculino 27, femenino 19. Edad media 2,8 años ( 12 m - 15 a ). Esquema de vacunas según SAP completo. Trabajo prospectivo. Analítico. Dr. J. Marcó del Pont et al

Vacunacion post-exposición. Contacto caso índice. Casa 40 pacientes (87% ). Escuela 3 pacientes ( 7% ). Guardería 1 paciente ( 2% ) Otros 2 pacientes ( 4% ).

Tiempo exposición Tiempo aplicación < 24 hs 17 pac. (37%). 24- 48 hs 24 pac.(52%). 48 - 72 hs 5 pac. (11%). <24 hs 16 pac. ( 35%). 48 hs 24 pac. (52%). >72 hs 6 pac. (13%).

Vacuna y efectos adversos. Ninguna reacción 40 pac. (87%). Alguna reacción 6 pac. ( 13%). Reacción: Dolor 4 pac. Fiebre 1 pac. Rash 1 pac.

Varicela. Oportunidad de la vacunación

Relación enfermedad / tiempo de aplicación de vacuna. 3 Congreso Argentino de Infect. Ped. Rosario. Jun1999

La vacuna antivaricelosa es efectiva como profilaxis post exposición. Dres. A Gentile. J Marcó del Pont y col 8 Congreso SLIPE Asunción Paraguay Oct 1999 IDSA Philadelfia. Nov 1999 Efectividad de la vacuna anti varicela zoster como profilaxis post exposición Dres A. Gentile J. Marcó del Pont y col. Arch argent. Pediatr 2002; 100(1)

Conclusiones. La vacunación temprana al contacto con el caso índice es una alternativa válida para bloqueo de la enfermedad. Los pacientes que cursaron la enfermedad 7 de 11 (63,3%) fue leve. Buena tolerancia y pocos efectos adversos a la aplicación de vacuna. La aceptación a la misma por parte de los familiares a cargo o el propio paciente.

Uso de aciclovir en Contactos Suceptibles de Varicela. Dres Marcó del Pont, J. De Cicco, L. Gajo Gane, A.Roa, M. Velez Funes, J.Mulli, V. De Cristofano, M. Congreso Argentino de Pediatría. May 1996

Objetivos. Evaluar el uso de aciclovir postexposición a varicela, en contactos susceptibles para prevenir o modificar el curso de la enfermedad.

Material y Métodos. Diseño: estudio prospectivo. Población: contactos presuntamente susceptibles de varicela. Intervención: aciclovir 40-80mg/kg/día VO por una semana a partir del día 7. Evaluación: Control clínico y seguimiento posterior por un período de 6 semanas a 6 meses. Determinación de IgG especifica por IFI.

Resultados Población: 20 pacientes 11 mujeres / 9 varones. Edad media: 2.5 años. Antecedentes patológicos n= 7/20 (35%). Tx Higado. LLA. Mucovisidosis. Progeria. Diabetes. Paralisis cerebral. Esferocitosis. Caso índice: 17/20 (85%) un conviviente familiar.

Seguimiento Inicial. Tiempo: 4 a 6 semanas. Tolerancia a la medicación: no se registraron efectos adversos. Eventos posteriores: No enfermaron: 17/20 pac (85%). Enfermedad leve: 3/20 pac. (15%). Huesped normal; 2 pac. Huesped inmunocomprometido (TxH).

Seguimiento Posterior. Tiempo: 4 -6 meses. Número de pacientes sin evidencia inicial de enfermedad: 17 pacientes. Número de pacientes que completaron el seguimiento: 14 pacientes. Enfermaron: 2/14 pac (14%). Parálisis cerebral: 1 pac. Huesped normal: 1 pac.

VARICELA SEGUIMIENTO SEROLOGICO A 6 MESES En 10 pacientes que no enfermaron se les realizo serología específica por IFI. 7 pac. (70%) titulos (+). > 1/16 1 pac. >1/32 2 pac. > 1/128 1 pac. >1/256 2 pac. > 1/512 1 pac.

Conclusiones El aciclovir previno la enfermedad en el 85% de los pacientes de este estudio y la atenuó en los restantes. El 14% no quedó con títulos protectores pues desarrollaron la enfermedad posteriormente. La eficacia protectiva con títulos de IgG bajos y su persistencia en el tiempo requiere mas evaluación.

Aspectos a evaluar. Tiempo de permanencia de anticuerpos. Hay mayor riesgo de Herpes zoster. Eficacia en pacientes inmunosuprimidos. Un elemento más en la prevención, a un costo menor que la gammaglobulina específica.

Nuestra realidad hoy Tasa de cobertura Programas de vigilancia Campañas de vacunación Programas de educación Programas que involucren: Representatividad- inmunogenicidad-seguridad-eficacia-efectividad-costo beneficio Provisión de vacunas Programas de educación higiene y salubridad