Metrorragia I trimestre del embarazo

Metrorragia I trimestre del embarazo Aborto Embarazo ectópico Mola hidatidiforme

Aborto Interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inviable, antes de la semana 20 de gestación. Peso fetal menor a 500 gr.

Clasificación Según síntomas y signos Amenaza de aborto Inevitable Completo Incompleto Retenido Séptico Recurrente

Amenaza de aborto 1-2 de cada 5 embarazadas presentará sangrado en la primera mitad del embarazo Metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable. No eliminación tejido ovular ni fetal.

Ex gral: sin grandes hallazgos Especuloscopía: sangre Sensibilidad uterina escasa o ausente

Exámenes complementarios Sub unidad B-HCG Ultrasonografía: diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable. OCI cerrado

Tratamiento Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual. Medicamentos Progesterona: defecto de fase lútea establecida, aborto recurrente de etiología no precisada y recibido inductores de ovulación. Supositorios antiespasmódicos: limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y dudas sobre su potencial teratogénico cuando se administran durante el período de organogenésis Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).

9 Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz.

Diagnostico diferencial Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior Metrorragia disfuncional Embarazo ectópico Mola hidatidiforme

Aborto inevitable OC interno dilatado Ruptura de membranas ovulares: No hay evidencias de que la interrupción prematura de estos embarazos disminuya la morbi-mortalidad materna. Reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad son manejados de modo expectante. Vaciamiento uterino corioamnionitis clínica metrorragia importante detección de un óbito fetal.

Aborto inevitable Tratamiento Hospitalización, vía venosa permeable, analgésicos y sedantes según necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de más de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa: esperar la expulsión del feto Curetaje interno Rh negativas no sensibilizadas: profilaxis con inmuno globulina anti Rh DIU , sin infección: profilaxis con antibióticos

Aborto incompleto Metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal Cuello dilatado Útero aumentado de tamaño

Aborto incompleto Manejo hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh Estabilización hemodinámica. Curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado es escaso el curetaje con ayunas (mínimo 6 hrs). Enviar todo el material extraído a estudio anatomopatológico.

Aborto retenido Retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanas Actualmente constituyen hallazgo ultrasonográfico Regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal) Falta de progresión de la altura uterina Desaparición de latidos cardiofetales.

Aborto retenido Manejo Menos de 12 semanas Manejo expectante: 1-3 semanas Vaciamiento Mayor a 12 semanas vaciamiento

Aborto retenido laboratorio Hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh Riesgo CID Rto plaquetas Pruebas degradación fibrinógeno

Aborto séptico 1º Causa de muerte materna en Chile Provocado clandestino, RPM larga data sin manejo, embarazo DIU in situ. Cuadro clínico Fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas Flujo vaginal de mal olor Dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal Movilización dolorosa del cérvix Sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas.

Aborto séptico Exámenes Laboratorio: Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac. láctico, electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix). Radiografía de tórax: sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático. Rx abdomen simple :gas intramiometrial, cuerpo extraño.

Aborto séptico Manejo Pacientes de bajo riesgo Fiebre menor a 39 C Tamaño uterino inferior a 12 semanas Infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Pedir: hematocrito y recuento de blancos Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 días.

Aborto séptico Manejo Pacientes de alto riesgo Fiebre mayor a 39 C Antecedentes de maniobras abortivas Infección que se extiende más allá del útero Tamaño uterino superior a 12 semanas Infección por C. perfringens Descarga purulenta por orificio cervical externo Signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).

Manejo Medidas de sostén Vigilancia estricta de signos Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr) Balance hidroelectrolítico Anemia Función renal, función respiratoria y apoyo nutricional.

Manejo Tratamiento antibiótico vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. En pacientes alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.

Manejo Tratamiento Quirúrgico Legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Laparotomía exploradora e histerectomía: perforación uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium)

Embarazo ectópico

Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos, o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Chile: edad promedio 29 años. 15-25% nulíparas.

