EVALUACION FARMACOECONOMICA DEL USO DE INFLIXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA SECTOR PRIVADO

Antecedentes La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza patológicamente por un proceso inflamatorio que afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones. El avance de la enfermedad provoca destrucción articular lo cual tiene consecuencias incapacitantes, al reducirse progresivamente la movilidad. (Anaya1999).

Antecedentes La importancia de la artritis reumatoide radica no sólo en la progresiva incapacidad funcional que genera (disminuyendo tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia de las personas afectadas), sino también en el elevado costo económico personal y social asociado a la misma. En México se ha estimado que la prevalencia de AR representa un 0.3% (0.1 – 0.6%) de la población adulta (Cardiel et al 2002).

Tratamiento farmacológico de la AR El tratamiento está enfocado a la prevención y control del daño articular, la prevención de la pérdida de funcionalidad y a la disminución de dolor. El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide contempla el uso de: –Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos –Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad

Tratamiento farmacológico de la AR Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) se usan para reducir el dolor y la inflamación. No alteran la progresión de la enfermedad ni previenen el daño articular y se usan como complemento del tratamiento de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES), ya sean estos convencionales o no convencionales.

Tratamiento farmacológico de la AR La principal contraindicación de los AINES es que su uso prolongado origina problemas gastrointestinales tales como úlceras y sangrado estomacal. Los fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) reducen el daño articular y mantienen la funcionalidad.

Tratamiento farmacológico de la AR Los FARMES no convencionales involucran agentes biológicos que han sido modificados genéticamente para dirigirse de manera selectiva a los agentes responsables de la inflamación, bloqueando el Factor de Necrosis Tumoral  (TNF-  ). Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

Análisis Económico

Descripción de Comparadores Inyecciones intravenosas de 3 mg/kg de infliximab + 15 mg semanales de metotrexate (MTX). El infliximab se administra a las 0, 2 y 6 semanas, posteriormente cada 8 semanas. La dosis de 3 mg/kg de infliximab es la dosis inicial usual (Lipsky et al 2000, estudio ATTRACT); los 15 mg semanales de MTX es la mediana observada en el estudio ATTRACT.

Descripción de Comparadores Inyecciones subcutáneas de 40 mg de adalimumab + 15 mg semanales de metotrexate (vía oral). El adalimumab se administra cada dos semanas (Breedveld et al 2006, estudio PREMIER).

Medida de efectividad Las medidas de efectividad consideradas fueron los niveles de respuesta de ACR 50 y 70, que son criterios desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología y constituyen el patrón de oro para evaluar cualquier fármaco de la especialidad.

Medida de efectividad Los ACR 50 y 70 corresponden a una mejoría de al menos 50% y 70% respectivamente en el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, más tres de los cinco siguientes criterios: evaluación global por el investigador, evaluación global por el paciente, medida funcional/discapacidad, escala visual analógica de dolor y velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva. Fuente: American College of Rheumatology. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update

* Quinn, et al 2005 ** Breedveld, et al 2006 Efectividad de tratamiento Probabilidad de respuesta ACR a 1 año de tratamiento en artritis reumatoide temprana (ART). ACR 50ACR 70 Infliximab* Adalimumab**

Parámetros poblacionales Fuente: II Conteo de Población y Vivienda 2005, Los casos esperados de AR se estimaron suponiendo que la prevalencia de AR en México es de 0.3 % de la población adulta (Cardiel et al, 2002) y que el 10% de los casos esperados presentan una evolución de la enfermedad ≤ 1 año.

Precios PresentaciónPrecio ($) Infliximab1 frasco (100 mg)7,485 Adalimumab1 frasco (40 mg)7,875 Precios 2007, fuente:

Costo de tratamiento (54 semanas) Precio por dosis administrada ($) Dosis requeridas Costo por paciente ($) Infliximab22,455*9202,095 Adalimumab7, ,625 Se considera un periodo de 54 semanas para ajustar el esquema de administración de infliximab. En el costo de tratamiento con infliximab no se consideran los costos de preparación y administración de la infusión. * Estimada suponiendo que los pacientes presentan un peso de entre 66.7 y 100 kg, lo que implica entre 201 y 300 mg de infliximab (3 frascos).

Resumen del modelo Modelo de costo-efectividad. Tipo de modelo: árbol de decisión. Horizonte temporal de 54 semanas. Perspectiva del paciente de proveedores privados de servicios de salud. Pacientes con AR temprana no tratados previamente con metotrexate. Precios 2007.

Modelo Económico Para cada medida de efectividad se realizó un árbol de decisión para representar el tratamiento de la AR temprana durante 54 semanas.

Resultados

Resultados efectividad artritis reumatoide temprana Número de pacientes con respuesta favorable a los tratamientos Simulación de 8,606 pacientes.

Uso de recursos Simulación de 8,606 pacientes.

Uso de recursos Simulación de 8,606 pacientes.

Resultados RCE Simulación de 8,606 pacientes RCE Costo-ahorradora

Plano de costo efectividad de ACR 50 ACR 50 RCEI -65,812 RCEI -486,844 Infliximab es dominante sobre adalimumab Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab

Plano de costo efectividad de ACR 70 ACR 70 Infliximab es dominante sobre adalimumab Ahorro por paciente adicional que presenta evolución favorable al tratarlo con infliximab

Análisis de sensibilidad univariado Para la simulación se tomó como referencia que el precio ofrecido al público ($7,485) presenta una variación de  20%

Discusión Considerando pacientes de entre 66.7 y 100 kg de peso y para ambas medidas de efectividad (ACR 50 y ACR 70), el tratamiento con infliximab es una alternativa costo ahorradora: RCEI = $ -65,812 y $ -58,500 respectivamente. Si se consideran pacientes con un peso menor a 66.7 kg, la RCEI del tratamiento con infliximab pasa a $ -486,844 y $ - 65,812 para ACR 50 y ACR 70 respectivamente (el nivel de ahorro aumenta considerablemente).

Discusión Considerando ACR 50, infliximab tiene menor porcentaje de ineficiencia en el uso de recursos respecto de adalimumab: 22% ($383 millones) vs 38% ($695 millones). Para ACR 70, la tendencia en el aprovechamiento de recursos se mantiene (infliximab presenta la mayor eficiencia). Infliximab requiere una inversión total menor respecto del tratamiento con adalimumab ($1,739 vs $1,830 millones respectivamente).

Limitaciones En el análisis no se consideraron los costos asociados a la preparación y administración de la infusión de infliximab, por lo que al considerar estos costos la RCE del tratamiento con infliximab aumentará (lo cual desfavorece esta alternativa). Para el cálculo del número de pacientes con evolución favorable se emplearon distribuciones puntuales, no una distribución de probabilidad, por lo cual no se estimaron intervalos de confianza en los resultados del modelo.

Conclusión Considerando ambas medidas de efectividad, el tratamiento con infliximab de la artritis reumatoide con evolución ≤ 1 año representa una alternativa costo ahorradora desde la perspectiva de los pacientes de instituciones prestadoras de servicios de salud privadas y es la opción que presenta el mayor porcentaje de eficiencia en el uso de recursos y la que requiere la menor inversión total.

En este proyecto participaron: Dr. Israel Rico Alba, Asesor médico Dra. Gabriela Guzmán, Asesor médico MVZ Helena Ramírez Pérez-Peña, Líder de proyecto Dr. Javier Idrovo, Asesor de epidemiología IF Ruth Rivas, Aseguramiento de Calidad QF León Zapata Sánchez, Director General GuiaMark IBT Emilio Muciño, Análisis Económico