Mercado Farmacéutico y Necesidad de Selección Fuentes de información Martes 6 de Mayo Miércoles 7 de Mayo Jueves 8 de Mayo Introducción: Mercado Farmacéutico y Necesidad de Selección Fuentes de información Metodología: Eficacia, Validez, Equivalencia, Economía Posicionamiento: Seguridad Posicionamiento Terapéutico Programa Madre 9.00 Presentación general del curso F.Puigventós B.Santos, O.Delgado Inauguración Joan Serra Director General HU Son Dureta TALLER DE EVALUACION DE LA EFICACIA Evaluación de la eficacia, la efectividad y la validez. Análisis de variables ( Bimarias, cuantitativas, supervivencia). Ejercicios de cálculo e interpretación, de IC95% , HR, etc Pere Ventayol Jordi Ginés HU Son Dureta Evaluación de la seguridad Bernardo Santos HU Virgen del Rocío 9.40h Knee plays Aspectos organizativos del curso Pere Ventayol, Iziar Martínez Calidad de vida: Medidas y como valorarlas Magdalena Esteva Gabinete Técnico de la GAP Mallorca 10.00h Desarrollo de nuevos fármacos, y necesidad de selección Joan Altimiras CH Parc Taulí Los criterios del Posicionamiento Terapéutico: eficacia, seguridad, conveniencia, coste y como priorizarlos Francesc Puigventós HU Son Dureta Beatriz Calderón H Son Llàtzer 10.40h Coloquio 11.00h Café 11.30h CONFERENCIA INAUGURAL Evaluación y Registro de medicamentos en España y en Europa. Cristina Avendaño Directora de la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios EVALUACION D E LA EQUIVALENCIA TERAPEUTICA Estudios de equivalencia y no inferioridad: Ejercicios de interpretación Niveles de evidencia de equivalencia Terapéutica: Aplicación y casos prácticos Programas de intercambio terapéutico. Ejemplos de lo que se puede intercambiar y lo que no Olga Delgado. HU Son Dureta Manel Pinteño. HC de Inca Javier Bautista. HU Virgen del Rocío MESA REDONDA SOBRE POSICIONAMIENTO TERAPEUTICO y PRIORIZACION DE CRITERIOS Moderador: J Bautista HU Virgen del Rocio -Posicionamiento terapéutico en oncología Ana Clopés. H Duran i Reynalds -Posicionamiento terapéutico en antimicrobianos -Posicionameinto terapéutico y Comité mixto Arantxa Catalán. Centre d´Avaluació de Nous Medicaments (CANM) 12.10h Knee Plays Solicitud de nuevos fármacos. Iniciativa e informes normalizados. Roberto Marín HU Virgen del Rocio 12.30h Directrices técnicas de las agencias reguladoras para la evaluación de medicamentos Dolores Montero Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios 13.10h 13.30h Almuerzo 15.00h FUENTES DE INFORMACION PARA LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Fuentes de información: Lo que nos aportan para la evaluación y manejo práctico de las mismas Iziar Martínez-López Beatriz Calderón Fernando do Pazo H Son LLàtzer EVALUACION ECONÓMICA Tipos de estudios publicados y su interpretación Cálculo de Coste eficacia incremental y del impacto económico DE REDACCION DE UN INFORME DE EVALUACIÓN Ejemplo de aplicación práctica del programa MADRE de Génesis. Francesc Puigventós, CONFERENCIA DE CLAUSURA Promoción de nuevos medicamentos y el profesional de la salud Vicente Baos Coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de la Semfyc. 17.00h Fin 10 min: Acto de Clausura Rosa Mª Alis Directora General Farmacia Conselleria de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears  

Ivabradina para el tratamiento de angina de pecho estable 6 º CURSO Evaluación y selección de medicamentos 6,7 y 8 de Mayo 2008. Palma de Mallorca TALLER DE FUENTES DE INFORMACION PARA LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Manejo práctico de las mismas Ivabradina para el tratamiento de angina de pecho estable

Descriptiva del medicamento. Acción farmacológica.