Ubicaciones Intrauterino (0,5-1%) Extrauterino Cervical Angular Tubario (98%) Ovárico Abdominal Ampular 75% Itsmico 20% Intersticial 5%

Etiopatogenia Factores ovulares: Hipermigración ovular interna 20-30% cuerpo lúteo se ubica en ovario contralateral. Factores que aumentan receptividad tubaria endometriosis

Etiopatogenia Factores que dificultan transporte tubario Daño estructural de la trompa a nivel endotelial, generalmente bilateral Indudable correlación entre enfermedades de transmisión sexual (ETS) y una mayor incidencia de EE: clamidia fertilización in vitro enfermedad inflamatoria pelviana previa esterilización quirúrgica

EE y DIU La incidencia de uso de DIU asociado a EE es alta (6,6 – 21% de embarazos de mujeres con DIU son ectopicos), eso no significa necesariamente que exista una relación causal

Evolución Aborto tubario Rotura tubaria Resolución espontánea Hematosalpinx Hematocele peritubario Hematocele Douglas Rotura tubaria Hemoperitoneo masivo

Diagnóstico Anamnesis Amenorrea Dolor Metrorragia Abdomen agudo Shock hipovolémico Grito de Douglas Anamnesis No complicado Complicado 11 – 50%debut

Exámen físico General : según complicaciones Ginecológico: Aumento volumen uterino discreto Sensibilidad y aumento volumen anexial Douglas doloroso

Ante la sospecha clínica Laboratorio: Hto Grupo y rh Rto blancos Test pack

Ante la sospecha clínica Ecografía: 5 semanas dg embarazo normotópico Saco gestacional fuera de la cavidad 89-100% de los casos: imagen extra-ovárica sólida redonda o elongada, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor. 40% a 68% un anillo tubario: saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa. La presencia de saco gestacional con embrión vivo puede observarse entre un 1% a 3% de los EE. Utero vacío: 100% Liquido en Douglas 25 a 50%.

Ecografía

GCH y Eco Sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional a EcoTV, tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de 100%. Mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido en el Douglas a ecografía. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. HCG se duplica cada 48 hrs en embarazo normal

Otros Medición de progesterona plasmática. Los niveles de progesterona bajo un punto de corte de 5 ng/ml pueden servir para diagnosticar un embarazo normotópico de mal pronóstico o un embarazo ectópico en pacientes con útero sin saco y sub unidad beta < 3000 mlU/ml. Doppler en manos con poca experiencia puede llevarnos a errores. En el Doppler se observa un aumento del flujo y una disminución de la resistencia en el anexo donde se ubica el EE con respecto al anexo contralateral.

Otros Laparoscopía diagnóstica y terapéutica: contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables. Legrado uterino diagnóstico: sensibilidad <50, decidua sin vellosidades coriales, signo de Arias Stella 20-25% Culdocentesis: positiva 80-85%

Tratamiento Soporte general Elección del tto dependerá de edad, paridad, cuadro clínico, localización, extensión del segmento, anatomía, tecnología disponibles, experiencia del equipo La lejanía a un centro hospitalario, un bajo coeficiente intelectual, mala predisposición, una HCG superior a 5000 mU.I./ml, una tumor > 4 Cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico.

Tratamiento no quirurgico Expectante Metotrexate: 50 mg/m2 de superficie corporal, por via intramuscular, por una vez, pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Cornual o cervical, tubario no complicado en paciente con trompa única Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis de MTX. Finalmente los controles semanales deberían llegar finalmente a menos de 15 mUI/ml.

Tratamiento quirúrgico >90% Conservador: salpingostomía, salpingectomía parcial, exprimir trompa Radical: salpingectomía

Recurrencia y fertilidad futura 10% de probabilidad de recurrencia De 100 mujeres que tienen un EE y que buscan un embarazo , aproximadamente la mitad se logra embarazar al año La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años.