Equipo 8 Yidiani Pech Chuc Gloria Kú Aguilar Abril Bustamante Blanco Dayri Huchim Gamboa
FORMULARIO DE INFORMACION TOXICOLOGICA 1.Información general. Nombre del evento:Fecha de notificación: Departamento que notifica:Municipio que notifica: 2. Identificación del paciente. Nombre y apellido del paciente Sexo: Teléfono: Edad: Ocupación: Fecha de nacimiento: Localidad: Dirección: Tipo de sistema de seguridad social: o Contributivo o Subsidiado. o No afiliado o Régimen especial
3. Notificacion Departamento y municipio de residencia del paciente: Fecha de consulta: _______________ DD/MM/AA Inicio de síntomas: ________________ DD/MM/AA TIPO DE CASO o Sospechoso o Conf. Laboratorio o Conf. Clínico o Conf. Nexo epidemiológico Hospitalizado o Si o No Fecha de hospitalización ___________ DD/MM/AA Condición final: o Vivo o muerto Fecha de defunción ______________ DD/MM/AA Nombre del medico que diligencio la ficha:
4. Datos de la exposición. Intoxicación por: o Plaguicidas. o Metales pesados. o Fármacos o Metanol o Solventes o Otras sustancias toxicas Nombre del producto: Tipo de exposición. o Ocupacional o accidental o intencional suicida o intencional homicida o reacción adversa o desconocida. Actividad que se realiza al momento de la exposición. 1.Actividad social 2.Proceso de elaboración 3.Uso salud pública. 4.Almacenamiento, venta y transporte 5.Aplicación agrícola 6.Uso industrial 7.Uso domiciliario. 8.Tratamiento humano 9.Desconocido 10.Otra Si marco el número 10de la pregunta anterior, escriba cual.
Fecha de exposición. __________ DD/MM/AA Hora (0-24) Vía de exposición. 1.Respiratoria 2.Oral 3.Dérmica 4.Ocular 5.Desconocida 6.Intravenosa/intramuscular. 7.otra Si marco el número 7 de la pregunta anterior escriba cual. 5. Otros datos. Escolaridad o Sin escolaridad o Primaria o Secundaria o universitaria Embarazo o Si o No 6. seguimiento Situación de alerta o Si o no Investigación epidemiológica o Si o No Fecha de investigación _____________ DD/MM/AA Fecha de informe ________________ DD/MM/AA Nombre del responsableTeléfono fijo o móvil