Ateneo Clínico – Radiológico María Josefina Colombo

Caída de caballo de alta energía, con TEC. CASO 1 Varón 28 años Caída de caballo de alta energía, con TEC. EF: Plejia de MS izquierdo (monoplejia). MS derecho: dolor en hombro y fuerza abolida. No presenta déficit sensitivo.

Fx de la pars articularis de c3 a der a izq. Luxo fx de c3

Fx ambas facetas articulares y estallido de cuerpovertebral Fx ambas facetas articulares y estallido de cuerpovertebral., sin aparente comprmiso del neuroforamen.

Cuales son los hallazgos??? Luxo fractura anterior de C2 - C3 + colapso parcial + Edema óseo. Hematoma prevertebral Cambios de señal en la médula espinal Edema de las partes blandas y musculatura

Dicen que las patologías llegan de a dos…

TEC con pérdida de conciencia + herida cortante en cuero cabelludo CASO 2 Hombre de 86 años TEC con pérdida de conciencia + herida cortante en cuero cabelludo SNC: debilidad MS derecho ( vence gravedad) Antecedentes: DBT antecedentes de angioplastia en dos oportunidades hace 12 años con colocación de 5 stents.

Hallazgos ?? Extenso hematoma prevertebral + colección hemática epidural anterior Edema de partes blandas Luxación anterior de C6 sobre C7 + Desviación/disrupción del ligamento longitudinal posterior. colapso parcial del platillo superior de C7 con cambios de edema óseo Luxación anterior de C6 sobre C7 con desgarro del disco intersomático y desviación disrupción del ligamento longitudinal posterior. Presenta colapso parcial del platillo superior de C7 con cambios de edema óseo y desplazamiento del ángulo posterosuperior de su muro posterior sobre el canal raquídeo contactando al cordón medular, el cual presenta una lesión hiperintensa en T2 y Stir en región derecha a este nivel. Extenso hematoma prevertebral cervical e impresiona observarse pequeña colección hemática epidural anterior a nivel de C6 y C7, que impronta la cara ventral del saco tecal. También se visualiza cambios de señal en banda del platillo superior D2, en relación a fractura ósea trabecular con edema óseo asociado en Stir. Similar hallazgo se visualiza en región anterosuperior del cuerpo de D1. Compromiso edematoso de las partes blandas de la región cervical posterior, en especial de la lámina izquierda de C6 y de la apófisis transversa homolateral de C7. Lesión medular hiperintensa en T2 y Stir

Situación: Columna cervical inestable + trauma raquimedular Urgencia Neurocx De delante hacia atrás, serían las correspondientes a las partes blandas prevertebrales la vertebral anterior, la vertebral posterior, la espinolaminar y la interespinosa. De ellas, la disrupción de la vertebral posterior es la que puede tener mayores implicaciones clínicas por su relación con la médula espinal  Espacio prevertebral retrofaríngeo: (A la altura de la de la cuarta vértebra cervical) se considera como anchura normal máxima de las partes blandas prevertebrales 4-5 mm o 0,3 veces el diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral. Espacio prevertebral retrotraqueal (por debajo de C5), suele ser más ancho que el espacio retrofaríngeo debido a la presencia del esófago. Su anchura media, medida justo por debajo del cartílago tiroides, es de 12,4 mm con rango, 8-17 mm) en personas normales.

Que buscar en estas situaciones? Hallazgos claves? Conducta? De delante hacia atrás, serían las correspondientes a las partes blandas prevertebrales la vertebral anterior, la vertebral posterior, la espinolaminar y la interespinosa. De ellas, la disrupción de la vertebral posterior es la que puede tener mayores implicaciones clínicas por su relación con la médula espinal  Espacio prevertebral retrofaríngeo: (A la altura de la de la cuarta vértebra cervical) se considera como anchura normal máxima de las partes blandas prevertebrales 4-5 mm o 0,3 veces el diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral. Espacio prevertebral retrotraqueal (por debajo de C5), suele ser más ancho que el espacio retrofaríngeo debido a la presencia del esófago. Su anchura media, medida justo por debajo del cartílago tiroides, es de 12,4 mm con rango, 8-17 mm) en personas normales.

