Justicia y salud en el debate actual Curso Internacional Introductorio a la Medicina social y Salud Colectiva. Universidad Nacional de Asunción. Asunción, 29-31 de octubre de 2015 Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) Justicia y salud en el debate actual Mario Hernández Álvarez Médico, Doctor en Historia Profesor Asociado Facultad de Medicina Coorindador Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia Miembro ALAMES Colombia

Plan de presentación Aclaraciones conceptuales El debate sobre lo justo en salud (¿a qué se tiene derecho?) Los retos a partir de las diferencias

Aclaraciones conceptuales Moral valores ordenados Ética reflexión sobre lo moral Bioética dilemas morales Ética médica deontología profesional Orden jurídico ciudadano-Estado (derechos) Religión re-ligare Relaciones: disputas y hegemonía

Aclaraciones conceptuales Respecto del derecho a la salud existen posiciones diferentes sobre: ¿Qué es salud? ¿Qué constituye derecho? A qué se tiene derecho depende de la idea de lo justo en salud que predomine en un momento dado En el mundo y en las sociedades nacionales se han producido “predominios” según trayectorias históricas y la correlación de fuerzas (relaciones de poder) en esa sociedad.

El debate sobre lo justo en salud (¿a qué se tiene derecho El debate sobre lo justo en salud (¿a qué se tiene derecho?) Versiones de justicia e implicaciones en salud Proporcionalidad natural (Aristóteles, Platón, Cristianismo) Libertad contractual (Hobbes, Locke, Nozick) Libertad como autonomía racional (Kant) Igualdad social (Blanc, Marx, neomarxistas) Utilidad máxima (Bentham, Mill) Bienestar colectivo (DESC) Libertades e imparcialidad: reglas a priori de un sistema justo de cooperación (Rawls, Daniels) Igual desarrollo de capacidades (Sen, Venkatapuram) Libertad contractual regulada (Enthoven-BM-OMS/OPS)

Justicia como proporcionalidad natural (Aristóteles, versión cristiana, neoaristotelismo) Posición Implicación Sociedad jerarquizada poder político heredado Igual tratamiento para los iguales y desigual tratamiento para los desiguales Cada cual recibirá lo suyo, según su lugar social No intervención contra- natura Redistribución por conmiseración (caridad) El orden natural (physis) es perfecto La desigualdad social es el resultado de la distribución natural de virtudes y defectos Lo justo es ajustarse a la proporcionalidad natural

Justicia como libertad contractual (Hobbes, Locke, Hayek, Nozick) Posición Separación entre orden natural, orden humano y orden divino Orden humano regido por dones de la condición humana: libertad y trabajo (propiedad) Condición humana convertida en derechos naturales y deberes del Estado derivados del contrato social entre iguales: Vida e integridad física Libertad Propiedad Justicia como “titularidades”: adquisición por herencia, transacción o restitución El homus economicus (racional) e individualismo metodológico (E. neoclásica) Implicación El mercado distribuye (libre competencia , libre elección y capacidad de pago de los individuos) Estado liberal contractualista (mínimo): Justicia conmutativa (contratos) Fuerza pública Cualquier otra intervención es inmoral La redistribución es producto de beneficencia (caridad) voluntaria pero no de justicia

Justicia como igual dignidad (Kant) Posición El hombre como “persona”: sujeto racional (razón pura y razón práctica). De la razón se deriva la libertad, entendida como “autonomía” y “responsabilidad” El hombre como fin en sí mismo y no como medio, por su condición humana(racional) y valor intrínseco (dignidad). Lo justo consiste en tratar a todos los seres humanos como fines y no como medios o como a sí mismo (principio de universalidad) Implicación Un Estado de derecho, universalista, comprometido, más allá de los contratos, con el respeto recíproco con la igual dignidad, base de la autonomía.

Justicia como igualdad social (Blanc, Marx) Posición Falacia de la libertad y la igualdad vs. hombre societal en relaciones de poder (conflicto de clase) La propiedad privada (de medios de producción) sostiene la desigualdad social Abolición de propiedad privada conduce a riqueza colectiva producida por trabajo colectivo Sujeto histórico emancipado del poder Lo justo es: “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad” (Blanc) Implicación Estado máximo (de trabajadores emancipados) distribuidor de la riqueza colectiva Todo para todos, según necesidades Aportes de todos según capacidades

Justicia como balance costo-beneficio (Utilitarismo de Bentham y JS Mill) Implicación Posición Estado liberal “neutro” tecnocrático Estado redistribuye si el cálculo de costos globales vs. beneficios globales Redistribución sólo se justifica si logra el máximo beneficio al menor costo global Ninguna distribución adicional se justifica, más allá del óptimo Medición de la eficacia del gasto (Avisas-Avad) A deseos desiguales, bienes y servicios desiguales según propiedad privada. Lo justo: llevar al máximo la suma de potencialidades individuales. Óptimo de Pareto Economía: la “ciencia” de la distribución

Justicia como bienestar colectivo (DESC) Posición Implicación Propiedad y libertad son derechos negativos (“libertad de”) Se requieren condiciones para ejercer libertad (“libertad para”) Las condiciones son derechos positivos a cargo del Estado (educación, salud, vivienda, trabajo) Economía keynesiana y régimen fordista Sujeto moral kantiano implica igual dignidad e igual trato Estado de Bienestar (proyecto socialdemócrata) Pacto entre clases, generaciones y condiciones. Redistribución según capacidad económica colectiva (impuestos o seguro social universal) o “capital de transferencia” Progresividad de la garantía de los derechos

