Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Versión 4 7 Nov 2006 Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Profesores: Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de Manacor Josep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de Mallorca Francisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Serra Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta Antonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte Benassar Iciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera Andres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzer Tomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer Fernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili Darder Tomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Ferriol Mateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca Angel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa Coordinación del curso Cecilia Calvo – Centro de Evaluación e información del Medicamento Directores: Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del Medicamento Montse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento

Actitud clínica ante la HTA Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Actitud clínica ante la HTA Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

Clasificación según los niveles de presión arterial Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Clasificación según los niveles de presión arterial Categoría PA sistólica (mm Hg) PA diastólica óptima <120 <80 normal 120-129 80-84 normal elevada 130-139 85-89 HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99 HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109 HTA grado 3 (grave) 180 110 HTA sistólica aislada 140 <90 Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular

REGICOR Evaluación clínica del paciente hipertenso Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Evaluación clínica del paciente hipertenso Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular Repercusión orgánica de la HTA: -Lesión de órgano diana -Enfermedad clínica asociada Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente REGICOR

Tablas REGICOR sexo diabetes tabaco edad PAs y PAd colesterol total HDL

Tratamiento y riesgo cardiovascular Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Tratamiento y riesgo cardiovascular Riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular en 10 años NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y PAd respectivamente y una reducción del 25% en el riesgo relativo) 30% 27 20% 40 15% 53 10% 80 5% 160 2% 400 WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

Elección del tratamiento según riesgo CV PA factores asociados ACTITUD Normal alta (130-139/85-89) riesgo < 10% sin LOD ni ECA recomendaciones EV riesgo 10% o LOD EV durante 6-12 meses si no respuesta: valorar TF(*) ECA EV + TF Grado 1 o 2 (140-179/90-109) EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes) <140/90 control semestral 140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*) 150/95 TF ECA o LOD o riesgo 10% Grado 3 (180/110) cualquier situación EV + TF inmediato EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80). Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular global Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular global Fuente: ESH/ESC, 2003.

Objetivos del tratamiento de la HTA Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Objetivos del tratamiento de la HTA Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados Objetivo de la terapia PA a alcanzar en general <140/<90 diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80 insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75 Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico No fumar Evitar el sobrepeso Ejercicio físico Dieta hiposódica Limitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO diuréticos beta-bloqueantes calcioantagonistas IECA ARA-II alfa-bloqueantes

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de los alfa-bloqueantes Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata)

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones indicación principal posible utilidad contraindicación precaución Diuréticos - edad avanzada - raza negra - HTA sistólica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevención 2ª IAM (espironolactona) - prevención 2ª ictus (tiazidas) - diabetes - osteoporosis - gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.) - dislipemia (dosis altas) - embarazo Betabloqueantes - cardiopatía isquémica - IC - taquiarrítmia - migraña - hipertiroidismo - temblor esencial - fibrilación auricular - Asma, EPOC - bloqueo AV 2º-3r grado - bradicardia (<50 lpm) - Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave - intolerancia a la glucosa - depresión - limitación de la capacidad de ejercicio Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP) - edad avanzada (DHP) - angina - taquicardia supraventricular (no DHP) - arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP) - fibrilación auricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP) - IC (verapamil, diltiazem) - bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem) - taquiarrítmia (DHP) - IC (DHP) IECAs - prevención 2ª IAM - nefropatía diabética tipo 1 - nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria) - prevención 2ª ictus - nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5) - proteinuria - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI - intolerancia a IECAs (tos) - antecedente de edema angioneurótico con IECAs alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL consideraciones generales La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL ¿monoterapia o dos fármacos en asociación? PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico monoterapia PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico terapia combinada (tiazida + otro fármaco) Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas Diurético ACA BBQ alfa-bloq IECA/ARA * Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

riesgo cardiovascular global tto farmacológico indicado? Medida PA riesgo cardiovascular global tto farmacológico indicado? NO CONTROL SI ¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? <65 años ≥65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) T + (A o B) T + C Escalón 1 Escalón 2 respuesta insuficiente T+A+B T+A+C Escalón 3 aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4 Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1) ELECCIÓN ALTERNATIVA < 65 años sin otra condición asociada tiazida dosis baja BBQ, IECA > 65 años ACA etnia subsahariana (cualquier edad) HTA sistólica aislada ACA (DHP) diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ nefropatía diabética IECA o ARA nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+) diurético de asa ARA (si intolerancia a IECA)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2) ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS IC IECA, BBQ, espironolactona ARA (si intolerancia a IECA) DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular BBQ o ACA (verapamil, diltiazem) angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no tolera BBQ) DHP de acción corta contraindicadas prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si disfunción ventricular) ACA (DHP) contraindicadas prevención 2ª ictus IECA+tiazida arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3) ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ migraña BBQ o verapamil prostatismo alfabloqueante IECA indicado pero no tolerado (tos) ARA ARA también causan edema angioneurótico embarazo alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol) hidralazina IECA, ARA contraindicados precaución diuréticos urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual

criterios de selección Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO criterios de selección Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre: superioridad en eficacia clínicamente relevante alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos Relación coste/beneficio adecuada

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO fármaco recomendado DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazida clortalidona indapamida asa furosemida BBQ cardioselectivo atenolol alfa-beta carvedilol IECA enalapril Lisinopril (ALLHAT) Ramipril (HOPE) ARA-II Losartán (LIFE) Irbesartán ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retard nifedipino Oros amlodipino no DHP verapamil (ret. o HTA) diltiazem retard

Principales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Guía de la SEH-LELHA) vs objetivo 1º LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96) SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04) VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15) IDNT 1.146 irbesartán 0,77 (0,63-0,93) RENAAL 0,84 (0,72-0,98) IRMA-2 590 0,30 (0,14-0,61) MARVAL 322 0,64 (0,54-0,73) MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)

HTA resistente o refractaria Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de: modificaciones en el estilo de vida al menos tres fármacos (uno de ellos diurético) Causas de HTA resistente HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..) no seguir las recomendaciones de estilo de vida sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espuria (manguito pequeño, bata blanca) Atención Especializada

Crisis hipertensiva ≥210/120 mm Hg Emergencia hipertensiva -Compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo urgente Labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida im Urgencia hipertensiva -No existe compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo subagudo (varias horas) Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol por vía oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida im

Hipertensión en el embarazo Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Hipertensión en el embarazo No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada) hidralazina Contraindicados IECAs/ARA2 diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento Usar dosis bajas siempre que sea posible, para minimizar los efectos secundarios Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios y actitud ante ellos Ver al paciente con mayor frecuencia tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa No retrasar el recurso a la terapia combinada cuando existan criterios para ello Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente

Coste anula comparado del tratamiento antihipertensivo Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Coste anula comparado del tratamiento antihipertensivo Fuente: Subdirección Asistencial del Medicamento del ib-salut (catálogo corporativo de medicamentos). Para el cálculo del coste se seleccionan las especialidades farmacéuticas que mejor se ajustan a la posología y de éstas las de menor precio. En este caso, son medicamentos de aportación reducida, por lo que el Servicio de Salud sufraga la práctica totalidad del coste de los tratamientos en el caso de los beneficiarios activos (la totalidad en pensionistas). Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos seleccionados para la Guía (a dosis máxima diaria y a dosis mínima diaria).

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales Guías clínicas revisadas en la elaboración de este capítulo de la Guía interniveles de Baleares 2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053. 2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72. NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006). CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.

Planes docentes centrales