CASO CLÍNICO FRACTURA TRAUMÁTICA DE MUÑECA João Batista S. Garcia Médico Anestesiólogo, Algólogo y Medicina Paliativa Departamento de Anestesiología, Dolor y Cuidados Paliativos de la Universidad Federal de Maranhao (UFMA) Consejero de la IASP Brasil

Presentación del caso

Ficha de identificación Edad. 32 años. Sexo (Género). Masculino. Profesión. Conductor de mototaxi. Diagnóstico de referencia. Dolor en el antebrazo y la mano derecha tras cirugía por fractura traumática de muñeca.

Anamnesis: Enfermedad actual El paciente sufrió fractura de muñeca derecha por un accidente de coche. Fue llevado a emergencia y operado al día siguiente con anestesia general: Fijación cerrada e inmovilización de la extremidad. A las 12 horas después de la operación, informó quejas de parestesia y ardor en el antebrazo y la mano derecha. La intensidad del dolor era inicialmente leve, pero empeoró y llegó a ser severo en los días posteriores (EVA = 8-9). Anamnesis:

Exploración física El paciente muestra la mano ligeramente caída y con alteración de la sensibilidad en la zona dorsal de la muñeca y la mano, que caracterizan a una lesión del nervio radial. La evaluación por la escala DN4* mostró una puntuación de 8 sobre 10. * Cuestionario que consta de 10 ítems referidos a síntomas (7) y signos (3) que se puntúan con 0 (negativo) y 1 (positivo). La puntuación oscila entre 0 y 10, con un punto de corte propuesto en 4.

Evaluación Las fracturas con desviación a la cabeza del radio causan traumatismo directo del nervio por el desplazamiento del hueso o por el edema y fibrosis posterior al trauma. El paciente fue sometido a reoperación, pero no se observó la sección del nervio. Las quejas de dolor persistieron y fue tratado con AINE. Zona de la inervación sensorial del nervio radial.

Exploraciones complementarias CBC*: Normal. RX: Fijación ósea adecuada. EMG: El examen se realizó 15 días después del inicio de los síntomas (porque no se observan cambios en el EMG si se toma poco después de la lesión). Es la prueba de elección cuando existan dudas acerca de si la función nerviosa es normal o no. También se puede utilizar para evaluar la recuperación de una lesión en el nervio a través del tiempo. La EMG mostró neuropatía radial común, sensorial-motora desmielinizante, patrón sin denervación activa sin reinervación de evolución crónica (neuropraxia puro). *CBC: Complete blood count

¿Cuál es su diagnóstico?

A B C Dolor neuropático post-traumático. Neuralgia del radial. A y B son correctas.

Respuesta incorrecta Explicación Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho. Dolor neuropático post-traumático: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel que surge de enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico. También hay componente de neuralgia del radial.

Respuesta incorrecta Explicación Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho. Neuralgia del radial: La lesión del nervio provoca la caída de la muñeca y el entumecimiento en la parte posterior del antebrazo y de la mano. También existe componente de dolor neuropático post-traumático.

Explicación diagnóstico correcto Respuesta correcta Explicación diagnóstico correcto Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho. A) Dolor neuropático post-traumático: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel que surge de enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico. B) Neuralgia del radial: La lesión del nervio provoca la caída de la muñeca y el entumecimiento en la parte posterior del antebrazo y de la mano.

Neuralgia del radial El nervio radial transcurre por el surco radial, una depresión ancha y oblicua situada en la cara posterior del húmero. La lesión puede ser causada por: Presión directa. Parálisis de “Drunk” (o del “sábado noche”): la causa suele ser el hecho de quedarse dormido con el brazo colgando o apoyado sobre el respaldo de una silla y comprimido por el peso del cuerpo). Mala posición y el relleno durante la cirugía. Manipulación de la fractura durante la cirugía. Torniquete excesivo durante la cirugía (> 2 horas).

¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

A AINE. B Paracetamol. C Gabapentina. D Opioides.

Respuesta incorrecta Explicación En el tratamiento del dolor neuropático los analgésicos tradicionales como el paracetamol o los AINE no son generalmente efectivos. El dolor neuropático se trata habitualmente con antidepresivos, anti-epilépticos y opiáceos. El NNT para la gabapentina en todos los tipos de dolor neuropático y la incorporación de todas las dosis reportadas fue de 5.1 (4.1 a 6.8). El efecto de la oxicodona en la NPH y PDN fue probado con dosis que van de 20 a 80 mg, y genera un NNT de 2.6 (1.9 a 4.1), similar a la morfina. Un NNT combinado de 3.9 (2.7 hasta 6.7) de tramadol se calculó en dosis que van de 200 a 400 mg en pacientes con polineuropatía dolorosa o NPH.

Respuesta correcta Explicación Según el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), el tratamiento de elección para el dolor neuropático incluye amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina como terapia inicial. Se puede considerar un opiáceo como terapia de rescate. El NNT para la gabapentina en todos los tipos de dolor neuropático y la incorporación de todas las dosis reportadas fue de 5.1 (4.1 a 6.8). El efecto de la oxicodona en la NPH y PDN fue probado con dosis que van de 20 a 80 mg, y genera un NNT de 2.6 (1.9 a 4.1), similar a la morfina. Un NNT combinado de 3.9 (2.7 hasta 6.7) de tramadol se calculó en dosis que van de 200 a 400 mg en pacientes con polineuropatía dolorosa o NPH.

Tratamiento El personal médico mantuvo el uso de AINE (150 mg ketoprofeno 12/12h y 750 mg de paracetamol 6/6h). Debido a las quejas de dolor neuropático se introdujo a una dosis de 300 mg de gabapentina 8/8h. Después de cinco días, la dosis se aumentó a 800 mg 8/8h, causando somnolencia que fue bien tolerada. El dolor mejoró, pero aún persistió con puntajes alrededor 4-6 (EVA) después de lo cual se decidió introducir oxicodona 10 mg dos veces al día. EVA: Escala Visual Analógica El NNT para la gabapentina en todos los tipos de dolor neuropático y la incorporación de todas las dosis reportadas fue de 5.1 (4.1 a 6.8). El efecto de la oxicodona en la NPH y PDN fue probado con dosis que van de 20 a 80 mg, y genera un NNT de 2.6 (1.9 a 4.1), similar a la morfina. Un NNT combinado de 3.9 (2.7 hasta 6.7) de tramadol se calculó en dosis que van de 200 a 400 mg en pacientes con polineuropatía dolorosa o NPH.

Evolución El paciente informó de náuseas y vómitos frecuentes, mareos y estreñimiento con el uso de oxicodona, que hizo al equipo cambiar la medicación por tapentadol 50 mg cada 6h. Con el uso de tapentadol se observó una mejoría significativa de los efectos adversos gastrointestinales y del dolor: la EVA cayó a 1-2, con períodos sin dolor. El paciente fue dado de alta medicado con tapentadol y gabapentina y fue seguido en forma ambulatoria con un buen control del dolor y los efectos adversos.

Discusión Un ensayo de fase tres en pacientes con neuropatía diabética periférica dolorosa demostró la eficacia de tapentadol en el dolor neuropático. La acción NRI de tapentadol hace especialmente útil en el dolor neuropático. Se ha notificado menor incidencia de estos efectos adversos con tapentadol en comparación con opioides como la morfina y la oxicodona, posiblemente debido a la menor afinidad de tapentadol por MOR en comparación con otros opioides. Tapentadol no causa depresión respiratoria significativa. Los estudios han demostrado que la interrupción brusca de la droga después de la terapia a largo plazo no causa síntomas de abstinencia propios de opiáceos similares y, aunque ocurren, estos síntomas son leves. NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibition; MOR: Receptor Opioide Mu.

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