NUEVAS DROGAS PSICOACTIVAS Prof. Dr. Guillermo Dorado Médico Psiquiatra Profesor Adjunto Master en Drogodependencias, Universidad del Salvador (USAL) Profesor Adiccionología, Maestría en Neuropsicofarmacología, Universidad Favaloro Prof. Adunto, Cátedra de Psiquiatría, Universidad Católica Argentina (UCA) Presidente del Colegio Argentino de Neuropsicofarmacología y Neurociencias (CAPyN) Past-President del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP) Miembro Fundador del Capítulo de Psiquiatría Biológica de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) Prof. Invitado, Universidad Peruana Cayetano Heredia Prof. Invitado, Universidad Católica San Pablo, La Paz, Bolivia Docente de FUNDOPSI Director Médico de GENS Centro Terapéutico guillermodorado61@gmail.com Buenos Aires - Argentina

Más drogas sintéticas y más adictos, el nuevo mapa del consumo El Informe Mundial sobre Drogas 2013, publicado en Viena por la ONU denuncia el aumento del uso de "estimulantes sintéticos", que en Internet se venden de forma legal (ONUDD, 2013) El estudio recalca una tendencia que ya comenzó años atrás y que parece acentuarse: el consumo de drogas tradicionales como las derivadas del opio o la cocaína se estabiliza, mientras que sube el de estimulantes sintéticos y en Internet proliferan nuevos tipos de estupefacientes que se venden de forma legal. El Informe Mundial de este año está dedicado a la proliferación sin precedentes de nuevas "drogas legales" que imitan el efecto de otras ilegales, y que se venden como "sales de baño" (imitación de la cocaína) o "incienso" (marihuana sintética). Los fabricantes aprovechan un vacío legal ya que los laboratorios policiales tardan tiempo en identificar estas sustancias, y cuando lo hacen, su composición suele variar muy rápido para burlar la ley. Los expertos de la ONU indican que hasta finales de 2009 se detectaron en todo el mundo 166 nuevas sustancias de este tipo, mientras que a mediados de 2012 ya se contabilizaban 251, un incremento de más del 50 % en menos de tres años. Estas drogas son "un problema alarmante" y presentan "desafíos inéditos" para la salud pública, según la ONUDD, porque además son muy fáciles de conseguir, y en Internet se pueden encontrar a escasos golpes de clic.

Nuevas drogas psicoactivas Cannabinoides Sintéticos Cocaínas Sintéticas (sintacaínas) Ketamina Catinonas Sintéticas Nitritos de Alquilo (Poppers) Ayahuasca Fenetilaminas clásicas (MDMA)

CANNABINOIDES SINTÉTICOS

CANNABINOIDES SINTÉTICOS Enorme grupo de sustancias, de diferente estructura química, con afinidad por receptores cannabinoides Su desarrollo comenzó en los 60‘s y 70‘s, cuando grandes compañías farmacéuticas buscaban desarrollar moléculas para tratar el dolor Promocionados por internet como productos vegetales para ser quemados como inciensos aromáticos: Natural Herbal Ext, High-Incense

CANNABINOIDES SINTÉTICOS JWH cannabinoids (>450: JWH015, JWH018) John W. Huffman, Clemson University AM cannabinoids (42) Alexandros Makriyannis, Northeastern University HU cannabinoids (HU210 es 100-800 veces más potente que THC) Raphael Mechoulam, Hebrew University CP cannabinoids (Pfizer, CP47497)

CANNABINOIDES SINTÉTICOS Componentes herbales: Pedicularis densiflora (Indio Guerrero) Leonotis leonurus (Cola de León) Altas dosis de vitamina E: Enmascaramiento de químicos CS: distintos cannabinoides añadidos mezclándolos con un disolvente y rociándolos sobre las hierbas

CANNABINOIDES SINTÉTICOS Suele fumarse sola o en combinación con tabaco o cannabis. Ocasionalmente pueden consumirse como infusión o con alimentos Las dosis utilizadas suelen ser pequeñas, generalmente menores de 0,3-0,5g La dificultad para controlar los efectos esperables de estos tóxicos es uno de los argumentos en contra de su uso más objetado por los usuarios

