Trabajo de parto normal FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA Trabajo de parto normal Mario Alfredo Soto Reátegui

Definición Del latin “partus”. Se define como el proceso mediante el cual el producto de la concepción y sus anexos son expulsados del organismo materno a través de las vías genitales

“eu” (bueno) y del griego “tokos” (parto) Eutócico Se define como parto normal, con un feto en presentación cefálica con variedad de vértice que culmina sin necesidad de utilización de maniobras especiales

Para el parto Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes: Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

Mecanismos del trabajo de parto Es la serie de movimientos que realiza la presentación durante su tránsito por el canal del parto. Encajamiento Flexión Orientación Asinclitismo Descenso Rotación interna Expulsión o desprendimiento Extensión Restitución Rotación externa Desprendimiento de los hombros Nacimiento del resto del producto

se requiere flexión, orientación y asinclitismo Encajamiento Proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica se requiere flexión, orientación y asinclitismo últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto

Flexión Cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix Flexionar el polo cefálico Es por este mecanismo que el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal.

Orientación En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos) Ley de Selheim “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”

Asinclitismo esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica sutura sagital promontorio parietal anterior se presenta hacia los dedos del explorador asinclitismo anterior sínfisis del pubis dedos del explorador sería el parietal posterior asinclitismo posterior

Descenso fuerzas presión ejercida por el líquido aminiótico la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos la extensión y alineamiento del cuerpo fetal

Rotación Interna Ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original.

Expulsión Extensión Ocurre cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis. Fuerza ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la presentación hacia atrás Extensión la cual sigue la curva de Carus Resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante

Restitución Rotación Externa Inverso al que realizó durante la rotación interna Realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior Ocasiona que el diámetro biacromial se relacione con el diámetro anteroposterior del orificio de salida y así facilitar la salida de los hombros. Rotación Externa Inmediatamente después de la restitución, haciendo que la sutura sagital vaya a una posición transversa

Expulsión de los hombros Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra. Expulsión del resto del cuerpo fetal Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo, no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.

interactuar sincrónica y adecuadamente Parto normal Cuatro fuerzas interactuar sincrónica y adecuadamente el conducto (pasaje) el feto (pasajero) la placenta fuerzas que expulsan el contenido uterino (contracciones)

Comienzo del Trabajo de Parto 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede 80 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical.

Trabajo Franco Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

Trabajo de parto verdadero Diferencias Trabajo de parto verdadero Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedación Falso trabajo de parto Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedación.

Fases del trabajo de parto Ocurre al final del embarazo y va hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto Fase 1 ó latente Reblandecimiento cervical, el aumento importante en el número de receptores para oxitocina a nivel de las células endometriales, un aumento sustancial en los puentes de unión y el número de conexinas a nivel miometrial.

Fase 2 ó activa Representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm de dilatación y las contracciones uterinas son aptas para producir un avance en el trabajo de parto 1º Periodo Contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, intensidad y duración suficientes para causar borramiento y dilatación del cuello uterino, y finaliza cuando éste se encuentra en completa dilatación 2º periodo Inicia con una dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto 3º Periodo Comienza inmediatamente finalizada la expulsión fetal y termina con la expulsión total de la placenta y las membranas corioamnióticas. 10 horas primigrávidas 1 hora primíparas No mas de 10 minutos 8 horas multigrávidas 1/2 hora multíparas

Fase 3 Representa el regreso de la mujer a su estado previo al embarazo, y se caracteriza por la involución uterina, la eyección láctea y por último la restauración de la fertilidad

Características de las contracciones uterinas en el trabajo de parto. Componentes de la contracción uterina: tono basal, intensidad, frecuencia, duración Tono basal uterino Presión más baja que existe entre dos contracciones; se acepta que oscila entre 6 y 16 mm Hg, reportándose como normal de 8 a 12 mm Hg. Intensidad Dependería de la masa miometrial total, así como del número de células excitadas. periodo expulsivo 50 mm Hg + Valsalva

Frecuencia Intervalo existente entre dos contracciones consecutivas; para uniformar criterios este intervalo se debe medir tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre dos puntos máximos de presión contráctil en un lapso de 10 minutos. Duración Se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la línea basal Duración de la contracción durante el trabajo de parto en su fase activa es alrededor de un minuto, cuya variación se encuentra entre 30 a 90 segundos siendo independiente de la amplitud de la onda contráctil.

“triple gradiente descendente” El útero no funciona como una unidad, sino más bien debe de ser considerado como dos entidades aparte; ya que el segmento y el cérvix uterino son relativamente pasivos en cuanto a contracción se refiere, comparado con el cuerpo el cual es la porción activa del útero durante el trabajo de parto “triple gradiente descendente” La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de éste. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero que en la inferior. La contracción se inicia en el fondo (cuerno uterino) y se propaga desde allí hacia el segmento.

Funciones de la contracción Uterina Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos: Segmento Superior Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción Lo anterior favorece el descenso del feto

Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción No recobran la longitud previa A este fenómeno se le denomina relajación tónica Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patológico de retracción

Valoración y cuidados durante el trabajo de parto. Primero identificar el inicio del verdadero trabajo de parto Signos: Contracciones uterinas regulares, a intervalos cada vez menores y con una intensidad cada vez mayor; éstas pueden ser dolorosas y primordialmente son capaces de producir modificaciones cervicales (borramiento y dilatación), además no se inhiben al realizar sedación de la paciente. Examen abdominal valorar clínicamente la situación y presentación fetal, así como auscultar la frecuencia cardiaca del mismo

ACTITUD Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

SITUACIÓN Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones: Longitudinal Oblicua Transversa

PRESENTACIÓN Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Cefálica De nalga De hombro Fúnica Compuesta

Cefálica De nalga La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentación mas frecuente De nalga Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 ° Constituye la llamada situación transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion Con esta presentación el parto vaginal es imposible

Fúnica Se le conoce también como prolapso de cordón El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta Es una condición con elevada mortalidad fetal

COMPUESTA Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior

Posición y Variedad de Posición POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas Ant Post Der Izq

Examen vaginal Nos provee datos en cuanto a las características del cérvix en dilatación y borramiento así como características de la pelvis materna (pelvimetría clínica), y por último nos permite valorar la presentación y posición fetal así como la altura de las mismas con respecto a la pelvis

Dilatación: Introducen los dedos índice y medio hasta alcanzar el cuello uterino, los entreabren como si fuera un compás y a “ojo de buen cubero” con ayuda de la práctica determinan en pocos segundos cuántos centímetros tenemos de dilatación.

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto Frecuencia. Es el número de latidos cardiacos fetales que se presentan en un minuto; se ha tomado como normal el valor de 120 a 160 latidos/minuto. Ritmo. Es la periodicidad con que se producen los latidos cardiacos fetales, los cuales deben de ser rítmicos. Intensidad. Esta es la claridad con que se perciben los latidos cardiacos fetales, los cuales deben de ser nítidos.

GRACIAS