LA TUBERCULOSIS Y SUS DETERMINANTES SOCIALES EN LIMA, PERÚ Abordaje territorial de los determinantes sociales de la salud Dra. Antonieta Alarcón G. Coordinadora Nacional ESN PCT-DGSP MINSA, Perú 11 de Octubre de 2013 OPS/OMS Brasil, Guarulhos

CONTENIDO Tuberculosis en Perú Tuberculosis y sus DS en Lima Abordaje territorial de la TB en Lima Desafíos para el control de la TB en Lima Conclusiones y siguientes pasos

Morbilidad TB y casos de TB MDR/XDR, Perú 1975 - 2012 DOTS Fuente: ESNPCT,Agosto 2013

LIMA LA GRAN CIUDAD DEL PERU Población: 9 437 493 (31%) 43 distritos Lima – Callao 4 Regiones: Este, Sur, Ciudad y Callao 54% de casos de TB, 82% de MDR y 89% XDR 15 distritos 80% de casos

Tasa de morbilidad, incidencia y TBP FP, Lima y Callao, 2008 - 2012 Cambiar datos: Hacer click derecho sobre grafico Ir a Objeto grafico, editar Cambiar a Hoja 1 Hacer los cambios en la hoja de cálculo Retornar a la hoja del grafico y salir del editor dando click fuera de la hoja de calculo ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Casos MDR y XDR por Distritos de Lima Metropolitana año 2012. ANCON (11) CARABAYLLO (20) ATE (53) LURIGANCHO (16) CIENEGUILLA (4) PACHACAMAC (2) PUNTA NEGRA (1) COMAS (27) LA MOLINA (3) ! LIMA (29) SAN BARTOLO (0) CHACLACAYO CHORRILLOS (21) RIMAC (13) SAN JUAN DE LURIGANCHO (179) PUENTE PIEDRA (19) VILLA MARIA DEL TRIUNFO (35) PUCUSANA VILLA EL SALVADOR (28) SURCO (8) SANTA ROSA LOS OLIVOS SAN MARTIN DE PORRES (52) EL AGUSTINO INDEPENDENCIA (25) SAN BORJA SANTA ANITA (40) SAN ISIDRO SAN MIGUEL SAN JUAN DE MIRAFLORES (41) LA VICTORIA MIRAFLORES LINCE BREÑA SURQUILLO SAN LUIS SANTA MARIA DEL MAR JESUS MARIA (9) BARRANCO MAGDALENA PUNTA HERMOSA LURIN (5) PUEBLO LIBRE (6) ESNPCT/DGSP/MINSA/PERU Limite distrital Casos TB MDR 1 - 3 Bajo riesgo 4 - 11 Mediano Riesgo 12 - 28 Alto riesgo 29 - 179 Muy alto riesgo * 8 Casos que no tienen identificación de distrito notificados por laboratorios de referencia de Lima CASOS MDR CASOS XDR Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERU Fecha : 14-03-13/JECC

Hoja de ruta de ESN PCT Plan 2013 – 2016: Lima y Callao OBJETIVO DEL MILENIO (ODM) 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Meta 6C. Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS: Reducir sustancialmente la carga mundial de tuberculosis para 2015, en consonancia con los ODM y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis: – 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990 – 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes) PLAN ESTRATEGICO MULTISECTORIAL 2010 – 2019: Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el 2019 alcancemos una incidencia de TB pulmonar frotis positivo menor de 40 casos por 100 mil habitantes ALIANZA INTEGUBERNAMENTAL LIMA RESPIRA VIDA JUNTOS CONTRA LA TUBERCULOSIS Prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad. Meta: disminuir los casos de TB en el quinquenio 2011 – 2015. PLAN NACIONAL 2013 – 2016: Disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo. Plan 2013 – 2016: Lima y Callao

Inter - Sectorialidad y Gestión Territorial PEM TB 2010 – 2019 Alianza Intersectorial e Intergubernamental, EL Agustino 11-09-2011 Involucramiento del Gobierno Local: Plan TBCero, Casa de Alivio Transporte de muestras Acondicionamiento de EESS Programas de Vivienda Trabajo a PAT Casa de Alivio El Agustino Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)

