DISERTANTE: DR. ROQUE CABALLERO TRAQUEOSTOMIA DISERTANTE: DR. ROQUE CABALLERO EMERGENTOLIGIA IPS-2015

INTRODUCCIÓN LA TRAQUEOSTOMIA: ES EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE PRACTICA EN LA UCI. EN LA GRAN MAYORIA DE LOS CASOS SE REALIZA PARA DAR CONTINUIDAD A LA VMI. CON LA TRAQUEOSTOMIA SE PROCURA ESTABLECER UNA VÍA AÉREA MÁS SEGURA Y CONFORTABLE QUE LA INTUBACIÓN PROLONGADA, PERMITIENDO LA PROTECCION DE LA VIA AÉREA Y LA ADMINISTRACIÓN DE VM AUNQUE SE OBSERVA UNA GRAN DISPERSIÓN EN CUANTO A LA OPORTUNIDAD ELEGIDA PARA REALIZAR LA TQT EN LOS PACIENTES VENTILADOS, SE VERIFICÓ QUE SE EFECTÚA AL DÍA 9,11 U 12 (MEDINA ) DE VM.

INDICACIONES Y OPORTUNIDAD ES RELEVANTE RECONOCER EL MOMENTO ADECUADO PARA REEMPLAZAR LA TOT POR UNA TQT. LA TOT PROLONGADA PUEDE INCREMENTAR LA POSIBILIDAD DE PRODUCIR LESIONES EN ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA. UN ESTUDIO A DEMOSTRADO QUE LA TQT TEMPRANA (DÍA 2 VS DÍA 14-16 VM) ACELERA LA DESVINCULACIÓN DE VM, REDUCE LA INSIDENCIA DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VM, PERMITE EL EGRESADO DE LA UCI CON ANTELACIÓN Y REDUCE LA MORTALIDAD. SIN EMBARGO, PERSISTEN CONTROVERSIAS CON RESPECTO AL MOMENTO OPTIMO DE REALIZAR ESTA PRÁCTICA.

EN LA TOMA DE DESICIONES CON RESPECTO A LA INDICACION DE TQT SE DEBERÁ EVALUAR: LAS COMPLICACIONES INHERENTES A LA TOT EN FUNCIÓN DEL TIEMPO. LOS BENEFICIOS DE LA TQT INDIVIDUAL. LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES DE SU REALIZACIÓN. EN UN CONSENSO SE PROPUSO ADOPTAR LA CONDUCTA PRÁCTICA DE MANTENER LA TOT SI SE ANTICIPABA LA NECESIDAD DE VM POR MENOS DE 10 DÍAS, Y SE RAELIZARA LA TQT SI SE ESTIMABA QUE LA DURACIÓN DE LA VM SUPERARÍA LOS 21 DÍAS. CUANDO NO FUERA CLARA LA DURACIÓN REQUERIDA DE VM HABRÍA QUE EVALUAR DIARIAMENTE LA NECESIDAD DEL TQT. PARECE RAZONABLE QUE SUPERADO LOS 7 Y 10 DÍAS DE TOT SI EL PACIENTE NO SERÁ DESVINCULADO DE LA VM EN LA SEMANA SIGUIENTE, SE REALICE LA TQT. TAMBIÉN ESTA INDICADA CUANDO EL PACIENTE NO SERÁ CAPAZ DE PROTEGER SU VÍA AÉREA LUEGO DE LA DESVINCULACIÓN DE LA VM.

VARIABLES PRINCIPALES RELACIONADAS CON LA PRÁCTICA DE TQT LA DURACIÓN DE VM. REINTUBACION. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.(COMA O INCAPACIDAD DE PROTECCIÓN DE VA) TRAUMATISMOS. SDRA Y NEUMONÍA ASOCIADA A LA VM. SEPSIS Y FALLA MULTIORGANICA. ELEVADOS NIVELES EN LA ESCALA APACHE II.

CRITERIOS PREDICTORES DE TOT PROLONGADO PEEP > 10 CM H2O. a/A (relación alveolo arterial de O2) < 0,40mm hg. AUSENCIA DE MEJORÍA RADIOLÓGICA. INFILTRADOS ALVEOLARES >50% DELOS CAMPOS PULMONARES.

INDICACIONES . Edema de las vías respiratorias superiores. • Enfi sema subcutáneo. • Fracturas del macizo facial. • Necesidad de ventilación mecánica prolongada. • Obstrucciones de vías aéreas superiores por cuerpos extraños. • Para facilitar la extracción de secreciones traqueobronquiales. • Traumatismos de cráneo.

