TRATAMIENTO GUILLERMO MÉZQUITA MACÍAS MEDICO INTERNISTA-ENDOCRINÓLOGO DIPLOMADO EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD ANAHUAC-CMN 20 NOV 07-ABRIL-2010

PARA QUE TRATAR ? PREVENIR: metformina, estatinas, dieta. CURAR: Antibióticos, antiácidos. MITIGAR: Analgésico-Quimioterapia * Clofibrato, Congelamiento g., ligadura mamaria int.,

LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO… “RECLAMA” EVIDENCIA SÓLIDA

TRATAMIENTO SELECCIÓN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS DISTRIBUCIÓN REAL AL AZAR V INFORMACIÓN DE SUCESOS RELEVANTES A SIMILITUD ENTRE POBLACIONES A SIGNIFICANCIA CLÍNICA Y ESTADÍSTICA V, A TX. APLICABLE A NUESTRA POBLACIÓN A EVALUACIÓN FINAL DE TODOS LOS PACIENTES V V = R. VERDADEROS A = UTILIDAD

TRATAMIENTO Título Interesante Autores confiables Resumen: Material y Métodos Resultados Conclusiones Lugar aplicable a nuestro medio Propósito del Estudio: Terapia útil vs Inútil / dañina Asignación Probabilística?

TRATAMIENTO SELECCIÓN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS DEL MAS AL MENOS ÚTIL

TRATAMIENTO VALIDEZ: PROBABILIDAD EXISTENTE DE RESULTADOS VERDADEROS (I y E) APLICABILIDAD: UTILIDAD DE LOS RESULTADOS. NO ALEATORIZAR LLEVA A UN RIESGO: VALIDEZ EL ECCA ES EL “MEJOR” ESTUDIO PARA SELECCIO- NAR EVIDENCIA DE TRATAMIENTO. SOLO SI PREVIENE LA MUERTE, AUNQUE NO SEA ALEATORIZADO

TRATAMIENTO SUCESOS CLÍNICOS RELEVANTES EN UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO DE CLOFIBRATO PARA PREVENIR ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA* Variable Resultados Grupo Grupo con placebo clofibrato Cambio promedio (%) en el nivel de colesterol sérico , +1 —9 Número de infartos miocárdio no fatales/1,000 hombres 7.2 5.8 Número de infartos fatales y no fatales/1,000 hombres 3.9 7.4 Número de muertes/1,000 hombres 5.2 6.2

TRATAMIENTO MEDICO Vs. QUIRÚRGICO EN ESTENOSIS CAROTIDEA BILATERAL (Resultados de todos los pacientes "disponibles para seguimiento") Ataques de isquemia cerebral transitoria, accidente cerebral-vascular o muerte. Tratamiento Si No Total pacientes Quirúrgico + 43 36 79 0.544 Médico 53 19 72 0.736 + Reducción del riesgo en tratamiento quirúrgico: RR 0.739 (53/72) — (43/79) / (53/72) = 27% X2=5.98 y p = 0.02 RR= 0.739 IC 95% (0.58-0.94)

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN TRATAMIENTO CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN CALIDAD NIVEL DE EVIDENCIA GPC GRADO DE RECOMENDACIÓN SON REGLAS: EVALUAR INVESTIGACIÓN, VALIDEZ, UTILIDAD (CTFPHC)

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN TRATAMIENTO CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN Actualmente mas de 100 clasificaciones CTFPHC USPSTF AH-RQ OCEBM SIGN NICE

TRATAMIENTO CTFPHC. Canadian Task Force on Preventive Health Care USPSTF. US Preventive Services Task Force USAHCPR. US Agency for Health Care Policy and Research OCEBM. Oxford Center Evidence-Based Medicine SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Networks NICE. National Institute for Clinical Excellence

PASOS EN LA ELABORACIÓN DE UNA GPC TRATAMIENTO PASOS EN LA ELABORACIÓN DE UNA GPC IDENTIFICAR LA EVIDENCIA. REFERENCIAS RELEVANTES SENSIBLE Y ESPECÍFICA DEFINIR LIMITES IDENTIFICAR REVISIONES SISTEMÁTICAS (RS) ACTUALIZACIONES A PARTIR DE LA RS.

