Complicaciones de la primera mitad del embarazo

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Primer Trimestre Sueño, antojos, náuseas Emesis e hiperémesis gravídica Amenaza de aborto Embarazo ectópico Mola hidatidiforme José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Sueño, antojos, náuseas Modificación del sueño - + ó – Mayor descanso y recuperación de energía Apetito aumentado y a veces selectivo Relacionado con necesidades y con la ansiedad Vómitos matinales de origen hormonal También relacionados con lo emocional José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo HIPEREMESIS GRAVIDICA

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Emesis – Hiperémesis gravídica 50-90% de los embarazos presentan nauseas con o sin vómitos Generalmente comienzan a partir de la 5ª semana con un pico en 9ª y desaparecen entre la 16ª y 18ª 15-20% pueden prolongarse hasta el 3º trimestre 5% pueden presentarlo hasta el parto En el 1 a 2% de los casos progresan constituyendo la “Hiperemesis gravídica” José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Definición Vómitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente Incidencia: 1 a 3/1000 ⇓ peso ≥ 5% respecto del peso inicial Deshidratación Alteración del equilibrio hidroelectrolítico José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Causas Endócrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa Psíquicas: mayormente en primigestas Hormonales: hCG (embarazo doble, ETG) Mecánicas: Anormalidad en la motilidad gástrica, distensión del útero y del cuello Micelaneas: deficiencias de nutrientes (Zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, Helicobacter P., etc La edad materna avanzada (>35a), la anosmia y el tabaquismo serían factores protectores José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Fisiopatología Alteraciones presentes en los casos graves de hiperémesis Deshidratación hipotónica Hiponatremia - Na+ < 135 mEq/L Hipokalemia - K+ < 3,5 mEq/L Alcalosis metabólica: pH > 7,45 ; HCO > 28 ; EB > + 3 José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Clínica Vómitos incoercibles Pérdida de peso > 5% Signos de deshidratación Cetosis, hipokalemia y alcalosis metabólica Neuralgias y polineuritis (Déficit de Vit. B1) Insuficiencia hepática - Trastornos de la coagulación José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Diagnósticos diferenciales Alteraciones Gastrointestinales Gastroenteritis - Colecistitis - Colangitis - Obstrucción biliar Hepatitis - Pancreatitis - Úlcera péptica - Obst. Intestinal Pielonefritis Disfunciones metabólicas DBT – Porfirias Trastornos Neurológicos Migraña - Tumores - Lesiones vestibulares José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Hiperémesis gravídica – Internación Deshidratación > 5% ⇓ de peso del 5% con respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolíticas Deterioro nutricional o metabólico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs Tratamiento Suspender ingesta de alimentos Internación en ambiente tranquilo Administración de antieméticos Compensar desequilibrios hidroelectrolíticos José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de aborto