Justicia como imparcialidad (fairness) (Rawls, Daniels, Whitehead, Peter & Evans) Posición Implicación Sujeto moral kantiano: los humanos somos capaces de percibir una sociedad justa, producto del consenso político (“Posición original”) Lo justo es aplicar reglas imparciales para la redistribución (“velo de ignorancia”): Si es igual para todos Si beneficia primero a los desfavorecidos Las reglas distribuyen un conjunto de “libertades o bienes básicos” Sistema justo de cooperación Excluye opciones y biología Estado (liberal) de Bienestar Las inequidades son el resultado de instituciones que no construyen un sistema justo de cooperación. Estado redistributivo de bienes y servicios con prioridades En salud: funcionamiento humano como referente de beneficios (Plan de beneficios)

Justicia como medios para desarrollo de capacidades (Sen, Venkatapuram) Posición Implicación Respetar la libertad significa: más que libertades básicas, capacidades básicas Lo justo es proporcionar condiciones y medios para el desarrollo de capacidades humanas (potencialidades) Distribución atendiendo a diversidad de percepción (“la voz del que está peor”) Sujeto moral kantiano actuante Estado (socialdemócrata) de Bienestar Igualdad de oportunidades para desarrollar capacidades Estado redistribuidor de condiciones y medios para los que están peor (prioridad de educación y salud) Participación de quienes están peor

Justicia como libertad contractual regulada (Arrow, Enthoven, BM) Posición Implicación La libertad de mercado puede excluir a quienes tienen menos. Los mercados de servicios de salud son asimétricos (homus economicus y T. principal-agente) Necesidad de regular comportamiento de agentes con “incentivos” para disminuir asimetrías (afectar el mundo del “cuasi-precio”) Incorporar a los pobres al mercado (subsidio a la demanda) Estado liberal (contractualista) de competencia regulada Regulación por medio de incentivos (evitar competencia por precio para competir por eficiencia y calidad. Ej: UPC-POS) Disminución de asimetrías de información. Subsidio a la demanda de los pobres (demostrados)

Modelos de sistemas de salud en el mundo en los años 80 Categorías/ /Regiones Europa occidental y Canadá Estados Unidos Países Socialistas “Tercer Mundo” Universalidad Ligada a ciudadanía con exclusión de “cuarto mundo” Diversidad ligada a capacidad de pago Ligada a riqueza colectiva y distribución estatal Segmentación poblacional y de pago Organización predominante Servicio único o seguridad social Seguros privados con subsidio focalizado Provisión estatal de servicio público planificado Subsectores: Asistencia pública Seguro social Privado Financiamiento Impuestos o cotizaciones obligatorias Mercado de aseguramiento e impuestos focalizados Presupuesto estatal prioritario planificado Fuentes separadas: Impuestos Cotizaciones Gasto de bolsillo Relación Estado-mercado Estado de Bienestar Estado liberal Estado socialista Estado interventor y mercados segmentados

Cambios globales y dinámica del sector de servicios de atención en salud Transformación profunda de los procesos de acumulación: de fordismo a financiarización. Surgimiento y consolidación del Complejo Médico Industrial y Financiero de la salud (CMIFS). Incremento de “costos” y de rentabilidad en el CMIFS, basado en fuerte protección de la propiedad intelectual (capitalismo cognitivo). Presión sobre todos los sistemas de salud en el mundo. (Navarro, 1978; Salmon, 1991;1994; Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; Almeida, 2006; 2010; Giraldo, 2010; Zukerfeld, 2010; 2012)

Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación global en salud Aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438) “Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda” Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP) Elección racional Estado descentralizado Mercado regulado de aseguramiento Principal-agente Subsidio a la demanda focalizado Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública Competencia regulada Consumidor informado

Cambios globales y dinámica del sector de servicios de atención en salud Transformación profunda de los procesos de acumulación: de fordismo a financiarización y capitalismo cognitivo. Surgimiento y consolidación del Complejo Médico Industrial y Financiero de la salud (CMIFS). Incremento de “costos” y de rentabilidad en el CMIFS, basado en fuerte protección de la propiedad intelectual. Presión sobre todos los sistemas de salud en el mundo. (Navarro, 1978; Salmon, 1991; 1994; Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; Almeida, 2006; 2010; Giraldo, 2010; Waitzkin, 2013)

Los retos a partir de las diferencias Mayor conciencia y respeto de las diferencias para explorar alternativas en debate amplio con el máximo de legitimidad. Asumir en serio la posibilidad del universalismo y superar la focalización. Superar medicalización y consumismo en salud desde la gente, hacia un nuevo proyecto civilizatorio que priorice la vida (más valor de uso y menos valor de cambio) afectando la formación, la investigación y el servicio. Construir nuevo pacto de institucionalidad del Estado para la garantía de los derechos interdependientes. Avanzar en nuevo modelo de financiamiento (impuestos progresivos).

Los retos a partir de las diferencias Más que limitar el derecho de los ciudadanos, limitar la extracción de rentas del esfuerzo colectivo a costa del sufrimiento humano. Buscar pacto global de liberación de patentes y nuevo sistema de propiedad intelectual. Reconocimiento de dinámicas sociales y las inequidades (territorios, género, etnia, clase, generación…) para superarlas desde un nuevo pacto de ciudadanía social. Hacia un nuevo proyecto civilizatorio desde la emancipación (superación de la dominación) y la dignidad humana.

Desde el trabajo en salud tenemos enormes potencialidades para la justicia y el derecho a la salud Gracias mariohernandez62@gmail.com