TRATAMIENTO (Cont…) EXCLUIR DISEÑOS POCO ADECUADOS MATERIAL COMERCIAL FOLLETOS DIVULGATIVOS INTERPRETACIÓN DE LO PUBLICADO. EXPERIENCIAS INDIVIDUALES

TRATAMIENTO REVISIÓN Y GRADACIÓN DE LA EVIDENCIA SELECCIÓN DE REFERENCIAS LECTURA DE TITULOS LECTURA DE RESUMENES EXAMEN DEL RESUMEN VS OBJETIVOS REVISIÓN DEL DOCUMENTO COMPLETO

EVALUACIÓN DE CALIDAD Y VALIDEZ (PLANILLA DE LECTURA CRÍTICA) TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE CALIDAD Y VALIDEZ (PLANILLA DE LECTURA CRÍTICA) SIGN 50 http://www.guiasalud.es/emanuales/ CASPe http://www.redcaspe.org/

TRATAMIENTO SINTESIS DE LOS RESULTADOS Los resultados van a una tabla de Evidencia Característica poblacional Intervenciones Medidas de Resultado

TRATAMIENTO SINTESIS DE LOS RESULTADOS Las tablas comparan, comprueban y calculan un estimado de efecto. La síntesis es cualitativa y cuantitativa Cualitativo: resumen relevancia de la evidencia Cuantitativo: mismo diseño – meta-análisis El análisis de sensibilidad evalúa el impacto de datos perdidos.

TRATAMIENTO Para resumir información tener en cuenta: Volumen de la Evidencia Validez interna Aplicabilidad Validez externa Consistencia Impacto Clínico

TRATAMIENTO G R A D E NIVELES DE EVIDENCIA SIGN: E. DE INTERVENCIÓN NICE OXFORD: E. DE DIAGNÓSTICO G R A D E

Se crea en el 2000 la iniciativa TRATAMIENTO Ante la variabilidad y numerosidad de clasificaciones Se crea en el 2000 la iniciativa GRADE www.gradeworkinggroup.org/ BMJ

TRATAMIENTO GRADACIÓN DE LA EVIDENCIA ASIGNACIÓN DE UN CÓDIGO: ++, +, - Si hay estudios de buena calidad, rechazar los “-” Conclusiones de estudios “-” pueden incluirse para mostrar alcance de la consistencia. Si estudios “-” sugieren diferencias en resultados, discutirlos posteriormente.

TRATAMIENTO INICIATIVA “GRADE” CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO DE CONFIANZA DEL EFECTO CORRECTO FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN GRADO DE CONFIANZA DEL BENEFICIO VS RIESGO

TRATAMIENTO CALIDAD DE LA EVIDENCIA VARIABLES DE RESULTADOS (BENEFICIO Y RIESGO) VALIDEZ O CALIDAD DE LOS ESTUDIOS: DISEÑO, MÉTODO, CONSISTENCIA, EVIDENCIA DIRECTA O INDIRECTA ECCA (ALTO GRADO) DISEÑO DEL ESTUDIO: OBSERVACIONAL (BAJO GRADO)

TRATAMIENTO REDUCIR SI: LIMITACIÓN EN CALIDAD DEL ESTUDIO IMPORTANTE = -1 LIMITACIÓN EN CALIDAD DEL ESTUDIO MUY IMPORTANTE= -2 INCONSISTENCIA IMPORTANTE = -1 ALGUNA = -1 INCERTIDUMBRE DE EVIDENCIA DIRECTA GRAN = -2 DATOS ESCASOS O IMPRECISOS = -1 SESGO DE NOTIFICACIÓN = -1

TRATAMIENTO AUMENTAR SI: FUERTE ASOCIACIÓN : RR >2 o < 0.5 (OBSERVACIONALES SIN CONFUSOR) = +1 MUY FUERTE ASOCIACIÓN: RR > 5 o < 0.2 (EVIDENCIA SIN SESGOS) = +2 GRADIENTE DOSIS – RESPUESTA = +1 TODOS LOS CONFUSORES REDUJERON EL EFECTO OBSERVADO = +1

TRATAMIENTO GRADE CALIDAD ALTA: IMPROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS MODIFIQUEN NUESTRA CONFIANZA CALIDAD MODERADA: PROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS TENGAN IMPACTO EN NUESTRA CONFIANZA Y RESULTADOS BAJA CALIDAD: MUY PROBABLE IMPACTE EN NUESTRA CONFIANZA MUY BAJA CALIDAD: INCERTIDUMBRE EN RESULTADOS.