Las 4 columnas de Holdsworth y Denis INTRODUCCIÓN La clasificación de las fracturas toracolumbares ha evolucionado durante los últimos 40 años. En 1949, Nicoll describió estas fracturas en relación a patrones de estabilidad según la indemnidad o rotura de los ligamentos que unen a vértebras contiguas y, sobre la base de ello, estableció directivas precisas de tratamiento1,2. Holdsworth, en 1963, modificó y amplió la clasificación de Nicoll, y esta modificación constituye el pilar de todas las clasificaciones posteriores. Holdsworth las clasificó en cinco grupos según el mecanismo de lesión3, sugirió entonces dividir al raquis en dos columnas, una columna anterior compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los ligamentos adyacentes; y una columna posterior, compuesta por los pedículos, el arco neural, las apófisis articulares con sus cápsulas y los ligamentos asociados4. En 1983, Denis desarrolló el concepto de las tres columnas; luego de analizar una serie de más de 400 tomografías computarizadas (TC) de lesiones toracolumbares, sostuvo que había una columna anterior compuesta por la mitad anterior del cuerpo, el disco y el ligamento vertebral común anterior; una columna media formada por la mitad posterior del cuerpo, el disco y el ligamento vertebral común posterior; y una columna posterior igual que la descripta por Holdsworth2,4 (Figura 1).   Denis observó que una o más de las tres columnas fracasaban de forma previsible en la compresión axial, la distracción axial o la traslación por combinaciones de fuerzas en planos diferentes3,4. Esta premisa ha sido refutada por varios trabajos que describen fracturas tipo estallido tratadas exitosamente de forma ortopédica. Todo lo descripto sumado a análisis recientes que le otorgan bajos niveles de confiabilidad y reproductibilidad hacen que la clasificación de Denis haya perdido vigencia4,5. Al reconocer los problemas del sistema propuesto por Denis, en un estudio de las TC de 100 pacientes consecutivos con fracturas potencialmente inestables y fracturas – luxaciones, McAfee et al. determinaron el mecanismo de lesión del complejo osteoligamentoso y desarrollaron un nuevo sistema de clasificación basado en estos mecanismos. Este sistema fue propuesto previo a la introducción de la instrumentación con tornillos pediculares y barras, cuando los sistemas en gancho eran los más usados, estableciendo si las lesiones debían ser fijadas en distracción o compresión2,4. Para muchos autores, la clasificación más completa, confiable y reproducible disponible en la actualidad es la propuesta por Magerl et al., en 1994, quienes revisaron las laminas de radiografías (Rx) y la TC de 1.445 lesiones toracolumbares consecutivas en cinco centros de trauma. Ellos describen tres tipos básicos según el mecanismo primario de producción: A) compresión, B) distracción y C) torsión o rotación. A su vez, éstos se dividieron en tres subgrupos, cada uno con tres subdivisiones4,6 (Figura 2).

Adults: < 7 mm at C2 & < 22 mm at C6 Bony alignment Prevertebral soft tissues: Distance between air column and anterior aspect of vertebral body Adults: < 7 mm at C2 & < 22 mm at C6 Bony alignment Anterior vertebral line: Smooth curve paralleling anterior vertebral cortex Less important than posterior cortical line Posterior vertebral line: Smooth curve paralleling posterior vertebral cortex Translation > 3.5 mm is abnormal Flexion and extension allow physiological offset < 3 mm of posterior cortical margin of successive vertebral bodies Spinolaminar line: Smooth curve from opisthion to C7 formed by junction of laminae with spinous processes Spinous process angulation: Cervical spinous processes should converge toward a common point posteriorly Widening is present when distance is > 1.5x interspinous distance of adjacent spinal segments

CASO 1 CASO 2

REDUCCION + ESTABILIZACIÓN CON HALO CHALECO CASO 1: El mismo día… REDUCCION + ESTABILIZACIÓN CON HALO CHALECO 2 días después… REDUCCION , ARTRODESIS INSTRUMENTADA POR VIA POST + LAMINECTOMIA

Caso 2: Unas hs después… Reducción y estabilización con placa y tornillos, lucido , con tono de voz conservado , movilidad de miembro inferior izquierdo con contracción activa que vence gravedad. ESTO SIGNIFICA UNA MARCADA MEJORIA DE SU ESTATUS NEUROLOGICO EN RELACION A LA CONDICION PREOPERATORIA, CONTINUA EN OBSERVACION Y CON COLLAR DE PHILADELPHIA

Saber que buscar!! y que valor darle a los hallazgos. Conclusiones Conocer/priorizar las ventajas de los métodos utilizados en los traumas raquimedulares. Saber que buscar!! y que valor darle a los hallazgos. Poder transmitirlos en relación a las complicaciones y futuros tratamientos.

GRACIAS!!!