FUENTES DE INFORMACIÓN Y POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO PONENTE: Mª Dolores Fraga Fuentes FEA Farmacia Hospitalaria Servicio: Farmacia. Complejo Hospitalario Castilla La Mancha Teléfono: 926580936 Email: mdfraga@sescam.jccm.es; mfragaf@sefh.es Fecha: 8 de abril de 2008 Curso-Taller: Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos

IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine El futuro……………………. By the year 2020, 90% of clinical decisions will be supported by accurate, timely, and up-to-date clinical information and will reflect the best available evidence. IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine By the year 2020, 90% of clinical decisions will be supported by accurate, timely, and up-to-date clinical information and will reflect the best available evidence. IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine Habilidades de búsqueda, selección, evaluación crítica Mejorar las herramientas de información

Posicionamiento terapéutico Actualmente Posicionamiento terapéutico Proceso Preguntar Adquirir (localizar) Evaluar Aplicar Valorar Toma de decisiones sobre qué lugar ocupa un medicamento dentro del esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud específico EVIDENCIA Y EFICIENCIA MEDICAMENTO CORRECTO, PACIENTE ADECUADO, DOSIS CORRECTA, EN TIEMPO ADECUDO

Principios de la práctica Problema clínico Paciente dilema Actuar y valorar Preguntar Adquirir Principios de la práctica basada en la evidencia Evaluar La evidencia sola no decide Necesario combinar con otros Conocimientos y valores Jerarquía de la evidencia Aplicar

Saturación de información (INFOXICACIÓN) Realidad Incremento de producción científica. Necesidad de manejar la información con precisión. Falta de tiempo para procesarla (“Profesionales ocupados”) Claves Empleo de metodología idónea La calidad de la información y el tiempo empleado se relacionan directamente con el empleo de un método sistemático y preciso. Un facultativo precisaría leer 20 artículos diarios para mantenerse actualizado. Shaneyfelt TM. JAMA 2001 Según estimación de Glasziou y Haynes diariamente en PubMed se indizan 1500 artículos originales y 55 ensayos clínicos aleatorios ACP J Club 2005

Demasiada información 5.000? por día 1.500 por día 55 por día

Alrededor de 550.000 artículos son indizados anualmente en PubMed Existen aproximadamente 6000 Revisiones sistemáticas en la Cochrane Sólo el 5% de los artículos contenidos en 135 revistas pueden pasar un filtro de validez metodológica. De éstos sólo el 5% fueron clínicamente relevantes y de interés Glasziou P Evid Based Med. 2006 Aug;11(4):101.

Utilidad de la información Ecuación de Slawson D & Shaughnessy A. BMJ 1997;314:947-949 UTILIDAD= relevancia x validez esfuerzo

Evidencia relevante orientada al paciente Evolución de la MBE Futuro MBE: Prompt difusión (“lee esto para ellos, conecta con sus pacientes individuales”) MBE actual: Push difusión (“lee esto para ellos y envíalo”) POEM Evidencia relevante orientada al paciente Inicios MBE: Pull difusión (“enséñales a leer y vendrán”) PreMBE: Difusión pasiva (“publícalo y vendrán”)

Resultados de la investigación 5 generación síntesis política aplicación 4 decisiones 3 2 Medicamentos 1 Knowledge Translation Resultados de la investigación Pasos desde de generación de la evidencia a la aplicación clínica 1. Generación de la evidencia de la investigación; 2. Síntesis y sinopsis de le evidencia; 3. política de salud; 4. aplicación; 5. decisiones clínicas individuales, incluyendo a) circunstancias del paciente b) preferencias, deseos del paciente, y c) evidencia Brian Haynes. Mc Master University

NNR: número necesario a leer Intervalo de confianza Reducción relativa de riesgo Intención de tratar Riesgo relativo Valor de p NNR: número necesario a leer Sensibilidad Diferencia de riesgo absoluta Reducción absoluta de riesgo Incremento del beneficio absoluto Especificidad Odds Ratio Número necesario a tratar (NNT)

NNR para artículos clínicamente relevantes Fuente: McKibbon et al. BMC Medicine 2004 2:33   doi:10.1186/1741-7015-2-33

Localizar GPC en SUMsearch y Google Scholar Fuente: BMC Med Res Methodol. 2007; 7: 28. Published online 2007 June 30. doi: 10.1186/1471-2288-7-28.

