Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea Fernando Santos Hospital Universitario Central de Asturias Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España

Abboud H & Henrich WL – N Engl J Med 2009

Goodman WG et al. – N Engl J Med 2000

Giachelli CM – J Am Soc Nephrol 2004

ENFERMEDAD RENAL ÓSEA Y MINERAL (CKD-MBD) Alteración sistémica del metabolismo óseo y mineral secundaria a la enfermedad renal crónica (CKD) y manifestada por: Anomalías en el metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina D y/o Anomalías en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento lineal o fuerza del hueso Calcificaciones vasculares o de otras tejidos blandos OSTEODISTROFIA RENAL Alteración de la morfología del hueso en pacientes con CKD Manifestación cuantificable por histomorfometría del componente óseo de CKD-MBD Modificado de KDIGO – Kidney Int 2006

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL 1 – Daño renal con GFR normal o alto, GFR >90 ml/min/1,73 m2 2 - Daño renal con GFR ligeramente disminuido, GFR = 60-89 ml/min/1,73 m2 3 - Moderada disminución de GFR, GFR = 30-59 ml/min/1,73 m2 4 - Intensa disminución de GFR, GFR = 15-29 ml/min/1,73 m2 5 - Fallo renal terminal, GFR <15 ml/min/1,73 m2 o diálisis (5D) CKD-MBD ¿CUÁNDO? KDIGO: Estadio 2 en adelante. 1-5T si receptor de trasplante renal

VALORACIÓN CLÍNICA PESO TALLA BIOQUÍMICA SANGUÍNEA CALCIO FÓSFORO PTH CKD-MBD ¿CÓMO? VALORACIÓN CLÍNICA PESO TALLA BIOQUÍMICA SANGUÍNEA CALCIO FÓSFORO PTH 25 OH VITAMINA D 1,25 (OH)2 VITAMINA D EAB ESTUDIOS DE IMAGEN ECOGRAFÍA RENAL EDAD ÓSEA 3-5D Rx lateral abdomen Ecocardiograma KDIGO: Tendencias. Cada cuánto:

Martinez I et al. – Am J Kidney Dis 1997 CKD-MBD. Hª NATURAL Martinez I et al. – Am J Kidney Dis 1997

CKD-MBD ¿CÓMO EVITAR EL HIPERPARATIROIDISMO?

1,25 (OH)2D FGF23 PTH P Ca 1,25 (OH)2 D + - Low P

CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO FÓSFORO CALCEMIA VITAMINA D FÓSFORO SÉRICO NORMAL DIETA QUELANTES DE FÓSFORO CALCIO SÉRICO NORMAL SALES DE CALCIO 25 OH D SÉRICA “NORMAL” SUPLEMENTOS DE VITAMINA D Valorar valores individuales de calcio y fósforo, no el producto CaxP. Concentraciones normales de fósforo en lactantes. Qué es 25 OH D normal?

Ali FN et al. Pediatrics 2009 25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia Rango de prevalencia: 20-75% Tendencia significativa- a ir aumentando Rango de valores medios: 11,6-30,2 ng/ml Tendencia significativa a ir disminuyendo R = 0,109; p<0,001 25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia 25(OH)D < 32 ng/ml = insuficiencia Vitamin D deficiency in children with CKD: Uncovering an epidemic 1074 pacientes pediátricos con CKD en estadios 1 a 5, 403 de ellos con valores repetidos, en el estudio de una década. Correlación PTH vs 25OHD en 1492 pacientes de 1992 a 1996 con 25OHD < o igual a 32 y PTH entre 0 y 100. Mantener niveles normales de 25OHD es importante para asegurar una máxima capacidad de síntesis renal y extrarrenal de 1,25(OH)2D Datos contemporáneos (2005-06) en 88 niños con CKD 1 a 5: 25OHD media 21,8 ng/ml y mediana 17,7 ng/ml, similar al estudio de una década. Prevalencia de deficiencia 39% y el 72% niveles < 32 ng/ml. Sobre todo en negros e hispánicos. Ali FN et al. Pediatrics 2009

CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO FÓSFORO CALCEMIA VITAMINA D FÓSFORO SÉRICO NORMAL DIETA QUELANTES DE FÓSFORO CALCIO SÉRICO NORMAL SALES DE CALCIO 25 OH D SÉRICA “NORMAL” SUPLEMENTOS DE VITAMINA D Valorar valores individuales de calcio y fósforo, no el producto CaxP. Concentraciones normales de fósforo en lactantes. Qué es 25 OH D normal?

