Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior Dr. Juan L. Ubiera Dr. Juan F. Batlle

MANEJO DE CRISTALINO LUXADO Dr. Juan L. Ubiera Dr. Juan F. Batlle

Estadísticas fragmentos luxados del cristalino Encuesta ASRCS: Ocurre 3:1000 procedimientos faco Incidencia estimada 1-15:1000 Relación directa entre la experiencia y el volumen del cirujano 23% casos manejados por cirujanos segmento anterior J Cataract Refract Surg 1994; 21:378-85

Dislocación Cristalino Intraoperatorio Causas: Núcleos duros no detectados Pseudoexfoliación Cirugías vítreas previas Experiencia cirujano aprendizaje Estabilidad zónulas: Hx trauma Ruptura cápsula posterior luego de PPV

Complicaciones Luxación Fragmentos Cristalino Uveitis persistente Glaucoma secundario Desprendimiento Retina EMC Endoftalmitis Descompensación corneal

Técnicas vitrectomía anterior: Remoción Poco éxito. Irrigación excesiva y vitrectomía posterior profunda producen DR.

¿Qué hacer si no hay un cirujano de segmento posterior disponible? Realizar vitrectomía anterior - Remover todo vítreo prolapsado. Cierre standard herida. Tx antibiótico-esteroides Referimiento remoción quirúrgica del núcleo.

Implante LIO en cirugía primaria No afecta resultados visuales Ophthalmol 1992;99:1260-2 Ophthalmol 1994;101:1827-32 Am J Ophthal 1993;116:196-200

Valoración Pre-Qx Gonioscopía Tonometría Descartar partículas en los angulos Tonometría PIO

Valoración Pre-Qx Lámpara Hendidura Edema corneal Partículas cristalino C/A Presencia y/o ubicación LIO

Valoración Pre-Qx Ecografía B: Oftalmoscopía Indirecta: Medios opacos Hemorragia vítrea DR Desprendimiento coroideo Oftalmoscopía Indirecta: Identificar fragmentos cristalinianos Desgarros Retina Retina Periférica-Base Vítrea.

Causas de pobre resultado visual Descompensación corneal Inflamación crónica Glaucoma crónico: Atrofia óptica. DR Ophthalmology 1992;99:41-44

Estudio Medicare 1991 Pacientes > 65 años riesgo DR luego faco 1.17% Faco + Vitrectomía Anterior: Riesgo 5.0% Múltiples estudios confirman relación directa de DR en cirugía catarata + vitrectomía Ophthalmol 1991;98:895-902

Desprendimiento de retina Riesgo general DR luego PPV 4%-6% Riesgo acumulado DR post PPV en la literatura por fragmento núcleo es 16% y la mitad de casos es antes vitrectomía.

Desprendimiento de retina Un aumento en frecuencia desgarros y DR se atribuye a una mayor fuerza de succión y atrapamiento inadvertido o tracción del vítreo periférico.

Opciones de manejo: Fragmentos luxados Observación Fragmentos < 25% Residuos corteza: Bien tolerados reabsorción. Residuos nucleares-Epinúcleo: No bien tolerados.

Reportes Clínico-Histopatológicos Material cristaliniano no encapsulado podría causar Rx inflamatoria significativa. Reacción granulomatosa rodeando material cristalino Spencer Wh, ed: An Atlas and Text book WB Saunders, 1985; 473-5

Principales técnicas remoción núcleos Fragmentación ultrasónica Maceración Extracción limbal Arch Ophthal 95:1767-73

OpcionesManejo: FragmentoLuxado Quirúrgico: Técnica base-limbo (No recomendable) Facoemulsificación profunda a cavidad vítrea Vitrectomía profunda Irrigación profusa cavidad vítrea Inyección viscoelástico

Opciones Manejo: Fragmento Núcleo Quirúrgicos Técnica PPV: Revisión series (N= 164 ojos) PPV + PPL. AV final < 20/40 (64%) DR (11%). Brinda mejor visualización y enfoque en segmento posterior

Tiempo Realizar PPV: Controversial Tardanza > 3 semanas: Complicaciones tardías. Ophthalmol 1992;99:41-4 No afecta resultados AV y glaucoma. Ophthalmol 1992;99:1263-9 Ophthalmol 1994; 101: 1827-32 Ophthalmol 1996;103:971-76 Ophthalmol 1997:104:1426-32 Mejor resultados PPV tardía + Tx médico (inflamación y glaucoma) Am J Ophthalmol 1991; 112:535-9 J Cataract refract surg 2000; 26:832-837

Parámetros recomendados faco posterior Succión 200 mmHg - Poder 8% Alto poder: Propulsión impacto en retina. Núcleos duros: Faco-Chop. Crio Transvítreo: Asegurar partículas (525 psi) usar faco.

Resultados PPV: Fragmentos Luxados Ophthalmol 1992;99:1260-2. 88% mejoría AV. Ophthalmol 1992;99:41-4. 63% AV > 20/200 68% > 20/40. Ophthalmology 1996;103:971-976. 68% > 20/400. Publicaciones confirman mejoría luego PPV Lambrou y Stewart: Blodi: Kim: Borne:

Resultados PPV: Fragmento Núcleo La PPV reduce glaucoma secundario. Mejora AV En ojos con aumento de PIO: PPV indicada. Ophthalmol 1997 may;104(5):787-91

Resultados de PPV: Fragmento núcleo Uveitis-Glaucoma La PPV restaura AV Potencializa resolución uveitis y glaucoma 2ario. Implante LIO en cirugía primaria no afecta resultados. Ophthalmol 1992 Aug;99(8):1263-7Guilliard GD

Uso PFCL: Fragmentos luxados Mejores resultados visuales Facilita técnica quirúrgica Am J Ophthal 1993; 116: 196-200 Ophthalmic Surg 1993; 24:593-7 Retina 1992; 12:299-304 Br J Ophthalmol 1996; 76: 169-70 No influye en resultados visuales Ophthalmol 1996;103:971-976

Resultados de PPV: Fragmentos Núcleo en BPEI PPV no influye resultado AV final Implante LIO en cirugía primario no influye resultados. PPV simultáneas evita segunda cirugía. PPV proporciona buenos resultados. (N=62) Ophthalmology 1994 nov; 101:1827-32

Resultados de PPV: Fragmentos Núcleos en WEH AV estadísticamente similar en PPV < ó > 1 semana. Uso de PFCL no afecta indice DR y resultado visual final. Implante LIO 1ario. no afectó resultados AV Riesgo DR 18% AV < 20/200 68% Ophthalmol 1996;103:971-976 (n= 121)

Recomendaciones: Cirujanos Segmento Anterior Evitar pánico No pescar LIO y/o cristalino Valorar remanentes capsulares Implantar LIO: Estabilidad “Sine Qua Non”. Referir cirujano segmento posterior: Manejo inflamación. Remoción material: Valorar emergencia.

Recomendaciones Cirujano segmento posterior: 1. Observación: - Inflamación mínima. - Fragmento nuclear pequeño. 2. Continuar tratamiento médico. 3. Indicar PPV/PPL Inflamación y PIO no controlable Fragmento > 25%

Recomendaciones Valorar uso PFCL Implante de lente secundario si es necesario. Examinar retina periférica.

Recomendaciones Retardar PPV si es necesario Vitrectomía central antes faco Comenzar con bajo poder (5%-10%)