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de aborto Aborto – Definición Interrupción espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o menor de 500 grs. Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmón es potencialmente funcionante José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto 50 % de los embarazos son abortados 2/3 de ellos pasan desapercibidos 50% son embarazos concretados Abortos espontáneos 10 a 15% 85% de los abortos espontáneos ocurren antes de la semana 12 de gestación 1% de las embarazadas presenta al menos 2 abortos previos José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto Clasificación Espontáneo: sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación Provocado: existe una intervención deliberada con esa finalidad Terapéutico: (según leyes – x violación, anomalías fetales, salud materna) Aborto retenido (fallecimiento en embarazo - no se expulsa nada del cuerpo) Aborto incompleto (no se han expulsado todos los productos de la concepción) Aborto completo (todos los productos de concepción han sido expulsados) Amenaza de aborto (síntomas que indican que es posible que se produzca el aborto espontáneo) Aborto inevitable (cuando es imposible detener los síntomas y el aborto espontáneo ocurre indefectiblemente) Aborto séptico (infección del aborto) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto - Causas Causas ovulares: desarrollo embriológico anormal por factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos Causas maternas orgánicas Enfermedades generales: sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, Chagas Enfermedades locales: genitales o extra genitales (Infecciones genitales, tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales, malformaciones uterinas, sinequias. Incompretencia istmico-cervical) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto - Causas Causas funcionales: diabetes, endocrinopatías, disfunción tiroidea, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta. Involución precoz del cuerpo amarillo. Deficiente producción hormonal esteroidea (progesterona, estrógenos) Causas psicodinámicas: pacientes infértiles, sanas clínicamente y con profundos traumas psíquicos emocionales Causas traumáticas físicas: traumas directos, indirectos, excesos sexuales. José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto - Causas Alteraciones anatomopatológicas de la placenta: A) Atrofia epitelial de las vellosidades coriales B) Edema del estroma vellositario C) Alteraciones del cariotipo 35-50% D) Alteraciones mixtas José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto - Causas ANOMALÍAS UTERINAS 3,0% José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto – Causas Genéticas (40 – 50%) Causas genéticas de aborto: Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado Mecanismo Alteración de la meiosis Superfecundación por dos espermios División cromosómica sin división de citoplasma Trisomías autosómicas (21 y 22) Triploidias (69 cromosomas) Monosomia del cromosoma X Tetraploidias del cromosoma X Alteraciones estructurales : traslocaciones, inversiones,etc... José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Signos presuntivos de embarazo Amenorrea o retraso menstrual Útero con caracteres gestacionales, acorde con semanas de gestación Dolores hipogástricos cólicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales Sangrado mas o menos leve Ecografía normal A veces corion llega al cérvix, no modificaciones cervicales. José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Aborto inminente, en curso o en evolución Todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatación Los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor Aborto inevitable: Ruptura de las membranas o saco ovular o perdida hemática incompatible con la vida fetal, mas todos los síntomas anteriores José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Aborto diferido El huevo muere y no es expulsado se le llama aborto retenido o huevo muerto y retenido. Si la muerte es reciente el útero corresponde a amenorrea pero sin actividad cardiaca en la ecografía. Achatamiento o irregularidad del saco gestacional o ausencia de embrión si tiene varias semanas de muerto Aborto incompleto: Huevo parcialmente expulsado. Presencia de restos ovulares en el útero, Utero menor que amenorrea, cuello modificado. Hemorragia generalmente profusa. José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Aborto completo Huevo expulsado espontáneamente y completamente (embrión + anexos embrionarios). Generalmente con la expulsión cesa el dolor y el sangrado. El útero recupera rápidamente su tamaño normal y el orificio interno se cierra Aborto infectado Superposición de una infección de punto de partida endouterino a cualquiera de las formas clínicas Infecciones ascendentes (vulva, vagina, cérvix) Maniobras quirúrgicas no asépticas Se pueden convertir en endometritis, miometritis, parametritis, shock séptico (absceso pélvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tuboovárico) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Aborto infectado (cont) Dolor más agudo y permanente Fiebre elevada y en picos Mal estado general toxico Suele haber flujo purulento por cervix, fétido, a veces achocolatado Utero muy doloroso a la palpación igual que anexos y parametrios Douglas muy doloroso Abdomen agudo o en tabla Aborto habitual 3 ó mas abortos consecutivos o 5 intercalados. La posibilidad de llevar a termino un embarazo después de un aborto sería del 80%. Después de 2 abortos 70% y después de 3 abortos, 25 % José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto – Evolución y complicaciones Embarazo continúa su curso normal Aborto inevitable (10%) Feto muerto expulsado - Feto muerto retenido Aborto incompleto Complicaciones Retención de restos ovulares Hemorragia Infección Síndrome íctero azoemico de Mondor Aborto provocado - shock endotóxico) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Aborto espontáneo – Evolución José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Amenaza de Aborto Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico Mola hidatidiforme Otras hemorragias de origen uterino Tratamiento Etiológico: tratar enfermedades generales o locales del útero Amenaza: reposo en cama, útero inhibidores betamiméticos - no hormonas Aborto inevitable o inminente: inducción con Misoprostol y Oxitocina + Legrado (LUT o LUA) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectopico

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico 1/150-300 embarazos (2 por cada 100 embarazos en el mundo) Principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo (10-15%) Mortalidad 4 cada 10.000 casos Una de sus consecuencias es la infertilidad José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Etiología Infecciones pélvicas Aumento de ETS, con mejores tratamientos de EIP, evita obstrucción total pero no daño parcial de las trompas Clamidias, gonococo, y flora mixta aerobia y anaerobia Dispositivos intrauterinos Por riesgo de infección pélvica al insertarlo Riesgo disminuye al discontinuar uso Si embarazo con DIU, pensar en ectópico Anticonceptivos orales 10 veces menor riesgo de ectópico y 2-4 veces menos riesgo de infección pélvica José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Etiología Cirugía tubaria previa Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%), y reanastomosis tubaria aumentan riesgo Transmigracion del ovulo Captacion del ovulo por trompa contralateral retardando la migración Regurgitacion del ovulo: En transferencia de ovulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir hacia las trompas Otros Anomalías de desarrollo tubario José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Factores de Riesgo Historia de embarazo ectópico previo Antecedente de cirugía tubaria Exposición a dietilestilbestrol Historia de ETS - EPI Tabaquismo Infertilidad - Inducción de ovulación Exposición a fármacos anticonceptivos liberadores de Progesterona Exposición a DIU Edad materna tardía Procedimientos de fertilidad asistida José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Sitios de implantación 95 % en trompa de falopio 55% ampolla tubaria 20-25% ístmica 17% infundíbulo y fimbria 2-4 % intersticial Ovario Cuello uterino Cavidad abdominal José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Clínica José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Tríada clásica Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdóminopélvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardío Formas de presentación Dolor abdominal o pélvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%). Catástrofe abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirúrgico José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Examen físico Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo(20%). Signos de ortostatismo: hipotensión, taquicardia(20%). Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolémico. Usualmente no hay fiebre ni signos de infección Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% de los casos Signos de irritación peritoneal puede estar o no presente. Ruidos hidroaereos disminuidos. Masa anexial palpable en 30 –70% (difícil de palpar por el disconfort que causa en la paciente) Cervix doloroso a la lateralización (85%). Utero aumentado de tamaño en 30% no mas del tamaño de un útero de 8ss de gestación. Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa (sangre intraperitoneal) José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Exámenes auxiliares Laboratorio Sangre Orina Hormonas (GCH, Progesterona) Ecografía Abdominal Endovaginal Dopler endovaginal Histerosalpingografía Culdocentesis José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico – Tratamiento Médico Metrotexate Quirúrgico Laparoscopía Salpingectomía Salpingotomía Salpingostomía Laparotomía José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Enfermedad Trofoblástica Gestacional MOLA HIDATIFORME