Compromisos de la Alianza Articular nuestros esfuerzos en una instancia conjunta multisectorial para luchar contra la tuberculosis Lograr una disminución importante de los casos de tuberculosis en el quinquenio 2011-2015, expresado en metas cuantificables Fortalecer los servicios de salud con los recursos necesarios para combatir la tuberculosis Brindar soporte social integral a las personas y familias afectadas por tuberculosis para que cumplan su tratamiento Mejorar las condiciones de vida y los entornos sociales desde un enfoque de promoción de la salud alcanzando oportunamente servicios básicos esenciales Facilitar la vigilancia ciudadana en relación a las intervenciones y uso de recursos asignados a la lucha contra la tuberculosis Evaluar las acciones de los sectores y los diferentes niveles del gobierno acordadas para el cumplimiento de la presente declaración Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)

Lamina pais Plan Multisectorial 2013 - 2015 MINISTERIO/ GOBIERNO LOCAL COMPONENTE RESULTADO INTERMEDIO PRODUCTO FINAL META AL AÑO 2015 MINISTERIO DE VIVIENDA Viviendas saludables para pacientes con TB en zonas de alto riesgo de Lima y Callao Pacientes con TB acceden al Programa de Apoyo al Sector Habitacional y Bono Familiar Habitacional para lograr vivienda saludable Pacientes con TB disponen de una vivienda saludable. 50% de pacientes con TB cuentan con vivienda saludable en Lima Cercado, La Victoria y el Agustino. MINISTERIO DE EDUCACION Educación para la salud MINEDU incorpora en la curricula de Educación Básica Regular (EBR) el tema de TB como enfermedad infecto contagiosa y de Salud Pública Textos escolares de EBR contienen la temática de la tuberculosis en los diferentes niveles . 100% de Colegios públicos y privados cuentan con textos que incluya la temática de Tuberculosis. MINISTERIO DE TRABAJO Promoción del empelo y reinserción laboral y emisión de normas para prevenir y controlar la TB en el ámbito laboral Programas laborales del MINTRA favorecen el acceso de los pacientes con TB . Elaboración de políticas para proteger al trabajador afectado por TB. Pacientes tienen acceso prioritario a programas laborales Políticas del MINTRA validadas por empleadores y empleados. 50% de Pacientes acceden a Programas laborales en La Victoria, El Agustino y Lima Cercado. Resoluciones del Ministerio de Trabajo con políticas de protección al PAT MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL Programas Sociales Promover la inclusión de los pacientes con TB en los programas sociales del MIDIS. Pacientes beneficiarios de los programas sociales que promueve el Estado. 100% de pacientes con TB acceden a la Canasta PAN TB y otros Programas Sociales. MINISTERIO DE LA MUJER Discriminación y estigmatización de pacientes Disminuir la discriminación y el estigma a los pacientes con TB promoviendo la organización de afectado de tuberculosis (OATs). Disminución de actos discriminatorios contra pacientes con tuberculosis. Reducción de la percepción del estigma y la discriminación en un 50% entre pacientes con tuberculosis de Lima y Callao. MINISTERIO DE LA PRODUCCION Promoción de MYPES para organizaciones de personas afectadas con TB Promover la organización de los Pacientes en PYMES Hacia el año 2015 los PAT se han organizado en PYMES 25% de personas afectadas con TB se han organizado en PYMES en Lima y Callao Lamina pais

Participación de Gobiernos locales Municipalidades Intervenciones distritales abordando determinantes sociales El Agustino Inauguración proyecto de pistas agua y saneamiento. Elaboración de Proyecto para el 2013 cambio de agua y desagüe en la zona de 07 de Octubre (40 millones de soles). Proyecto de inversión para conjunto habitacional por 150 millones soles. Ordenanza Municipal aprueba “Plan Distrital de Lucha contra la TB 2012-2015” (Ordenanza Nº 512-MDEA) En proceso la implementación de la “casa de alivio”. La Victoria Mejora del entorno urbano (Parada, Gamarra y San Cosme), inicio Mayo 2012 (Programa “Mejora del aire”) Plan TB Cero: Intervención de Salud y la Municipalidad logrando fortalecer la atención integral de los casos de Tuberculosis.

