DR. GUILLERMO PAVÓN Traumatismos en el embarazo

El traumatismo es la principal causa de morbilidad y mortalidad no obstetrica en las embarazadas. La sobrevida fetal depende en gran medida de la estabilizacion de la madre. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los cambios fi siologicos que ocurren durante el embarazo difi cultan determinar la gravedad de las lesiones. La frecuencia cardiaca aumenta 10 a 20 lpm en el segundo trimestre, en tanto que las presiones sistolica y diastolica descienden 10 a 15 mmHg. El volumen sanguineo puede aumentar 45%, pero la masa eritrocitica se incrementa en menor grado, lo que conduce a una anemia fi siologica del embarazo. A veces es dificil determinar si la taquicardia, la hipotension o la anemia se deben a hemorragia o a los cambios fi siologicos normales. Debido al estado hipervolemico, la paciente puede perder 30 a 35% de su volumen sanguineo antes de manifestar signos de choque. Los cambios pulmonares durante el embarazo comprenden elevacion del diafragma y disminucion del volumen residual y de la capacidad funcional residual. El volumen corriente aumenta, lo que genera hiperventilacion con la alcalosis respiratoria concomitante. La compensacion renal hace que el pH serico se mantenga sin CAMBIO

Los cambios anatomicos que conlleva el embarazo infl uyen en los tipos de lesiones que se observan en la madre. Despues de la semana 12 de la gestacion, el utero en crecimiento asciende de la cavidad pelvica y a las 20 semanas alcanza el nivel del ombligo. El fl ujo sanguineo del utero aumenta, lo que vuelve mas probable la hemorragia materna grave por traumatismo uterino. El utero tambien comprime la vena cava inferior cuando la paciente esta en posicion de decubito supino, lo que origina el “sindrome de hipotension supina”. A medida que avanza el embarazo, el intestino delgado es empujado en direccion cefalica, lo que aumenta la probabilidad de lesion en caso de traumatismo penetrante de la porcion alta del abdomen. La disminucion de la motilidad intestinal se relaciona con refl ujo gastroesofagico y, por tanto, predispone a la mujer al vomito y la aspiracion. La vejiga se desplaza hacia el abdomen durante el tercer trimestre y aumenta con ello la susceptibilidad a la lesion. La lesion esplenica sigue siendo la causa mas frecuente de hemorragia abdominal en la embarazada con traumatismo.

El traumatismo abdominal afecta al feto y a la madre. Es mas probable observar lesiones fetales durante el tercer trimestre, a menudo asociadas a fracturas pelvicas o traumatismo penetrante. El desgarro uterino es infrecuente, pero guarda relacion con una tasa de mortalidad fetal muy alta. Las complicaciones mas frecuentes del traumatismo son parto prematuro y desprendimiento prematuro de la placenta. Este ultimo, que ocupa el segundo lugar solo despues de la muerte materna, es una causa frecuente de muerte fetal. Es caracteristico que la madre presente dolor abdominal, hemorragia vaginal, contracciones uterinas y signos de coagulacion intravascular diseminada. Se observa hemorragia fetal-materna en mas de 30% de los casos de traumatismo importante y puede originar la inmunizacion Rhesus (Rh) de mujeres Rh-negativo.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dado que la estabilidad y supervivencia de la madre ofrecen la mejor posibilidad de bienestar fetal, no se detiene ninguna intervencion o procedimiento diagnostico decisivos por la preocupacion de los posibles efectos adversos para el feto. No se modifi ca la secuencia inicial de reanimacion por traumatismo. Se presta atencion especial al abdomen gravido y se buscan signos de lesion, hipersensibilidad o contracciones uterinas. Si se sospecha traumatismo abdominal o pelvico, se lleva a cabo una exploracion ginecologica esteril para valorar traumatismo genital, hemorragia vaginal o rotura de membranas amnioticas. El liquido con un pH de 7 en el conducto vaginal indica desgarro amniotico, lo mismo que un patron ramifi cado o “en helecho” cuando se seca el liquido vaginal en una laminilla microscopica. Las pruebas de laboratorio iniciales comprenden biometria hematica completa, determinacionde grupo sanguineo, Rh y pruebas de coagulacion que incluyan productos de degradacion de la fi brina y fi brinogeno para determinar la presencia de coagulacion intravascular diseminada. Se ordenan radiografias con base en los principios fundamentales del tratamiento de traumatismos. Sin embargo, hay que resguardar el utero cuando sea posible y limitar las radiografias a las que modifi caran en grado importante la atencion de la paciente. Los efectos fetales adversos de la radiacion son insignifi cantes con dosis menores de 5 rad, que es una exposicion mucho mayor que la que se recibe con la mayor parte de las radiografias simples. La exposicion a radiacion por CT se puede disminuir si se reduce el numero de imagenes de las secciones. La ecografia a la cabecera del enfermo es una alternativa muy sensible, especifi ca y carente de radiacion para obtener imagenes del abdomen.