CANNABINOIDES SINTÉTICOS Los productos spice se comercializan por internet o tiendas especializadas o smart shops El precio varía según la potencia de los principios activos, pero oscila entre 8-12€ por cada gramo de preparado Los CS más comunes son los aminoalquilindoles (JWH-015, JWH-018, JWH-073, AM-1220, AM-694, AM-356)

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COCAÍNAS SINTÉTICAS También llamada Sintacaínas o Party Powders Contenido incierto cocaína-like Las más usuales: 4-fluorotopacaína (Whack, Stardust)), dimetocaína (anestésico local, Mind Melt, Amplify, Mint, Mania), camfetamina (estimulante y anorexígeno), gogaína (etilfenidato y benzocaína)

COCAÍNA: MECANISMO DE ACCIÓN Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT, NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo Estrategias de “inmunización” (vacuna anti-cocaína, Fox B. et als., 1999) MODAFINILO BLOQUEA 50% DEL DAT

FARMACOCINÉTICA DE ANÁLOGOS DE LA COCAÍNA COCAÍNAS SINTÉTICAS FARMACOCINÉTICA DE ANÁLOGOS DE LA COCAÍNA SUSTANCIA FORMA DE USO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN DOSIS COMENTARIOS Dimetocaína Inhalada, fumada, IV 10-30 min 4-6 horas 50-200 mg IV: inicio rápido y corta duración 4-fluorotropacaína inhalada 30-60 min 3-5 horas Mucho menos potente que cocaína

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KETAMINA Es un anestésico disociativo derivado de la fenciclidina (PCP) Aunque tienen efecto similar, la vida media más corta de ketamina hizo que se popularizara como fármaco anestésico, al dar lugar a un postoperatorio más limpio, con menos “fenómenos emergentes”

KETAMINA Su uso recreativo se popularizó en los 90’s, con el auge de las raves En Reino Unido, apareció primero como adulterante de comprimidos de MDMA, popularizándose como “sustancia de menor riesgo” Corta duración de acción comparada con otros psicodélicos

KETAMINA Ketamina es una arilciclohexilamina que se presenta como una mezcla de dos enantiómeros: R-ketamina y S-ketamina, siendo la segunda hasta dos veces más potente como analgésico e hipnótico A diferencia de los narcóticos clásicos, que suprimen el sistema reticular activador, ketamina induce una disociación funcional y electrofisiológica entre sistema tálamo-cortical y sistema límbico

KETAMINA Se usa en anestesia especializada (pediatría, veterinaria y medicina de campaña). Su perfil de seguridad (relativa preservación de vía aérea, estabilidad hemodinámica, ventilación espontánea, reflejos de deglución y tos) lo hace de elección cuando el acceso a equipamiento de resucitación es limitado Reduce dolor postoperatorio y dosis de morfina; también para dolor tras accidentes o quemaduras y dolor crónico (neuralgia postherpética, dolor asociado a miembro fantasma, fibromialgia)

KETAMINA Antagonista no-competitivo NMDA Inhibe excitabilidad neuronal (efecto anestésico y disociativo) Agonista de receptores δ y μ opioides Inhibe la enzima NO sintasa (efecto analgésico) Inhibe recaptación de noradrenalina y serotonina

KETAMINA Se puede administrar en forma efectiva por vías oral, intranasal, intrapulmonar, intravenosa, subcutánea, intramuscular e intratecal. Se han descripto además las vías rectal y transdérmica La intranasal es la más común en abuso (recetas caseras en internet para precipitar soluciones comerciales y así obtener cristales o polvo)

KETAMINA Los efectos clínicos dependen del setting y ambiente previo A muy bajas dosis: efectos estimulantes manteniéndose conexión con el ambiente A dosis más altas: efecto psicodélico con progresivo extrañamiento del ambiente Luego: disociación, distorsiones perceptivas, alteración de las dimensiones temporal y espacial, experiencias de ilusión de movimiento, salida del propio cuerpo y autoscopia extracorporal. Fenómenos de presencia de intensidad variable. Pérdida de sensorio con analgesia y amnesia pero sin verdadera pérdida de la conciencia Dosis altas: “K-hole”, intensa fragmentación del yo, desrealización y despersonalización