Participación de Gobiernos locales Municipalidades Intervenciones distritales abordando determinantes sociales Lima Metropolitana Intervención para fortalecer inicialmente el transporte de muestras para prueba rápida en Lima Cercado . Presupuesto participativo de 6 millones de soles para proyectos de Albergues. IEC a trabajadores de empresas de transporte público y colocación de calcomanías. San Juan de Lurigancho Elaboración de Ordenanza Municipal a favor de la prevención de la TB como primera prioridad en el Distrito San Juan de Lurigancho. Se Incluyo 9150 mensajes de TB en Carnet de Sanidad y Autovaluos. 91.5% de los 10,000 programados a cargo de la Municipalidad de San Juan de Lurigancho Elaboración y defunción de 3 boletines informativos de TB con participación multisectorial. 75% USAID y ESPC-TB Red SJL

Avances del Ministerio de Salud Actualización de la Norma Técnica Sanitaria Nacional para el control de la tuberculosis Incremento progresivo del financiamiento: PpR Expansión del acceso universal de prueba rápida: MINSA, ESSALUD, INPE, FFAA Acceso al SIS al 100% de personas afectadas por tuberculosis que no cuentan con otro seguro. Inicio de manejo programático de la TB-XDR en CENEX (Hospital Hipólito Unanue, El Agustino) Notificación obligatoria de casos de tuberculosis a nivel nacional (piloto Lima Este) Elaboración de planes multisectoriales para reducir la TB de Lima y Callao y de Cercado - La Victoria Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)

Descentralización por ESN PCT Nueva Norma Técnica: Tiempo en el proceso de inicio de tratamiento anti-TB, Perú 2013 SR 1 – 3 días TBP FP Prueba molecular 2 - 3 días GENOTYPE MTBDRplus Prueba convencional en el INS TB SENSIBLE TB-MDR Tiempo de inicio de Tratamiento TB-MDR: 10 -15 días Tratamiento Esquema Uno 05 - 07 días Elaboración de Expediente por EESS Descentralización por ESN PCT Emisión de posología por Médico Consultor 1-2 días Presentación en el CERI 1-2 días Eleva el expediente a UT MDR para su registro ESN PCT – A .Alarcón

Evolución del presupuesto institucional de apertura (PIA) Productos PpR de Tuberculosis , Perú. 4% 28% Fuente: Power Play del 18-10-12/MEF

Pruebas moleculares GT Inserción EsSalud / INPE a la red de laboratorios MINSA LIMA PROVINCIAS DISA LIMA CIUDAD DISA LIMA ESTE DISA LIMA SUR DIRESA CALLAO ReRed Essalud ReRed Rebagliati ReRed Almenara ReRed Rebagliati ReRed Sabogal MODS GR GR MODS MODS Redes EsSalud remitirán el 100% de casos vulnerables para GT, el resto de casos a través de las DISAS/DIRESAS Pruebas moleculares GT INS 2da Fase 3cera Fase Pruebas moleculares GT descentralizadas ESN PCT –A .Alarcón

Notificación Obligatoria de los Casos de Tuberculosis

Plan 2013 – 2016: Lima y Callao Establecimientos de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y Callao Criterios de priorización: Total de casos Casos de TB Pulmonar frotis positivo Casos de TB MDR Número de establecimientos a intervenir: 99 Establecimientos de salud 08 Hospitales

Objetivos estratégicos específicos OE 1: Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de TB sensible y TB resistente fortaleciendo la oferta prestacional OE 2: Fortalecer el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis y la resistencia a medicamentos en Lima y Callao. OE 3: Promover intervenciones multisectoriales para hacer frente a las determinantes sociales de la tuberculosis.

Desafíos y oportunidades en Lima para implementar el marco de trabajo de control de la TB en grandes ciudades

Modelo de intervención multisectorial centrado en la Persona Afectada por Tuberculosis Prueba de Sensibilidad Rápida EE SS; Hospitales Tto sensible, MDR /XDR Control y seguimiento/Complicaciones/RAFAS/Quirúrgico Hospital PAT / Determinantes Sociales M. Producción M. Trabajo M. Vivienda MINDES/MIDIS MINSA M. Educación SIS/ IAFAS Detección de TB Regiones /Gobierno local PpR Enfermeras para DOTS ambulatorio INS MINSA/OTROS SUBSECTORES INTERSECTORIALIDAD,INTERGUBERNAMENTAL ACMS En esta lamina se esta abordando dos escenarios, el primerio es el manejo programático de la ESN, hasta el hospital. Luego viene el 2do escenario q es el abordaje de los determinantes sociales para paciente sobre todo MDR y XDR. Se inserta en este modelo el HNHU quien esta manejando los casos de TB XDR. La detección es para todas las formas de Tuberculosis , empieza en la detección el primer tamiz y se determinan con pruebas rápidas al afectado si es o no resistente. ESN PCT –A .Alarcón