Es un fármaco con acción específica y no hay otros disponibles Justificación de la solicitud Ivabradina es el primer inhibidor de la corriente If del nódulo seno auricular y, por tanto, ocasiona bradicardia sinusal Está indicada en pacientes con angina de pecho que no pueden tomar beta-bloqueantes ni antagonistas del calcio Es un fármaco con acción específica y no hay otros disponibles

Búsqueda de eficacia / efectividad 1. Comparación frente a estándar

La angina de pecho es el dolor producido en el pecho cuando no llega suficiente aporte sanguineo al corazón, Existen dos tipos de angina de pecho: Angina estable: Es la que se produce después de un esfuerzo físico, más o menos fuerte, después de una comida copiosa, por estrés, etc. Tiene 1 duración aproximada de entre 1 y 15 minutos y responde bien al descanso ya los medicamentos. Angina Inestable: Es aquella que se produce en reposo o sin tanto esfuerzo, presenta 1 duración mayor y no responde tan bien a los medicamentos. Representa un riesgo mayor de ataque cardiaco.

) Angina Estable: Consiste en dolor habitualmente crónico, producido por obstrucciones fijas de las arterias coronarias que impiden el flujo adecuado durante el ejercicio, en el cual se hace evidente. Característicamente disminuye con el reposo y responde al tratamiento médico. b) Angina Inestable: Ocurre cuando el flujo sanguíneo al corazón disminuye en forma súbita por estrechez brusca de las arterias coronarias, porque la placa de ateroma (grasa) crece para obstruir, o lo más frecuente se rompe y provoca hemorragia y coágulo que finalmente obstruye el vaso. Característicamente, puede presentarse sin factores precipitantes como el ejercicio o el estrés, es decir, puede ocurrir durante el reposo lo que la distingue de la angina estable. La angina inestable habitualmente se presenta en pacientes con factores de riesgo coronario como son: Edad avanzada. Hombres. Dsilipidemia (elevación de colesterol). Tabaquismo. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus.

La escalada informativa Evaluación de la eficacia/efectividad Evaluación de la seguridad Evaluación de la conveniencia Evaluación económica

Indicaciones clínicas aprobadas AEMyPS Y EMEA: Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes Fecha aprobación: 25/10/05

Indicaciones clínicas aprobadas FDA: NO aprobado

Informe EPAR de la EMEA (2005): 3 ensayos pivotales fase III Evaluación de la eficacia: Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada Informe EPAR de la EMEA (2005): 3 ensayos pivotales fase III 2 ensayos de fase II No se dispone del informe CEDER de la FDA, Para la evaluación de la eficacia se han tenido en cuenta los ensayos clínicos publicados y no publicados

EECC: Evaluación de la eficacia a corto plazo En el estudio de ivabradina versus atenolol, una de las limitaciones es la falta de un grupo control con placebo para comparar el efecto de atenolol. El estándar de referencia clínicamente plausible de 35 segundos durante el ETT fue estimado por un comité independiente experto de acuerdo con normas aprobadas por la agencia reguladora, pero la agencia evaluadora de la EMEA considera este límite demasiado permisivo. Con las dosis empleadas, ivabradina tendió a proporcionar una mejora nominalmente mayor de la tolerancia al ejercicio que atenolol, y por tanto, los límites de equivalencia no pudieron ser evaluados. No se hicieron esfuerzos por aumentar hasta las dosis máximas tolerables, por lo que no se pueden hacer inferencias sobre la superioridad de un fármaco sobre el otro. Los datos del estudio sólo prueban que, a dosis clínicamente plausibles, ivabradina no es inferior a atenolol. Aunque no aparecieron problemas de seguridad durante el ensayo, la duración limitada de observación sugiere la necesidad de un seguimiento a más largo plazo antes de llegar a conclusiones firmes sobre la seguridad en el empleo crónico de ivabradina. La evaluación clínica de ivabradina incluye ensayos clínicos randomizados doble ciegos frente a otros dos fármacos antianginosos (atenolol y amlodipino) de tres a cuatro meses de duración. En estos ensayos, no se pudo demostrar que ivabradina fuera más efectivo que atenolol o amlodipino, o incluso más efectivo que placebo en pacientes ya tratados con amlodipino (eficacia basada en criterios subrogados de ejercicio). En dos ensayos clínicos randomizados doble ciegos controlados que comparaban ivabradina con atenolol o amlodipino con un total de 704 pacientes, ivabradina no fue más efectiva que los comparadores en la prevención de ataques de angina. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with con atenolol in patients with chronic stable angina. Referencia: Eur Heart J. 2005 Dec;26 (23) :2529-36. (CL3-017) (4)