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Enfermedad Trofoblástica Gestacional Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. Anormalidades proliferativas trofoblásticas propias del embarazo. Hipersecresión de HGC José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Enfermedad Trofoblástica Gestacional Clasificación (OMS) Lesión Molar Mola Hidatiforme Completa Parcial Mola invasiva Lesión no Molar Coriocarcinoma Tumor trofoblástico en placenta Tumor trofoblástico epitelial José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme Se caracteriza por una tumefacción quística de las vellosidades placentarias - Anormal gametogénesis y fertilización “Mola completa” la masa de tejido esta completamente compuesta de células anormales No hay feto ni tejido fetal “Mola parcial” la masa puede contener estas células anormales y, a menudo, un feto con graves defectos. El feto se autolisa José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme Mola parcial Mola completa José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme - Epidemiología Incidencia variable en diferentes países Japón 2/1000 partos Norte América 0.6 /1000 partos Europa 1.1/1000 partos Chile 1/1000 partos Colombia 1/600 Recurrencia de molas en 0.5-2.6% de los pacientes (mayor riesgo posterior de desarrollar mola invasora o coriocarcinoma) 10-17% de las molas puede progresar a mola invasora 2-3% de las molas progresa a coriocarcinoma 50% José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme – Factores de Riesgo Primigesta añosa Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años Estado socioeconómico bajo Dieta baja en proteínas y ácido fólico Factores genéticos Mola previa José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme Mola completa Mola parcial José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme – Cuadro clínico Hemorragia 90 – 97% Expulsión de vesículas 80% Utero de crecimiento anormalmente rápido. Sin Latido cardiaco fetal Degeneración de la placenta Preeclampsia antes de 24 SDG Hiperémesis gravídica 10% Quistes tecaluteínicos José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme – Signos Diagnósticos Expulsión entre semanas 16 y 28 Salida contínua o intermitente de material pardo o sanguinolento Agrandamiento de útero sin relación con tiempo de embarazo Ausencia de partes o latidos fetales Niveles de HGC mayores a los esperados para la etapa de la gestación Preeclampsia-eclampsia antes de la 24 SDG Hiperémesis gravídica USG: múltiples imágenes hipoecoicas José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme - Pronóstico Favorable 80% regresión espontánea Factores de mal pronostico β-HCG>100,000IU/L A mayor tamaño uterino Quistes tecaluteínicos >6cm Si >40 años, riesgo de invasión y metástasis es de 37% Si >50 años, riesgo de invasión y metástasis 56% Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad así como metástasis incrementa 3-4 veces. José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Mola Hidatiforme - Tratamiento Liberación de la cavidad Legrado por aspiración - Legrado Oxitocina y Prostaglandinas Histerectomía Quimioterapia profiláctica: NO mejora el pronóstico a largo plazo Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar una vigilancia seriada y medición de HGC. > 40 años de edad β-HCG >100kIU/L Curva de HCG regresiva no declina progresivamente Quistes tecaluteínicos >6cm José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Neoplasia Trofoblástica Gestacional Mola Invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico de placenta Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de él. 50% después de Mola hidatiforme 25% después de un aborto 25% después de un embarazo aparentemente normal SOSPECHA  Niveles altos de HGC José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Neoplasia Trofoblástica Gestacional Coriocarcinoma Carcinoma de epitelio coriónico Extraordinariamente maligna Comportamiento similar a un SARCOMA Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos sanguíneos que llevan a la hemorragia y necrosis MORTAL José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Neoplasia Trofoblástica Gestacional Coriocarcinoma - Metástasis Vía hemática - Afinidad celular Etapas tempranas Pulmón 75% Vagina 25% Vulva, Riñones, Hígado, Intestino y Encéfalo José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Neoplasia Trofoblástica Gestacional Mola Invasora Invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Proliferación trofoblástica excesiva Penetración extensa de células trofoblásticas incluidas vellosidades completas Planos profundos del miometrio y peritoneo. Invasión local NO metástasis generalizadas José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Neoplasia Trofoblástica Gestacional Tumor trofoblástico en sitio placentario Aparece en sitio de implantación de la placenta después de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar Niveles de GCH normales o altos Histológicamente: Células citotrofoblásticas Inmuno Histoquimica: tinción células Prolactinógenas y Productoras de gonadotropinas José A. Ossés

Complicaciones de la primera mitad del embarazo GRACIAS x SU ATENCION