Francisco Zambrana Hospital Universitario Infanta Sofía MADRID Cáncer de vejiga Francisco Zambrana Hospital Universitario Infanta Sofía MADRID

Epidemiología Incidencia en España: 15.000 nuevos casos/año 13.000 hombres (44 por 100.000 habitantes) 2.000 mujeres (4 por 100.000 habitantes) Edad media al diagnóstico 68 años. 4º tumor en incidencia (tras mama, colon y pulmón) Histología Urotelio ~5% otros Escamoso Adenocarcinoma

Epidemiología Más frecuente en varones y mayores de 50 años Factores de riesgo: Tabaco (3-5 veces más comparado con no fumadores) Aminas aromáticas (tintes, gomas, trabajadores del alumnio) Infecciones crónicas, litiasis renal Raro: esquistosomiasis Quimioterapia previa: ciclofosfamida

Prevención Prevención primaria – evitar que aparezca Dejar el tabaco. Eficacia de normativas laborales (ojo en 3er mundo). Sin clara evidencia pero aconsejables: fruta, cítricos, cereales, nueces,... Vitaminas ABCE Prevención secundaria – diagnosticarlo en fases pre-malignas. Prevención terciaria – diagnóstico precoz del cáncer. NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ

CANCERIFICACIÓN DE CAMPO Biología La vejiga es un “reservorio“ = exposición prolongada a químicos. CANCERIFICACIÓN DE CAMPO

Estadios al diagnóstico 3 situaciones principales: 75-85% Superficiales 10-15% Musculo-infiltrantee 5% Metastásico

Objetivos del tratamiento Superficial Prevenir la recidiva Músculo-infiltrante Maximizar las opciones de curación Metastásico Prolongar la supervivencia Mejorar los síntomas

50% 10-25% pTa, pTis, pT1 Superficial 75% Musculo-invasivo pT2 / N Regional 20-25% Metastásico M1 / No regional 5-20% 10-25% 50%

Clínica Hematuria macroscópica (80%). Microhematuria. Sintomatología miccional irritativa Dolor lumbar por uropatía obstructiva. Anemia. Dolor óseo por metástasis óseas. Edemas en MMII por compresión linfática y/o vascular.

Anatomía Patológica Localización: Histología >90% en la vejiga 5-7% en urotelio superior Histología 92% Urotelio / transicional 5% Escamoso 2% Adenocarcinoma 1% Célula pequeña

FGFR3

Diagnóstico Síntomas: Diagnóstico: Hematuria Disuria Cistoscopia / Biopsia Citología de orina Estudio de extensión

Estadificación

Estadificación Urología Urología + Oncología

Estadios superficiales Tratamiento = RTU (resección transuretral) Bajo grado Ta  observación Los demás: Tratamiento Intravesical BCG (Bacillo Calmette Guerin) Mitomicina Recidivas locales: Repetir tratamiento intravesical o cistectomía.

Resección transuretral

Musculo-infiltrante Hasta el 40% se presenta así o progresan a este estadio. Estadificación TAC Gammagrafía ósea (si dolor óseo o Fosfatasa alcalina elevada). Tratamiento Cistectomía o Preservación vesical (RTU + QT + RT)

Preservación vesical Beneficios: Problemas Otras opciones: Evita la cirugía radical Quizá mejor calidad de vida. Problemas Irritación de vejiga y recto. ~20% pueden recaer. Precisa cistoscopia de seguimiento. Mayoría recaen como T1 o inferior Otras opciones: RTU de máximo esfuerzo Cistectomía parcial Radioterapia exclusivamente Radioterapia + quimioterapia

Radioterapia Radioterapia exclusiva: Inferior a la cistectomía RTU + Quimio + RT (tratamiento trimodal) ~30% de los pacientes precisarán cistectomía si hay recidiva. 5-year survival up to 62% Shipley et. al Urology 2002

Cistectomía radical

Cistectomía radical Opciones para continencia O Neovejiga ortotópica Retiene la función de reservoriobladder function O Conducto ileal Urostomía permanente

Tratamiento perioperatorio para mejorar los resultados de la cirugía Objetivo 1: mantener o mejorar el control local Mantener la radicalidad de los tumores operables Mejorar la radicalidad en los tumores localmente avanzados. Objetivo 2: mejorar la supervivencia. Actuamos sobre las micrometástasis. Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia (DESPUÉS). SIEMPRE cirugía.

Quimioterapia perioperatoria Adyuvante (DESPUÉS) – nivel de evidencia bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% beneficio. Neoadyuvante (ANTES) – NIVEL DE EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 5-8% beneficio. Recomendado en todas las guías clínicas. Pero: Lamentablemente poco implantado…mejorando. No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras enfermedades…)

El caso de la quimioterapia neoadyuvante (ANTES) No más pérdidas de sangre en la operación. Similares complicaciones y estancia postoperatoria. Da información sobre la sensibilidad del tumor. Posibilidad de operar antes a los no-respondedores. Posibilidad de evitar la cirugía a algunos respondedores.

Quimioterapia neoadyuvante Meta-analisis: 3005 pts, 11 ensayos, con cisplatino 5-8% de beneficio absoluto en supervivencia Beneficio en todos los subgrupos Pero en 2015 todavía infrautilizado. ¿Los urólogos no refieren a los pacientes? ¿Los pacientes desean operarse rápido y YA¡? Cisplatino – Gemcitabina MVAC. SWOG-led Intergroup study. ABC collaboration, Lancet 2003, David et al. J Urology 2006; Dash Cancer 2008

Enfermedad metastásica 15% 5 yr survival rate PFS rates 7 GC 8 MVAC

Quimioterapia para el cáncer de vejiga Objetivos: Control de la enfermedad. Calidad de vida. Combinaciones con Cisplatino Efectos secundarios Náuseas – vómitos Toxicidad renal Neuropatía: Periférica (dedos manos y pies) Auditiva. http://www.youtube.com/watch?v=QfXc9gIt_hM

Terapias dirigidas a una diana Poca actividad de los antiangiogénicos. Bevacizumab (Avastin) + quimioterapia está en investigación.

Nuevas direcciones: Inmunoterapia Trastuz. contribution unclear http://www.youtube.com/watch?v=3xmlYr1AGx8 Ongoing Alliance (CALGB) Phase III study G Schmeissner, Science

Inmunoterapia Las células del sistema inmune infiltran los tumores de vejiga. ¿Podemos estimular es sistema inmune para que ataque el cáncer? Trastuz. contribution unclear http://www.youtube.com/watch?v=3xmlYr1AGx8 Ongoing Alliance (CALGB) Phase III study

TUMOR Trastuz. contribution unclear http://www.youtube.com/watch?v=3xmlYr1AGx8 Ongoing Alliance (CALGB) Phase III study

Trastuz. contribution unclear http://www.youtube.com/watch?v=3xmlYr1AGx8 Ongoing Alliance (CALGB) Phase III study

Conclusiones Dejar de fumar es la estrategia más eficaz para disminuir el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. Entender mejor la biología tumoral ayudará a guiar el tratamiento. Los cáncer superficiales se tratan con resección transuretral +/- tratamiento intravesical. En los cánceres musculo-infiltrantes, la quimioterapia adecuada + la cirugía adecuada cura más pacientes que la cirugía. La quimioterapia tiene un papel importante en la enfermedad metastásica. Viene nuevos y eficaces tratamientos¡¡¡