Instrumental y medicamentos necesarios Pinzas para antisepsia. • Paños de campo. • Jeringuillas de 5 cc. • Agujas hipodérmicas 26G; 21 ó 20 G. • Porta agujas. • Tijeras. • Bisturí. • Retractores de Farabeuf pequeños. • Pinzas hemostáticas. • Pinza de Laborde • Sutura no absorbible para piel. • Sutura absorbible para ligadura de vasos. • Lidocaína al 1%. • Soluciones antisépticas. • Material de curación: torundas de gasa, apósitos, cinta o tela adhesiva. • Varias cánulas de traqueotomía de acuerdo a las necesidades del paciente (comprobar hermeticidad del neumotaponamiento). • Spray de lidocaína. • Sondas de aspiración.

Medios y equipos • Mesa auxiliar para el instrumental. • Lámpara con adecuada iluminación. • Bolsa autoinfl able para ventilación. • Aspiradora. • Tramos de goma. • Manómetro para medición de presión del neumotaponamiento.

Descripción de la Técnica • En casos de urgencia no hay tiempo para preparación preoperatoria • Se coloca un soporte debajo de los hombros del paciente para posicionar el cuello en hiperextensión; el mentón y las estructuras del cuello deben mantenerse en la línea media • En la traqueotomía de elección se utiliza anestesia local por infi ltración; en emergencias la anestesia es a veces innecesaria; algunos pacientes requieren SEDACIÓN • Se limpia la piel de la superfi cie anterior del cuello con una solución antiséptica y se limita el campo operatorio con paños estériles. • Se realiza incisión horizontal o vertical en la línea media del cuello de unos 2 a 3 cm de longitud (o del tamaño necesario para una adecuada exposición) por debajo del cartílago tiroides

Se procede a realizar disección roma por planos utilizando retractores pequeños, con el dedo índice o con pinzas hemostática • En caso necesario desplazar el istmo del tiroides o seccionarlo previa ligadura con sutura no absorbible. • Realizar hemostasia de vasos sangrantes • Continuar la disección hasta la exposición de la tráquea • Se realiza incisión del 3ro. y 4to. anillos traqueales con el fi lo del bisturí hacia arriba y en sentido cefálico (algunos autores realizan incisión en cruz o en forma de ventana), se cortan los bordes punzantes del cartílago traqueal para evitar roturas del neumotaponamiento de la cánula) • Se coloca pinza de Laborde en el estoma traqueal • Se inserta la cánula de traqueotomía lubricada con spray de lidocaína a través de las ramas abiertas de la pinza de Laborde

• Cuando se realiza la traqueotomía a un paciente intubado y acoplado a ventilador mecánico, se recomienda hiperoxigenar con FiO2 de 1 durante tres minutos y se procederá a desinfl ar el manguito del tubo endotraqueal, retirar el mismo hasta el nivel de las cuerdas vocales una vez realizada la incisión de la traquea. Ya colocada la cánula de traqueotomía, se insufl ará el manguito de la misma y se conectará al ventilador con los parámetros previamente fi jados y se retirará el tubo endotraqueal. • Comprobar la posición correcta de la cánula mediante capnografía o según protocolo del servicio. • Se sutura la piel sin realizar excesiva tensión para facilitar la salida de sangre y/o secreciones provenientes de los bordes de la traqueotomía. • Se realiza limpieza de la zona quirúrgica, los bordes de la herida y el cuello. • Se sujeta la cánula con cintas atadas al pabellón de la cánula de forma que rodeen al cuello, se anuda y se coloca apósito en la región de la herida. • Se retira el soporte colocado debajo de los hombros del paciente. • Se posiciona la cama del paciente según indicación.

Cuello hiperextendido con la ayuda de un soporte colocado debajo de los hombros

INCISIÓN VERTICAL EN LA LÍNEA MEDIA DEL CUELLO POR DEBAJO DEL CARTILAGO TIROIDES

INCISIÓN ROMA POR PLANOS

HEMOSTASIA MEDIANTE SUTURA DE VASO SANGRANTE

TRAQUEA DISECADA Y EXPUESTA

INCISIÓN DE LA TRAQUEA CON VISTURI

PINZA DE LABORDE COLOCADA EN EL ORIFICIO TRAQUEAL

INSERCIÓN DE LA CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA ENTRE LAS RAMAS ABIERTAS DE LA PINZA DE LABORDE

SUTURA DE LA PIEL

COMPLICACIONES TOT TQT TRAUMATISMOS DE LA VÍA AÉREA INFECCIONES (SINUSITIS, OM, NEUMONÍA ASOCIADA A VM) ASPIRACION DESPLAZAMIENTO Y OCLUSIÓN DEL TUBO INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA. MALESTAR, DOLOR INTRAOPERATORIAS: PARO CARDÍACO, HIPOXEMIA, HIPOVENTILACION NEUMOTÓRAX LESIÓN TRAQUEAL FISTULA TRAQUEOESOFAGICA POS-OPERATORIA HEMORRAGIA OBSTRUCCIÓN O DESPLAZAMIENTO DEL TUBO FALSA VÍA FUGAS REDUCCIÓN DE LA CAPACIDAD TUSIGENA REDUCCIÓN DE LA CAPACIDAD CILIAR PARA ACLARAR SECRECIONES ATELECTASIA

VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMÍA ESTABLECE UNA VÍA AÉREA MÁS SEGURA . MENOR INCIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN DEL TUBO. FACILITA LA ASPIRACION DE SECRECIONES . PROTEGE A LA LARINGE DE LA LESIÓN DIRECTA. OTORGA MAYOR CONFORT Y REDUCE EL REQUERIMIENTO DE SEDACIÓN Y ANALGESIA. POSIBILITA MAYOR INTEGRACIÓN DEL PACIENTE CON EL ENTORNO. REDUCE LA RESISTENCIA AL FLUJO, EL TRABAJO RESPIRATORIO Y EL ESPACIO MUERTO ANATÓMICO. ACELERA EL PROCESO DE DESVINCULACIÓN DEL RESPIRADOR. REDUCE LA ESTADÍA EN LA UCI.

MORTALIDAD PACIENTES QUE NO RECIBIERON TRAQUEOTOMÍA VS TRAQUEOSTOMIZADOS EVIDENCIARON MENOR MORTALIDAD EN LA UCI EN EL GRUPO TQT. TQT TEMPRANA VS TARDÍA NO LOGRARON DEMOSTRAR DIFERENCIAS DE MORTALIDAD.

DESVINCULACIÓN DEL RESPIRADOR EL MEJOR MANEJO DE LAS SECRECIONES CON LA TQT ES UNO DE LOS FACTORES PRINCIPALES QUE PUEDEN FACILITAR LA DESVINCULACIÓN DEL RESPIRADOR. LA TQT COMPARADA CON TOT REDUCE EL TRABAJO RESPIRATORIO, LAS RESISTENCIAS DE LAS VÍAS AÉREAS Y LA AUTOPEEP. DISMINUCIÓN DEL PERÍODO DE VM EN PACIENTES SOMETIDOS A TQT TEMPRANA, AL MENOS EN EL TCE. PUEDE SER CONVENIENTE INDICAR LA TQT CUANDO SE HAN REGISTRADO REINTUBACIONES O FALLOS EN LA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL LOS ESTUDIOS Y META ANÁLISIS REALIZADOS QUE COMPARAN TQT TEMPRANA Y TARDÍA NO LOGRARON HALLAR DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS RESPECTO DE LA REDUCCIÓN DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL CON LA REALIZACIÓN DE TQT

MANEJO DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO UNA VEZ QUE EL PACIENTE HA SIDO TRAQUEOTOMÍZADO DEBERÁ MANEJARSE DE ACUERDO CON CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS PARTICULARES ADECUADOS. CURACIÓN PERIODICA DEL OSTOMA DETECCIÓN DE LAS COMPLICACIONES GRAVES PARA SU TRATAMIENTO INMEDIATOS NO ES CONVENIENTE EL CAMBIO DE LA CÁNULA DENTRO DE LA PRIMERA SEMANA DE REALIZADA LA TQT POR EL RIESGO DE GENERAR UNA FALSA VÍA. EN ADULTOS SE UTILIZAN CÁNULAS DE 7 A 10MM. LAS CÁNULAS ESTRECHAS GENERAN MAYOR RESISTENCIA Y TRABAJO RESPIRATORIO. LOS PACIENTES QUE NECESITAN TQT PERMANENTE, SE RECOMIENDA LA UTILIZACIÓN DE CÁNULAS SIN MANGITO Y CON CÁNULA INTERNA REMOVIBLE PARA LA ASPIRACION DE SECRECIONES.

DECANULACIÓN UNA VEZ QUE EL PACIENTE HA SIDO DESVINCULADO DE LA VM Y SE MANTIENE ESTABLE, VENTILANDO EN FORMA ESPONTÁNEA POR DÍAS O SEMANAS DEBERÁ EVALUARSE LA POSIBILIDAD DE DECANULARLO. ES NECESARIO EVALUAR: ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE. CAPACIDAD DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA. PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR. EN EL PROCESO DE DECANULACION SE PROCEDERÁ A OCLUIR LA CÁNULA CON UN TAPÓN. SI EL PACIENTE TOLERA VENTILAR SIN DISNEA, ESTRIDOR O HIPOXEMIA POR 10MIN SE PUEDE CONTINUAR CON EL PROCEDIMIENTO. RETIRADA LA CÁNULA SE HARÁ UNA CURACIÓN OCLUSIVA SOBRE EL OSTOMA, CUYO CIERRE NATURAL DEMANDA ENTRE 8 Y 48HS.

