EVALUACION FARMACOECONOMICA DEL USO DE INFLIXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA SECTOR PUBLICO

Antecedentes La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza patológicamente por un proceso inflamatorio que afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones. El avance de la enfermedad provoca destrucción articular lo cual tiene consecuencias incapacitantes, al reducirse progresivamente la movilidad. (Anaya1999).

Antecedentes En México se ha estimado que la prevalencia de AR representa un 0.3% (0.1 – 0.6%) de la población adulta (Cardiel et al 2002). La importancia de la artritis reumatoide radica no sólo en la progresiva incapacidad funcional que genera (disminuyendo tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia de las personas afectadas), sino también en el elevado costo económico personal y social asociado a la misma.

Tratamiento farmacológico de la AR El tratamiento está enfocado a la prevención y control del daño articular, la prevención de la pérdida de funcionalidad y a la disminución de dolor. El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide contempla el uso de: –Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos –Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad

Tratamiento farmacológico de la AR La principal contraindicación de los AINES es que su uso prolongado origina problemas gastrointestinales tales como úlceras y sangrado de tubo digestivo. Los fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) reducen el daño articular y mantienen la funcionalidad. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) son usados para reducir el dolor y la inflamación. No alteran la progresión de la enfermedad ni previenen el daño articular y se usan como complemento del tratamiento de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES), ya sean estos convencionales o no convencionales.

Tratamiento farmacológico de la AR Los FARMES no convencionales involucran agentes biológicos que han sido modificados genéticamente para dirigirse de manera selectiva a los agentes responsables de la inflamación, bloqueando el Factor de Necrosis Tumoral  (TNF-  ). Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

Análisis Económico

Descripción de Comparadores Infliximab: Inyecciones intravenosas de 3 mg/kg + 15 mg semanales de metotrexate (MTX). Infliximab se administra a las 0, 2 y 6 semanas, y posteriormente cada 8 semanas. La dosis de 3 mg/kg de infliximab es la dosis inicial usual (Lipsky et al 2000, estudio ATTRACT); los 15 mg semanales de MTX es la mediana observada en el estudio ATTRACT.

Descripción de Comparadores Etanercept: Inyecciones subcutáneas de 25 mg de etanercept dos veces por semana + 15 mg semanales de metotrexate (vía oral, Klareskog 2004, ensayo TEMPO, Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes).

Medida de efectividad Las medidas de efectividad consideradas fueron el porcentaje de pacientes que alcanzó los niveles de respuesta ACR 50 y 70, que son criterios desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología y constituyen el patrón de oro para evaluar cualquier fármaco de la especialidad.

Medida de efectividad El ACR 50 y 70 corresponden a una mejoría en el número de articulaciones dolorosas e inflamadas de al menos 50% y 70% respectivamente, más tres de los cinco siguientes criterios: evaluación global por el investigador, evaluación global por el paciente, medida funcional/discapacidad, escala visual analógica de dolor y velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva. Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

* Quinn, et al 2005 *** Klareskog, et al 2004 Efectividad de tratamiento Probabilidad de respuesta ACR después de 1 año de tratamiento en artritis reumatoide temprana (ART) ACR 50ACR 70 Infliximab* Etanercept***

Parámetros poblacionales Fuente: II Conteo de Población y Vivienda 2005, Los casos esperados de AR se estimaron suponiendo que la prevalencia de AR en México es de 0.3 % de la población adulta (Cardiel et al, 2002) y que el 10% de los casos esperados presentan una evolución de la enfermedad ≤ 1 año.