Ademas de valorar la frecuencia cardiaca fetal, la ecografia permite valorar edad gestacional, actividad o muerte fetal, ubicacion de la placenta y volumen de liquido amniotico. Las imagenes por resonancia magnetica no se han asociado a efectos adversos en el feto. El lavado peritoneal diagnostico sigue siendo una modalidad apropiada para valorar a la embarazada con traumatismo abdominal, aunque se ha sustituido en gran medida con ecografia. Si hay indicaciones, se utiliza la tecnica supraumbilical abierta.

Se auscultan los tonos cardiacos fetales para determinar la viabilidad fetal e identifi car sufrimiento fetal en una etapa temprana de la valoracion. El estetoscopio o la ecografia Doppler facilitan esta valoracion. Una frecuencia cardiaca fetal normal es del orden de 120 a 160 lpm. La bradicardia fetal muy probablemente sea resultado de hipoxia debida a hipotension materna, insufi ciencia respiratoria o desprendimiento prematuro de la placenta. La taquicardia fetal tiene mas probabilidades de deberse a hipoxia o hipovolemia. En el contexto de traumatismo abdominal contuso, se utiliza la vigilancia fetal externa durante por lo menos 4 a 6 h en todas las pacientes con embarazos de mas de 20 semanas. La taquicardia fetal, la falta de latidos o la variabilidad a largo plazo o las desaceleraciones tardias en la tocodinamometria son diagnosticas de sufrimiento fetal y pueden ser indicaciones para operacion cesarea urgente si sobrepasa la edad gestacional viable.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DE LA PACIENTE Al igual que con todos los traumatizados, las prioridades iniciales son los reconocimientos primario y secundario dirigidos a la embarazada traumatizada. Se coordina la atencion con los especialistas en cirugia y obstetricia. 1. La reanimacion materna intensiva constituye la mejor reanimacion fetal. 2. Se inicia el oxigeno complementario y las infusiones de cristaloide. En mujeres con embarazos de mas de 20 semanas que deben permanecer en posicion de decubito supino, se coloca una cuna bajo la cadera derecha que incline a la paciente 30° a la izquierda, con lo que se reduce la probabilidad de sindrome de hipotension supina. De lo contrario, se mantiene a la paciente en posicion de decubito lateral izquierdo.

3. Se lleva a cabo la intubacion gastrica temprana para reducir el riesgo de aspiracion. 4. Hay que evitar vasopresores si es posible ya que pueden tener efectos nocivos sobre la perfusion uterina. 5. Se administra profi laxis contra tetanos cuando este indicado. 6. Se considera la administracion de inmunoglobulina Rho (D), 300 μ g IM para todas las embarazadas con Rh-negativo no sensibilizadas que han sufrido traumatismo abdominal. 7. Se instaura cardiotocodinamometria lo antes posible para vigilar sufrimiento fetal y contracciones uterinas. 8. Los tocoliticos tienen diversos efectos secundarios, como taquicardia fetal y materna. Se administran solo previa consulta con un ginecoobstetra. 9. Las indicaciones para laparotomia urgente en la embarazada son las mismas que para la paciente no embarazada. 10. La decision de hospitalizar o dar de alta a la embarazada traumatizada se basa en un principio en las caracteristicas y la gravedad de las lesiones iniciales. Se hospitaliza a quienes muestren datos de sufrimiento fetal o un aumento de la irritabilidad uterina durante la observacion inicial. 11. Se advierte a las pacientes que se den de alta, que deben buscar atencion medica inmediata si presentan dolor abdominal o colico, hemorragia vaginal, fi ltracion de liquido o percepcion de una menor actividad fetal.