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CATINONAS SINTÉTICAS La catinona es el componente activo del Khat o Catha edulis, planta floral oriunda del Cuerno de Africa y península Arábiga Catinonas sintéticas CaS: metcatinona (efedrona), mefedrona y metilona (“Explosión”) Conocidas como “sales de baño” o “abono para plantas” Alternativa legal a MDMA o a la cocaína Muy ligado a ambientes de fiesta o música electrónica

CATINONAS SINTÉTICAS Efectos psicoestimulantes, ánimo eufórico, incremento del nivel de alerta y energía Intoxicación severa: sensaciones paranoides, agresividad intensa Luego: crash intenso, insomnio, fatiga, aumento de apetito, depresión, disforia, intenso craving y despersonalización

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POPPERS Son ésteres de ácido nitroso que se presentan en forma de un líquido altamente volátil, incoloro o amarillento y olor frutado Se venden en pequeños envases coloridos de volumen variable (10 y 24 ml) Nitrito de amilo, butilo, isobutilo, isopropilo, pentilo o ciclohexilo

POPPERS Se consumen por inhalación nasal Los efectos aparecen a los pocos segundos y en general se mantienen 1-2 minutos Comercializados en sex-shops, presentándose como “afrodisíacos” para la comunidad gay Producen euforia, sensación de calor, hipersexualidad, intensificación y prolongación de orgasmos en ambos sexos Cefaleas, dificultad respiratoria, hipotensión, ataxia, disartria, náuseas, toxicidad retiniana, complicaciones hematológicas

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AYAHUASCA Es la cocción a fuego lento durante varias horas de varias plantas Utilizada por aborígenes (América del Sur y Norteamérica) en rituales para la curación, premonición y la liberación del alma Ayahuasca, del quechua: liana de los muertos o enredadera del alma

AYAHUASCA Los efectos de la bebida varían según la preparación, las mezclas vegetales, el contexto, cantidad ingerida, el propósito para el que se bebe y la actuación del guía La experiencia suele durar 3-4 horas, con náuseas y vómitos, visiones de colores y geométricas, desconexión total con el medio, vivencias de distorsión del espacio, del tiempo, la identidad, así como de los significados de los recuerdos. Euforia y bienestar alternados con intensa angustia Riesgo de cuadros psicóticos y descompensación maníaca

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MDMA Y ANÁLOGOS Su uso recreativo se popularizó luego de los 80’s Derivados de la anfetamina, de fabricación barata y rápida a partir de precursores como la efedrina

MDMA Y ANÁLOGOS Estructura química lipofílica, pasan BHE fácilmente Farmacocinética no lineal, por lo que se acumula más de lo esperado a dosis altas Inhiben su propio metabolismo y generan alto riesgo de sobredosis ante repetición de ingesta

MDMA Y ANÁLOGOS Fase aguda (primeras 24hs): inhibición SERT y DAT, inhibición de la MAO, bloqueo 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2C, α2-adrenérgico y muscarínico Fase crónica (hasta 1 año): neurotoxicidad serotonérgica por 3 mecanismos Creación de radicales libres oxidativos Incremento de temperatura corporal Formación de metabolitos intermedios de monoaminas de acción tóxica sobre la actividad enzimática mitocondrial

ANFETAMINAS: HISTORIA ANFETAMINA: 1885 en 1930 fue comercializada como inhibidor del apetito, pero rápidamente restringida por riesgos MDA: 1910 (LOVE DRUG, EVE) MDMA: Alemania 1912 (SPEED, CRYSTAL, METH) Intentó ser vendida como inhibidor del apetito 80’ fue utilizada por psiquiatras con fines terapéuticos “la penicilina del alma” (mejora la comunicación y el insight)

ADMINISTRACIÓN Existe como base libre o como sal Oral, iv, inhalada Al analizar tabletas: MDMA, MDEA, MBDB, Efedrina ó mezclas DOSIS RECREATIVA: 50-150 mg RAVE: 1 o 2 tabletas durante una fiesta

FARMACOCINÉTICA Buena absorción, es muy liposoluble Pico plasmático a las 2 hs. vía oral Uno de sus metabolitos es el MDA (responsable de neurotoxicidad) Met. Por CYP2D6 T ½ : 8 hs Cinética no lineal, dosis dependiente: 50 mg (106 ng/ml), 75 mg(131), 125 mg (236)