Precios PresentaciónPrecio ($) Infliximab1 frasco (100 mg)6,364 Etanercept4 frascos (25 mg)5,060 Precios de orientación para la adquisición de medicamentos del año Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento. Coordinación Técnica de Evaluación y Control del Abasto. División de Mercados y Estudios de Farmacoeconomía, IMSS

Costo de fármacos (54 semanas) Precio por dosis administrada ($) Dosis requeridas Costo por paciente ($) Infliximab19,092*9171,828 Etanercept1, ,620 Se considera un periodo de 54 semanas para ajustar el esquema de administración de infliximab. En el costo de tratamiento con infliximab no se consideran los costos de preparación y administración de la infusión. * Estimada suponiendo que los pacientes presentan un peso de entre 66.7 y 100 kg, lo que implica entre 201 y 300 mg de infliximab (3 frascos).

Resumen del modelo Análisis de costo-efectividad. Tipo de modelo: árbol de decisión. Horizonte temporal de 54 semanas. Perspectiva institucional. Pacientes con AR temprana no tratados previamente con metotrexate. Precios 2007

Modelo Económico Para cada medida de efectividad se realizó un árbol de decisión para representar el tratamiento de la AR temprana durante 54 semanas.

Resultados

Resultados efectividad artritis reumatoide temprana Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes.

Uso de recursos Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes.

Uso de recursos Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,917 pacientes.

Resultados RCE Simulación de 8,917 pacientes

Plano de costo efectividad de ACR 50 RCEI - 245,200 RCEI 321,200

Plano de costo efectividad de ACR 70 RCEI - 91,950 RCEI 146,700

Análisis de sensibilidad univariado Para la simulación se tomó como referencia que el precio ofrecido al sector público ($6,364) presenta una variación de  20%.

Discusión Para pacientes de entre 66.7 y 100 kg de peso: Considerando ACR 70, el tratamiento con infliximab es una alternativa costo efectiva, ya que su RCEI ($146,700) se encuentra entre 1 y 3 veces el PIB per cápita de México ($85,000 a $255,000). Considerando ACR 50, el tratamiento con infliximab no es una alternativa costo efectiva ya que su RCEI es mayor a $255,000. * El PIB per cápita de México en 2005 fue de $ 7310 USD de acuerdo a datos del Banco Mundial, se considera un tipo de cambio de $ 10.8 MXP/USD. La comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS considera una intervención altamente costo efectiva si su RCEI es menor a una vez el PIB del país y costo efectiva si la RCEI se encuentra en el intervalo comprendido entre 1 y tres veces el PIB per cápita del país.

Discusión Si se consideran pacientes con un peso menor a 66.7 kg, el tratamiento con infliximab es costo ahorrador para ambas medidas de efectividad (ACR 50 y ACR 70), RCEI: $ -245,200 y $ -91,950 respectivamente.

Discusión Considerando ACR 50, infliximab tiene el menor porcentaje de ineficiencia en el uso de recursos respecto de etanercept y adalimumab: 22% ($337 millones) vs 31% ($ 378 millones). Para ACR 70, la tendencia en el aprovechamiento de recursos se mantiene (infliximab presenta la mayor eficiencia).

Limitaciones En el análisis no se consideraron los costos asociados a la preparación y administración de la infusión de infliximab, sin embargo incluirlos no cambia la tendencia mostrada en la RCE ni en la RCEI. Para el cálculo del número de pacientes con evolución favorable sólo se emplearon probabilidades puntuales.

Conclusiones Considerando ambas medidas de efectividad, el tratamiento con infliximab de la artritis reumatoide con evolución ≤ 1 año representa una alternativa costo ahorradora desde la perspectiva institucional sólo si se consideran pacientes con un peso menor de 66.7 kg y es la opción que presenta el mayor porcentaje de eficiencia en el uso de recursos.

En este proyecto participaron: Dr. Israel Rico Alba, Asesor médico Dra. Gabriela Guzmán, Asesor médico MVZ Helena Ramírez Pérez-Peña, Líder de proyecto Dr. Javier Idrovo, Asesor de epidemiología IF Ruth Rivas, Aseguramiento de Calidad QF León Zapata Sánchez, Director General Guia Mark IBT Emilio Muciño, Análisis Económico