EECC: Evaluación de la eficacia a largo plazo (1 año de seguimiento)

Pub Med

EECC:

EECC: Ivabradina/atenolol

Evaluación de fuentes secundarias: Guías de práctica clínica Sociedad Europea de Cardiología (ESC): http: //www.sac.org.ar/ Ivabradina nuevo agente alternativo en pacientes que no toleran los beta-bloqueantes (indicación de la EMEA) No aparece en ninguna de las recomendaciones para mejorar los síntomas o reducir la isquemia en pacientes con angina estable, ni siquiera en tercera línea. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J. 2006;27:2341-81.

Evaluación de fuentes secundarias: Guías de práctica clínica SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network, Febrero de 2007) http://www.sign.ac.uk/ manejo de la angina estable; recomendación: 1. Beta-bloqueantes 2. Calcio-antagonistas, nitratos de larga acción o nicorandilo (intolerantes a bb). Ivabradina no se incluye en ninguna recomendación 3.Comentario: ivabradina eficacia equivalente a atenolol en pacientes con la angina estable, pero añaden que “mientras la ventaja sintomática ha sido demostrada claramente, la protección a largo plazo contra acontecimientos cardiovasculares aún tiene que ser determinada"

Evaluaciones previas por organismos independientes/expertos Más de lo mismo,… Evaluaciones previas por organismos independientes/expertos Año 2008 EVALUACIÓN DEL UNITED KINGDOM MEDICINES INFORMATION): Tras la valoración de la eficacia y seguridad de las evidencias disponibles, el NHS UKMi llega a la conclusión de que existen otras alternativas más convenientes, como recomiendan las guías de la ESC, incluyendo los calcio-antagonistas (verapamilo y diltiazem), nitratos de larga acción y activadores de los canales de potasio. Sin datos adecuados comparativos con agentes como diltiazem, es difícil de evaluar que ventajas tiene ivabradina sobre los tratamientos existentes. También tienen en cuenta que el Scottish Medicines Consortium ha rechazado ivabradina para el tratamiento sintomático de la angina. El Comité considera que ivabradina ocupa un lugar bajo en la terapia antianginosa porque las pruebas sobre su eficacia y seguridad son relativamente débiles, y hay agentes alternativos disponibles. EVALUACIÓN DEL SCOTTISH MEDICINES CONSORTIUM: En septiembre de 2006, después de una evaluación completa, el Scottish Medicines Consortium (SMC) decidió no recomendar el uso de ivabradina dentro del sistema sanitario escocés para el tratamiento sintomático de angina crónica estable en pacientes con el ritmo de sinusal normal que tienen una contraindicación o la intolerancia para la beta-bloqueantes. Recomiendan los antagonistas del calcio, nitratos y activadores de canales de potasio como alternativa cuando los beta-bloqueantes están contraindicados o se toleran mal. En una reevaluación realizada en Febrero de 2007, el SMC acepta ivabradina para el uso restringido en el sistema sanitario para el tratamiento sintomático de pacientes con angina estable con ritmo sinusal normal para los cuales el control de la frecuencia cardíaca (FC) es deseable y no pueden tomar beta-bloqueantes (por contraindicación o intolerancia) ni antagonistas del calcio que afecten a la FC (verapamilo, diltiazem).