Conclusiones de intervención de TB en GC : Mapeo Proveedores de salud 61% en Microred Ganimedes y 39% en Microred el Agustino. Proveedores de salud están georeferenciados. Proveedores de Salud en la Comunidad: Boticas y Farmacias, servicios odontológicos, consultorios privados, medicina tradicional, centros veterinarios. Las dos microrredes de salud presentan características similares, en sus ámbitos jurisdiccionales. Los Proveedores de Salud tienen disposición a colaborar en las actividades de Control de la tuberculosis.

Conclusiones de intervención de TB en GC : Hospitales Se realizó la encuesta en 17 hospitales. Porcentaje de búsqueda de SR en los servicios de los hospitales es mayor en consulta externa, emergencia. Aceptación de la Norma técnica de la ESPCT. Participación activa del personal profesional en el DOTS. Seguimiento de los casos con TB en el intrahospitalario. Diagnostico: baciloscopía, cultivo, PSR, rayos X,PPD. Enfermeras son las que supervisan el tratamiento. Hospitales diagnostican y derivan al 1er nivel de atención. Insuficiente seguimiento de la referencia. Suministro de medicamentos 100% por el Estado. La 1ra consulta tiene un costo, luego es cubierto por programa y SIS cuando es diagnosticado de TB.

Conclusiones de intervención de TB en GC: Caracterización Tb ligado a pobreza, hacinamiento, nivel de educación y estilos de vida. Tb afecta a la PEA Insuficiente RR HH Infraestructura insuficiente aun. 50% de las personas provienen de la sierra y 15% de la Selva. 66% de la población tiene primaria completa, mayor casos de TB en pacientes con menor instrucción. 83% son jefes de hogar 8.9% tiene lengua nativa 33.5% cuenta con algún tipo de seguro.

Conclusiones de intervención de TB en GC : ACM Existe el compromiso político de la mas alta autoridad del Estado. TB es una prioridad para las intervenciones promovida desde la Ministra de Salud hacia los otros sectores :MEF,MINTRA,MIVIVIENDA,MIDIS,MINEDU. Existen intervenciones focalizadas en zonas de alto riesgo: La Victoria, El Agustino, San Juan de Lurigancho Existe compromiso político de los Gobiernos Locales: Municipalidades. Existen mesa de concertación trabajando TB: Comité de Medicamentos, CONAMUSA,MLCP, Comul Agustino y San Juan de Lurigancho, Defensoría del Pueblo, Sociedades Científicas.

Desafíos para TB en GC en Lima Sostener el compromiso político de las autoridades civiles: Ejecutivo y Gob. Locales Mantener en agenda política de TB: Aprobar la Ley de TB Afianzar el Rol Rector de la ESNPCT en el Sector Salud: Alianzas Público Privadas, ESSALUD, FFAA, INPE Consolidar el liderazgo inter sectorial e interinstitucional del MINSA Sensibilizar a otros sectores para una participación efectiva. Fortalecer el primer nivel de atención ESN PCT –A .Alarcón

Desafíos para TB en GC en Lima Sector Salud fraccionado. Alta migración interna. Lograr el involucramiento efectivo de otros sectores. Altos índices de inseguridad ciudadana en zonas a intervenir.

Oportunidades para TB en GC en Lima Alianza intersectorial e intergubernamental vigente: ampliación a otros distritos Compromiso político de Gobiernos Locales y poder ejecutivo Nueva norma técnica sanitaria: cambio de enfoque, inclusión de DS: gestión territorial Coordinación estrecha en el intra y extra sectorial. Sistematización de la información. Focalizar la intervención de acuerdo a sus DS Cooperación de OPS/OMS: Línea basal

Dra. Antonieta Alarcón G. MUCHAS GRACIAS Dr. Martin Yagui Dr. Luis Fuentes Dra. Nancy Zerpa Dr. Cayo Salazar Li. Ninfa Solorzano Dra. Antonieta Alarcón G. ESNPCT-DGSP-MINSA www.tuberculosis.minsa.gob.pe