TRATAMIENTO GRADE PUNTUACION POR CADA VARIABLE: DEL 1 AL 9 1 – 3 VARIABLE POCO IMPORTANTE 4 – 6 VARIABLE IMPORTANTE 7 – 9 VARIABLE “CLAVE”

TRATAMIENTO GRADE CALIDAD GLOBAL DE LA EVIDENCIA TOMAR EN CUENTA LA PUNTUACIÓN MAS BAJA DE LAS VARIABLES CLAVE. VARIABLES CLAVE VS VARIABLES IMPORTANTES = CALIDAD ALTA VARIABLES CLAVE + RIESGOS / DAÑOS = CALIDAD ALTA

TRATAMIENTO BALANCE BENEFICIOS / RIESGOS (ANTES DEL COSTO) ¿CUANTO BENEFICIO Y QUE TANTO SON REPRODUCIBLES Y PRECISOS? ¿MAGNITUD DE RIESGO, DAÑO, CARGA, Y RESULTADOS REPRODUCIBLES Y PRECISOS? ¿QUE TANTO SUPERA EL BENEFICIO AL RIESGO? ¿BENEFICIOS COMPENSAN RIESGOS? BENEFICIOS NETOS, BALANCE ENTRE RIESGO/BENEFICIO, BALANCE INCIERTO, AUSENCIA DE BENEFICIOS NETOS Y RIESGO NETOS.

CATEGORIAS DE RECOMENDACIONES “GRADE” TRATAMIENTO CATEGORIAS DE RECOMENDACIONES “GRADE” HAZLO PROBABLEMENTE HAZLO NO RECOMENDADO PROBABLEMENTE NO LO HAGAS NO LO HAGAS

TRATAMIENTO DESDE 2006, BMJ SOLICITÓ A LOS AUTORES USAR EL SISTEMA “G R A D E” JUSTIFICACIÓN: INCONSISTENCIA ENTRE GUIAS. BMJ | 26 April 2008 | Volume 336

TRATAMIENTO VENTAJAS DESARROLLADO POR GRUPO REPRESENTATIVO INTERNACIONAL CLARA DIFERENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA / FUERZA RECOMENDACIÓN EXPLICITA ASIGNACIÓN DE PUNTOS PARA CALIDAD DE EVIDENCIA TRANSPARENCIA UTILIDAD PARA REVISIONES SISTEMÁTICAS PRAGMATICIDAD ENTRE FUERZA Y DEBILIDAD DE RECOMENDACIONES BMJ | 26 April 2008 | Volume 336

TRATAMIENTO EJEMPLOS RECOMENDACIÓN FUERTE RECOMENDACIÓN DÉBIL _______________________________________________________________________ ESTEROIDES Y ASMA PLEURODESIS IAM y AAS WARFARINA Y FA BAJO RIESGO QUIMIO PARA LINFOMA QUIMIO/LINFOMA/3ª EDAD TIA / STROKE / AAS TIA /STROKE / CLOPIDOGREL BMJ | 26 April 2008 | Volume 336

TRATAMIENTO EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533 TITULO: Effect of zinc supplementation on insulin resistance and components of the metabolic syndrome in prepubertal obese children. ☺ AUTORES CONFIABLES: Isfahan Endocrine & Metabolism Research Center and 2Isfahan Cardiovascular Research Center and 3Faculty of Pharmacy, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran, 4Science & Research University, Tehran, Iran ☺ RESUMEN: MATERIAL Y MÉTODOS. Triple ciego, aleatorio, control placebo, cruzado. 60 niños, obesos, 2008. Evaluaciones de glucosa de ayuno, insulina, lípidos, dos grupos de 30 niños c/u. Gpo. Zinc 20 mg d/24 hrs x 8 semanas. ☺

TRATAMIENTO EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533 ☺ RESULTADOS: Grupo Zn disminuyó resistencia a la insulina y glucosa de ayuno plasmática. Grupo placebo: NO. Over-cross: Se invirtieron los resultados. ☺ CONCLUSIÓN: El Zn puede ser considerado como útil y segura intervención para mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos relacionados a la obesidad.

TRATAMIENTO Lugar aplicable a nuestro medio ☺ EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533 Lugar aplicable a nuestro medio ☺ Propósito del Estudio: Terapia útil vs Inútil / dañina ☺ Asignación Probabilística? ☺

TRATAMIENTO EFECTO NO EFECTO A B ?

TRATAMIENTO «BEMOLES» NO DESCRIBE PORQUÉ TRIPLE CIEGO? NO DESCRIBE VARIABLES OPERACIONALES. QUE ES SI EFECTO Y NO EFECTO QUE ES RESISTENCIA A LA INSULINA. NO DESCRIBE ICC2C1 e ICC2A1 CALCULOS NO REPRODUCIBLES

TRATAMIENTO OTROS EJEMPLOS (META-ANÁLISIS) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091537 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19757004 http://www.scielo.br/pdf/spmj/v126n6/10.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155432

TRATAMIENTO OTROS EJEMPLOS (E C C A) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20069077 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19856194 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770545/?tool=pubm ed http://www.jstage.jst.go.jp/article/bbb/73/8/1837/_pdf