EVALUACION FARMACOECONOMICA DEL USO DE INFLIXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA SECTOR PUBLICO

Antecedentes La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza patológicamente por un proceso inflamatorio que afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones. El avance de la enfermedad provoca destrucción articular lo cual tiene consecuencias incapacitantes, al reducirse progresivamente la movilidad. (Anaya1999).

Antecedentes En México se ha estimado que la prevalencia de AR representa un 0.3% (0.1 – 0.6%) de la población adulta (Cardiel et al 2002). La importancia de la artritis reumatoide radica no sólo en la progresiva incapacidad funcional que genera (disminuyendo tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia de las personas afectadas), sino también en el elevado costo económico personal y social asociado a la misma.

Tratamiento farmacológico de la AR El tratamiento está enfocado a la prevención y control del daño articular, la prevención de la pérdida de funcionalidad y a la disminución de dolor. El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide contempla el uso de: –Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos –Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad

Tratamiento farmacológico de la AR Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) se usan para reducir el dolor y la inflamación. No alteran la progresión de la enfermedad ni previenen el daño articular y se usan como complemento del tratamiento de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES), ya sean estos convencionales o no convencionales.

Tratamiento farmacológico de la AR La principal contraindicación de los AINES es que su uso prolongado origina problemas gastrointestinales tales como úlceras y sangrado estomacal. Los fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) reducen el daño articular y mantienen la funcionalidad.

Tratamiento farmacológico de la AR Los FARMES no convencionales involucran agentes biológicos que han sido modificados genéticamente para dirigirse de manera selectiva a los agentes responsables de la inflamación, bloqueando el Factor de Necrosis Tumoral  (TNF-  ). Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

Análisis Económico

Descripción de Comparadores Inyecciones intravenosas de 3 mg/kg de infliximab + 15 mg semanales de metotrexate (MTX). El infliximab se administra a las 0, 2 y 6 semanas, posteriormente cada 8 semanas. La dosis de 3 mg/kg de infliximab es la dosis inicial usual (Lipsky et al 2000, estudio ATTRACT); los 15 mg semanales de MTX es la mediana observada en el estudio ATTRACT.

Descripción de Comparadores Inyecciones subcutáneas de 40 mg de adalimumab + 15 mg de metotrexate (vía oral) semanales. Adalimumab se administra cada dos semanas (Breedveld et al 2006, estudio PREMIER).

Medida de efectividad Las medidas de efectividad consideradas fueron los niveles de respuesta de ACR 50 y 70, que son criterios desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología y constituyen el patrón de oro para evaluar cualquier fármaco de la especialidad.

Medida de efectividad Los ACR 50 y 70 corresponden a una mejoría de al menos 50% y 70% respectivamente en el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, más tres de los cinco siguientes criterios: evaluación global por el investigador, evaluación global por el paciente, medida funcional/discapacidad, escala visual analógica de dolor y velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva. Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

* Quinn, et al 2005 ** Breedveld, et al 2006 Efectividad de tratamiento Probabilidad de respuesta ACR después de 1 año de tratamiento en artritis reumatoide temprana (ART) ACR 50ACR 70 Infliximab* Adalimumab**

Parámetros poblacionales Fuente: II Conteo de Población y Vivienda 2005, Los casos esperados de AR se estimaron suponiendo que la prevalencia de AR en México es de 0.3 % de la población adulta (Cardiel et al, 2002) y que el 10% de los casos esperados presentan una evolución de la enfermedad ≤ 1 año.

Precios PresentaciónPrecio ($) Infliximab1 frasco (100 mg)6,364 Adalimumab1 frasco (40 mg)6,435 Precios de orientación para la adquisición de medicamentos del año Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento. Coordinación Técnica de Evaluación y Control del Abasto. División de Mercados y Estudios de Farmacoeconomía, IMSS

Costo de fármacos (54 semanas) Precio por dosis administrada ($) Dosis requeridas Costo por paciente ($) Infliximab19,092*9171,828 Adalimumab6, ,745 Se considera un periodo de 54 semanas para ajustar el esquema de administración de infliximab. En el costo de tratamiento con infliximab no se consideran los costos de preparación y administración de la infusión. * Estimada suponiendo que los pacientes presentan un peso de entre 66.7 y 100 kg, lo que implica entre 201 y 300 mg de infliximab (3 frascos).

Resumen del modelo Modelo de costo-efectividad. Tipo de modelo: árbol de decisión. Horizonte temporal de 54 semanas. Perspectiva institucional. Pacientes con AR temprana no tratados previamente con metotrexate. Precios 2007

Modelo Económico Para cada medida de efectividad se realizó un árbol de decisión para representar el tratamiento de la AR temprana durante 54 semanas.

Resultados

Resultados efectividad artritis reumatoide temprana Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes.

Uso de recursos Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes.

Uso de recursos Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes. 51 % 33 % 1,549 1,532

Resultados RCE artritis reumatoide temprana Simulación de 8,917 pacientes Costo-ahorradora

Plano de costo efectividad de ACR 50 ACR 50 Infliximab es dominante sobre adalimumab Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab

Plano de costo efectividad de ACR 70 ACR 70 Infliximab es dominante sobre adalimumab Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab

Análisis de sensibilidad univariado Para la simulación se tomó como referencia que el precio ofrecido al sector público ($6,364) presenta una variacíón de  20% Precio público

Discusión Considerando pacientes de entre 66.7 y 100 kg de peso y para ambas medidas de efectividad (ACR 50 y ACR 70), el tratamiento con infliximab es una alternativa costo ahorradora: RCEI = $ -11,981 y $ -10,650 respectivamente. Si se consideran pacientes con un peso menor a 66.7 kg, la RCEI del tratamiento con infliximab pasa a $ -369,956 y $ - 328,850 para ACR 50 y ACR 70 respectivamente (el nivel de ahorro aumenta considerablemente).

Discusión Considerando ACR 50, infliximab tiene el menor porcentaje de ineficiencia en el uso de recursos: 22% ($337 millones) vs 38% ($589 millones). Para ACR 70, la tendencia en el aprovechamiento de recursos se mantiene (infliximab presenta la mayor eficiencia). Infliximab requiere una inversión total menor respecto del tratamiento con adalimumab ($1,532 vs $1,549 millones respectivamente).

Limitaciones En el análisis no se consideraron los costos asociados a la preparación y administración de la infusión de infliximab, por lo que al considerar estos costos la RCE del tratamiento con infliximab aumentará (lo cual desfavorece esta alternativa). Para el cálculo del número de pacientes con evolución favorable se emplearon distribuciones puntuales, no una distribución de probabilidad, por lo cual no se estimaron intervalos de confianza en los resultados del modelo.

Conclusiones Considerando ambas medidas de efectividad, el tratamiento con infliximab de la artritis reumatoide con evolución ≤ 1 año representa una alternativa costo ahorradora desde la perspectiva institucional y es la opción que presenta el mayor porcentaje de eficiencia en el uso de recursos y la que requiere la menor inversión total.

En este proyecto participaron: Dr. Israel Rico Alba, Asesor médico Dra. Gabriela Guzmán, Asesor médico MVZ Helena Ramírez Pérez-Peña, Líder de proyecto Dr. Javier Idrovo, Asesor de epidemiología IF Ruth Rivas, Aseguramiento de Calidad QF León Zapata Sánchez, Director General GuiaMark IBT Emilio Muciño, Análisis Económico