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

BENEFICIOS PROPORCIONA UN MAYOR BIENESTAR AL PACIENTE. PERMITE UNA RÁPIDA ALIMENTACIÓN ORAL FACILITA UNA MEJOR HIGIENE BUCAL. FAVORECE LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA. REDUCE LA NECESIDAD DE SEDACIÓN Y ANALGESIA. PREVIENE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON INTUBACIÓN PROLONGADA REDUCE LA RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA Y EL TRABAJO RESPIRATORIO. ACORTA LA DESVINCULACIÓN DE LA VM Y EL TIEMPO DE INTERNACIÓN ADMITE LA FONACIÓN Y PROPICIA LA TRANSMISIÓN RÁPIDA A UN NIVEL MENOR DE ATENCIÓN

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS ABSOLUTAS MENORES DE 12 AÑOS INFECCIONES ACTIVA SOBRE EL SITIO DE PUNCIÓN INESTABILIDAD HEMODINÁMICA COAGULOPATIA OBESIDAD MÓRBIDA REQUERIMIENTO DE PEEP>15CM H2O O FIO2>0,6 INCAPACIDAD PARA IDENTIFICAR LOS PARÁMETROS ANATÓMICOS CIRUGÍA DEL CUELLO O TRAQUEOSTOMÍA PREVIA. FRACTURA INESTABLE DE COLUMNA CERVICAL QUEMADURA EXTENSA DEL CUELLO

TÉCNICA LA MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA ES LA TÉCNICA DE CIAGLIA BLUE RHYNO: SEDACIÓN, MONITOREO Y POCIÓN CORRECTA. REALIZAR UNA INCISIÓN TRANSVERSAL DE 1CM SOBRE LA PIEL A 2CM SOBRE LA ESCOTADURA ESTERNAL. DESPLAZAR EL EXTREMO DISTAL DEL TOT DENTRO DE LA LARINGE. PUNZAR LA TRAQUE EN LA LÍNEA MEDIA CON UN CATETE SOBRE AGUJA DE 16GAUJE ENTRE EL PRIMERO Y SEGUNDO O SEGUNDO Y TERCER CARTÍLAGO TRAQUEAL COLOCAR EL ALAMBRE GUIA A TRAVÉS DEL CATÉTER DENTRO DE LA TRÁQUEA DISTAL. INTRODUCIR DENTRO DE LA TRÁQUEA SOBRE LA GUIA DE ALAMBRE UN DILATADOR PEQUEÑO Nº14 DILATADAR EL OSTOMA CON EL DILATADOR ÚNICO CURVO, CÓNICO Y GRADUADO HASTA 38F PROGRESAR LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA POR EL OSTOMA, DENTRO DE LA TRÁQUEA Y ASEGURARLA.

COMPLICACIONES INMEDIATAS TEMPRANAS<7 DÍAS TARDÍAS>7 DÍAS SANGRADO PUNCIÓN DEL TOT PERDIDA DE LA VÍA AÉREA POR DESPLAZAMIENTO DEL TUBO NEUMOTÓRAX RUPTURA DEL CARTÍLAGO TRAQUEAL COLOCACIÓN INCORRECTA DE LA CÁNULA COLAPSO PULMONAR ENFISEMA SUBCUTÁNEO OBSTRUCCIÓN DE LA CÁNULA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO - FISTULA TRAQUEOESOFAGICA FISTULA TRAQUEOCUTANEA ESTENOSIS TRAQUEAL TRAQUEOMALACIA DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN CICATRIZ

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA VS TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA LA TRAQUEOSTOMIA PERCUTÁNEA POSEE VENTAJAS ENTRE LAS QUE SE DESTACAN: PUEDE REALIZARSE EN LA PROPIA CAMA DEL PACIENTE, POR LO TANTO EVITA EL RIESGO ASOCIADO CON SU TRASLADO AL QUIRÓFANO SE EFECTÚA MÁS RÁPIDAMENTE. AL DISMINUIR LA LESIÓN TISULAR, SE ASOCIADA A UNA DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO Y DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS MEJORES RESULTADOS ESTÉTICOS

BIBLIOGRAFÍA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA INTRAMED

GRACIAS