MECANISMO DE ACCIÓN VMAT SERT Aumenta la serotonina (responsable de los efectos mentales), la NA (responsable de los efectos físicos) y posiblemente la DA y Ach, actuando sobre el transportador para recaptura de NT (SERT, NAT, DAT) y sobre el transportador vesicular (VMAT). VMAT SERT

EFECTOS SIMPATICOMIMETICOS ACCIONES AGUDAS EFECTOS ENTACTOGENOS Induce estado emocional caracterizado por la empatía: “Facilitan el acceso al interior de la conciencia para un mejor control de los conflictos emocionales” EFECTOS SIMPATICOMIMETICOS Taquicardia, arritmias HTA, midriasis, piloerección, hipertermia, temblores, parestesias, hiperreflexia, bruxismo insomnio y anorexia ACCIONES EN LA ESFERA SEXUAL AUMENTO DE LA LIBIDO PROLONGACION DEL ORGASMO AMBOS LLEVAN A ACTIVIDAD SEXUAL COMPULSIVA Y PROMISCUA

MECANISMO DE NEUROTOXICIDAD Hipótesis: Formación de un metabolito tóxico (el ppal. es MDA) Formación de radicales libres Elevación de la temperatura (si se atenúa la temperatura, la neurotoxicidad disminuye) Existe la posibilidad que los síntomas de neurotoxicidad se precipiten a los +/- 45 años cuando disminuya la reserva de neuronas

NEUROTOXICIDAD SEROTONERGICA En agudo: rápido descenso de serotonina y su metabolito (5-HIAA) en corteza, estriado, hipocampo al facilitarse la liberación presináptica del NT. Disminuye la actividad de la triptofano hidroxilasa A largo plazo: descenso de los niveles cerebrales de serotonina y su metabolito, disminución de la actividad de la enzima triptofano hidroxilasa y disminución de los lugares de recaptación presináptica. Disminución de axones serotoninérgicos, particularmente en capas corticales profundas Aumento del número de células gliales, altera el patrón de metabolismo de glucosa y disminuye el flujo sanguíneo en cerebro

TOXICIDAD CEREBRAL Como consecuencia de actividad física vigorosa, más alteración de termoregulación: sudoración, pierden Na2+ e ingieren agua: hemodilución con hiponatremia Secreción inadecuada de hormona antidiurética Convulsiones, hemorragias intracraneales Leucocitosis, hiperglucemia, aumento CPK, alteraciones iónicas La asociación con alcohol: coma y muerte

CARDIOTOXICIDAD Por Noradrenalina: Vasoconstriccion Arritmias HTA (con riesgo de hemorragia) taquicardia (con riesgo de falla cardiaca) hemorragia intracraneana, retiniana, trombosis intravascular (infarto cerebral)

PATRON DE HIPERPIREXIA SÍNTOMAS TRATAMIENTO Rabdomiólisis Mioglobinuria Falla renal Daño hepático CID Lavado con agua fría, infusión en solución salina fría dantroleno

TOMA DE DECISIONES (TD) Sistema Impulsivo Areas Límbicas y paralímbicas Sistema Ejecutivo Lóbulo Frontal/Parietal Sistema Impulsivo Sistema Ejecutivo Manejo de contingencias Farmacoterapia La demora en el reforzador corrige la expectativa de refuerzo, aumentada en adictos

CONCLUSIONES El consumo de Nuevas Drogas Psicoactivas se ha visto incrementado en los últimos años, especialmente en la Unión Europea Representan un enorme riesgo para la salud pública, sin recursos ni preparación profesional para su atención en unidades de emergencias

CONCLUSIONES (2) Su adquisición vía internet presupone características fundamentales para su aceptación entre los usuarios: Estatus de legalidad Fácil acceso sin moverse de su casa ni exposición a lugares de riesgo Resulta muy difícil para los usuarios una utilización “segura”, con riesgo de sobredosis y cuadros de emergencias médico-psiquiátricas. Los foros y redes sociales adquieren enorme importancia para su difusión.

MUCHAS GRACIAS guillermodorado61@gmail.com