Ruarte, Sebastián Hospital Humberto Notti NEUMOTORAX Ruarte, Sebastián Hospital Humberto Notti

FISIOPATOLOGÍA La presión en el espacio pleural es negativa respecto a la atmosférica y a la presión alveolar. Cuando se produce una comunicación entre el alvéolo con la cavidad pleural, el aire pasa a la misma hasta que no exista diferencia de presión o se cierre la comunicación. Igualmente ocurre cuando la comunicación es a través del tórax. Disminución de la capacidad vital y la hipoxemia.

CLASIFICACIÓN ESPONTÁNEO (PRIMARIO O SECUNDARIO) TRAUMÁTICO (CERRADO O PENETRANTE) IATROGÉNICO

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO Epidemiología Incidencia 5-10/100.000 Más frecuente en adultos que en los niños Más frecuente en RN y la incidencia disminuye durante la infancia Varones 5/1 Recurrencias entre 16-56% sobretodo en el primer año.

patogenia Ocurren exclusivamente por rotura de la pleura visceral. Pueden explicarse por dos mecanismos: Incrementos en la presión transpulmonar pueden producir distención alveolar y romperse, sobretodo en los vértices (esfuerzos respiratorios espontáneos, ventilación con presión positiva, Valsalva). Lesión directa de la pleura visceral, secundario a enfermedad subyacente (TBC, Neumonía, FQ, Mts.)

Clínica Depende de: La cantidad de aire en el espacio pleural Rapidez de aparición Edad Reserva respiratoria del paciente Enfermedad subyacente Dolor Abdominal (100%) Dificultad respiratoria (41%) Tos (6%) Disnea aguda y dolor pleurítico (neumotorax extenso) Taquipnea, Aumento del trabajo respiratorio, cianosis.

Examen Físico Disminución en los movimientos del tórax Disminución del murmullo vesicular Percusión timpánica Impulso y latido cardíaco desplazados Enfisema subcutáneo

Diagnóstico RADIOGRAFÍA DE TORAX AP Línea radiopaca que corresponde a la pleura visceral, separada de la parietal por una colección avascular de gas. RADIOGRAFÍA DE TORAX LATERAL detecta pequeños neumotórax. INDICE DE LIGHT TAC DE TORAX NO ESTÁ INDICADA. Algunos consideran pedirla en neumotórax recurrentes, si existe fuga aérea persistente y antes de cirugía.

Tratamiento El tratamiento consiste en retirar el aire del espacio pleural y evitar las recurrencias. Las opciones son: Observación Aspiración Simple Drenaje pleural con o sin pleurodesis Tratamiento Quirúrgico

OBSERVACIÓN En niños clínicamente estables y con neumotórax espontáneos primarios se internan y se coloca oxigeno. Repetir la Rx en 24-48horas, si resuelve, alta con consulta posterior. SUPLEMENTO DE OXÍGENO La mayoría del gas en el espacio pleural es N2 (primer determinante en la absorción del Ntx). La rapidez de la resolución puede aumentarse si el paciente recibe oxígeno al 100% al disminuir la presión parcial de N2 en la sangre incrementando la absorción desde el espacio pleural al capilar. Indicado en todos los niños con neumotórax independientemente del tratamiento elegido.

Si está inestable, independientemente del tamaño del Neumotórax. ASPIRACIÓN SIMPLE TUBO DE TORACOSTOMÍA INDICACIONES Primer episodio de neumotórax de gran tamaño aunque esté clínicamente estable Si está inestable, independientemente del tamaño del Neumotórax. Neumotórax Secundarios. PROCEDIMIENTO El tubo de drenaje pleural (o catéter semirrígido 6-8F) se coloca en la el 4-5 EIC a nivel de la mamila en la línea axilar aterior o media.

RETIRADA DEL DRENAJE En los NEP se retirará cuando no exista fuga aérea y el pulmón este reexpandido en la Rx de Torax. Si no se reexpandió o sigue la fuga luego de 4 días de colocado el drenaje se debe plantear la cirugía, preferiblemente TORACOSCOPÍA. INSTILACIÓN DE SUSTANCIAS ESCLEROSANTES En los niños no suele emplearse a menos que tengan alguna contraindicación para cirugía, y se prefiere la doxiciclina antes que el talco (asociado a SDR).

CIRUGÍA INDICACIONES En las fugas aéreas persistentes y para prevenir recurrencias. Siempre se aconseja en el segundo episodio de Neumotorax Espontáneo. MOTIVO Resección de las bullas. TIPOS Cirugía Video-Toracoscópica Asistida (VATS), minitoracotomía o toracotomía convencional. Ninguna ha demostrado ser superior, aunque la VATS permite una adecuada visión para la resección con menor morbilidad y estancia hospitalaria

Neumotorax Secundarios ASOCIADO A PNEUMOCYSTIS JIROVECII EN PACIENTES CON SIDA Presenta alta incidencia por las múltiples cavidades con necrosis subpleural Mal pronóstico. Mortalidad 25% durante el primer episodio. Tratamiento con tubo de drenaje (TDP) aunque es de difícil resolución por el tejido pulmonar necrótico (Tratamiento Quirúrgico). ASOCIADO A FQ Frecuencia de 16-20% debido a la rotura de quistes subpleurales generalmente apicales. El riesgo aumenta si tienen FEV1≤20% o infección por PSA o Aspergillus. Tratamiento con TDP. Si la fuga persiste más de 5 días: VATS. ASOCIADO A TBC Frecuencia de 3% de pacientes con TBC y se debe a la rotura de la cavidad tuberculosa Tratamiento con TDP y recibir el tratamiento antituberculoso. La cirugía puede plantearse luego de 6 semanas de tratamiento antituberculoso.

NEUMOTORAX IATROGÉNICO Es más frecuente que el neumotórax espontáneo. CAUSAS: Ventilación Mecánica con PEEP positiva Cateterización de Venas Centrales. Lavado Bronquioalveolar Biopsia Transbronquial o percutánea pulmonar. RCP

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Entra aire en el espacio pleural durante la inspiración pero no puede salir en la espiración (válvula unidireccional). El aire queda atrapado en el espacio pleural generando una presión que se va haciendo mayor a la atmosférica. El pulmón se va colapsando, el mediastino se desplaza al lado contralateral, dificulta el retorno venoso y aumenta el trabajo respiratorio. Sospecha taquipnea, cianosis, sudoración, ingurgitación yugular, hipoventilación de un campo pulmonar con hiperventilación del contralateral. El tratamiento es URGENTE y la sospecha clínica es suficiente! Tratamiento Toracocentesis con un ábbocath 16-18 en el 2doEIC de la línea media clavicular o si el niño es muy pequeño en 4-5toEIC a nivel de la mamila en la línea axilar anterior o media. Luego se coloca el TDP.

Bibliografía 1. Dakshesh H. Parikh, David Crabbe, et al. Pediatric Thoracic Surgery. 2. Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave

GRACIAS….