K/DOQI Guidelines. – Am J Kidney Dis 2005

CKD-MBD ¿QUÉ HACER SI A PESAR DE ESTAS MEDIDAS SE ELEVA LA PTH POR ENCIMA DEL VALOR DIANA?

CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO Dieta controlada Quelantes de fósforo Niveles adecuados de 25 OH D 1-alfa derivados de vitamina D ↑↑↑ PTH Hipercalcemia Hiperfosforemia MAL CONTROL METABÓLICO Adherencia al tratamiento Iniciar o intensificar diálisis Quelantes de fósforo sin calcio Activadores selectivos de VDR Calcimiméticos

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL

CKD-MBD. PARICALCITOL Seeherunvong W et al. Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric hemodialysis patients Pediatr Nephrol 2006 Miami, 1999-2006 Edad: 1,5 - 20 años. HD crónica Pre-tto: Observacional retrospectivo, S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH > 150 pg/ml IV calcitriol: 0,5 – 2 µg/dose or 40±20 ng/kg/dose, 3/wk, ajustes según respuesta IV paricalcitol: 0,04 µg/kg/dose, 3/wk Episodes of elevated Ca × P product ≥70 mg2/dl2 were significantly increased in the calcitriol group compared to the paricalcitol group (101/331 versus 117/517, respectively; odds ratio =1.5; 95% CI 1.1 to 2.1; p= 0.01).

CKD-MBD. PARICALCITOL Seeherunvong W et al. Pediatr Nephrol 2006

CKD-MBD. PARICALCITOL Greenbaum LA et al. Intravenous paricalcitol for treatment of SHP in children on HD Am J Kidney Dis 2007 Randomizado doble ciego con placebo, 11 unidades de USA, 2002-03 Edad: 5-19 años. HD crónica Pre-tto: SCa ≤ 10,5 mg/dl; S Ca x P ≤ 70 mg2/dl2; iPTH ≥ 300 pg/ml Tto. 12 wk con paricalcitol iv 3/wk: PTH basal < 500 => 0,04 µg/kg PTH basal ≥ 500 => 0,08 µg/kg Ajustes según Ca, P y PTH Paricalcitol: 15; 10 completaron el tratamiento Placebo: 14; 2 completaron el tratamiento

CKD-MBD. PARICALCITOL Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

CKD-MBD. PARICALCITOL Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

CKD-MBD. PARICALCITOL POTENCIALES EFECTOS DEL PARICALCITOL NO DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL METABOLISMO MINERAL Supresión del SRA Mejoría de HTA sistólica, creatinina plasmática y proteinuria en FRC experimental ( RNAm de renina, angiotensinógeno, VEGF y TGF β en riñón; menor glomeruloesclerosis) Mizobuchi et al. J Am Soc Nephrol 2007. Freundlich M et al. Kidney Int 2008 VDR -/-: poliuria x aumento de sed (mediado por aumento de ANG II en plasma y cerebro; bloqueo por losartan) Kong et al. J Am Soc Nephrol 2008 Crecimiento. Metabolismo placa de crecimiento, osificación endocondral?

CKD-MBD. CINACALCET Schlieper G & Floege J - Pediatr Nephrol 2008

CKD-MBD. CINACALCET Muscheites J et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal disease Pediatr Nephrol 2008 (n=7, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 1mes)

CKD-MBD. CINACALCET Silverstein DM et al. Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patients Pediatr Nephrol 2008 (n=9, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 3 meses) -1 m 1070±171 +3 m 418±98

CKD-MBD. CINACALCET Platt C et al. Middle-term use of Cinacalcet in paediatric dialysis patients Pediatr Nephrol 2010

CKD-MBD. CINACALCET

CKD-MBD. RESUMEN Guías clínicas y terapéuticas MBD & Complicaciones cardiovasculares Manejo del HPT secundario Nuevos tratamientos Paricalcitol Cinacalcet