Fuentes secundarias Sólo presenta los artículos comentados

Fuentes secundarias de Medicina basada en la Evidencia Ivabradine — Ivabradine inhibits a specific sinus node pacemaker current, thereby lowering the heart rate. In a double-blind, placebo-controlled trial, ivabradine therapy was associated with an increase in the exercise time to 1 mm ST segment depression and limiting angina [26]. Randomized withdrawal in these patients led to deterioration in all exercise parameters, but there was no evidence of rebound as can be seen with beta blockers. (See "Withdrawal syndromes with antihypertensive therapy"). In a subsequent double-blind trial comparing ivabradine to atenolol in 939 patients with stable angina, the clinical improvements were similar with the two drugs, including a reduction in the number of anginal episodes by about two-thirds and increases in total exercise duration [27].

Fuentes secundarias de Medicina basada en la Evidencia

Evaluaciones previas por organismos independientes http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesHospitalesEL.htm

La escalada informativa Evaluación de la eficacia/efectividad Evaluación de la seguridad Evaluación de la conveniencia Evaluación económica

Seguridad: Informe EPAR EMEA NOS = Sin otra especificación (Not otherwise specified) NOS = Sin otra especificación (Not otherwise specified) En los estudios realizados hasta la comercialización, los efectos adversos más frecuentes observados con las dosis de 5 mg y 7,5 mg fueron fenómenos luminosos (fosfenos), y los cardiacos, sobre todo bradicardia (0,5% de pacientes experimenta bradicardia por debajo de 40 lpm), extrasístoles ventriculares, cefalea, vértigo, visión borrosa, bloqueo AV grado I y palpitaciones. Informe europeo público de evaluación (EPAR): Scientific discussion for Procoralan. http://www.emea.eu.int

Evaluación de la seguridad Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales) Ensayos clínicos (efectos adversos como variables secundarias) Seguimiento postcomercialización (FARMACOVIGILANCIA)

La escalada informativa Evaluación de la eficacia/efectividad Evaluación de la seguridad Evaluación de la conveniencia Evaluación económica

EVALUACIÓN DE LA CONVENIENCIA

La escalada informativa Evaluación de la eficacia/efectividad Evaluación de la seguridad Evaluación de la conveniencia Evaluación económica

Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a los tratamientos de referencia Ivabradina Comp. 5 mg Comp. 7,5 mg Amlodipino Comp 10 mg Verapamilo Comp retard 240 mg Precio unitario (PVL+IVA) 44,80€ / 56 comp 0,8€/comp 46,20€ / 56 comp 0,825€/comp 0.01€/comp 0,26€/comp Posología 5 mg/12h 7,5 mg /12h 10 mg / 24h 240 mg/día Coste día 1,60 € 1,65 € 0.01€ 0,26€ Coste tratamiento/año 584 €/año 602,25 €/año 3,65 €/año 94,9 €/año Coste incremental respecto a la terapia de referencia + 580,35 € vs amlodipino + 489,1 € vs verapamilo +598,60 € vs amlodipino +507,35 € vs verapamilo TRATAMIENTO REFERENCIA 1 REFERENCIA 2

Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria

La escalada informativa Evaluación de la eficacia/efectividad Evaluación de la seguridad Evaluación de la conveniencia Evaluación económica Posicionamiento

Jerarquización de los criterios primarios y secundarios en segundas líneas de tratamiento y subgrupos especiales Indicación del medicamento estudiado en segundas líneas de tratamiento y subgrupos especiales Pacientes con alteración metabólica(Ej IR, IH) Pacientes con patologia asociada ( Ej Diabetes, HTA,..) Otros casos especiales (Ej: embarazo,...) (Ej: Alergia , ...) Pacientes edad (Ej: ancianos, pediátria) criterios En estos subgrupos: ¿ Existe una medicación de segunda línea, que es de elección sobre la de 1º línea? SI No (Comparando con el medicamento de 2ª línea) (Comparando con no tratamiento) (Comparando con el medicamento de 2ª línea) (Comparando con no tratamiento)

Por fín, the end

Conclusiones En función de la indicación solicitada para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes y calcio antagonistas y según resolución de la Comisión de Farmacia y Terapéutica: Se procede a su clasificación en categoría A3.- NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no se atiende desde la hospitalización o las unidades de día