Estrategia general clásica de búsqueda Problema clínico: Posicionamiento terapéutico Definir la pregunta para la búsqueda Intentar en otro recurso relevante Elegir recurso/base de datos Crear una estrategia de búsqueda Crear la estrategia de búsqueda Resultados pobres o escasos Resumir la evidencia Resumir la evidencia Intentar en otro recurso relevante Aplicar la evidencia Adaptada de Sackett, D. et al. 2000. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd Edition. Toronto: Churchill Livingstone.

Evolución de los recursos de información para decisiones basadas en la evidencia Tiempo requerido para su uso - + - + Grado de utilidad

Características de los recursos de información (1)

Características de los recursos de información (2)

ESTUDIOS PRIMARIOS: PERIODO DE TIEMPO A LIMITAR APROXIMADAMENTE 5 AÑOS Esquema de búsqueda Ver problema a resolver, realizar pregunta clínica estructurada Revisar y buscar lo que ya está elaborado: Guías y protocolos terapéuticos redactados por facultativos pertenecientes al Servei Balear de la Salut Localizar GPC relevantes que existan sobre el tema Localizar fuentes secundarias elaboradas por expertos Buscar revisiones sistemáticas y meta-análisis Localizar fuentes primarias (ej. metodología PICO). Decidir el tipo de estudio más adecuado a la intervención BÚSQUEDA EXHAUSTIVA: MÚLTIPLES BASES DE DATOS Y OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN ESTUDIOS PRIMARIOS: PERIODO DE TIEMPO A LIMITAR APROXIMADAMENTE 5 AÑOS

Sinopsis propias: Guías y protocolos terapéuticos VENTAJAS LOCALIZACIÓN Aplicabilidad a las condiciones y medios concretos asistenciales Participación de los expertos del sistema Aplicación por estos expertos Agilidad de evaluación y posicionamiento de las novedades terapéuticas Normalmente no publicadas en revistas Localizadas en páginas web de hospitales, centros sociosanitarios, servicios centrales , centros de salud. Estrategia de búsqueda: Buscadores (google) y metabuscadores

Sinopsis propias: Guías y protocolos terapéuticos Metabuscador personal Ernesto Barrena http://www.google.com/coop/cse?cx=017503224239761697087%3Akl-ly1ji8_a

Sinopsis propias: Guías y protocolos terapéuticos (cont.) Metabuscador Fernando do Pazo http://www.google.com/coop/cse?cx=004681290781776855341%3A1tprgcbskcu&hl=es

Sinopsis propias: Guías y protocolos terapéuticos (cont.) A Methodology for Searching the Grey Literature for Effectiveness Evidence Syntheses related to Public Health Maureen Dobbins Paula Robeson Health-evidence.ca Literatura gris

Sinopsis de referencia GPC Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas Field & Lohr .1990 Basadas en la opinión de expertos Basadas en el consenso Basadas en la evidencia (las de mayor validez) TIPOS GPC

Algoritmo: localizar Guías de Práctica Clínica Sinopsis de referencia GPC (cont.) Algoritmo: localizar Guías de Práctica Clínica Louro González et al. Investg Clin Farm 2005:2(2):74-75

Sinopsis de referencia GPC (cont.) Compiladores o buscadores de GPC Organismos elaboradores de GPC National Guideline Clearinghouse. www.ngc.gov Guidelines International Network www.g-i-n.net CMA INFOBASE http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp NeLH www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder GUIA SALUD: GPC del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es GPC Rafa Bravo: http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm GAG Guidelines: http://www.gacguidelines.ca/index.cfm SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ NICE: http://www.nice.org.uk/ NHMRC Guidelines Group: http://www.nhmrc.gov.au/ ICSI Health Care Guidelines: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/ New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz AHRQ Agency for Health Research and Quality: http://www.ahrq.gov Fisterra: www.fisterra.com Sociedad Española de Cardiología: http://www.secardiologia.es/guiaspclinical.asp Metabuscadores y buscadores Bases de datos Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/index.html SUMsearch http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm Scholar Google http://scholar.google.es/ Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm PubMed Embase Ovid www.bibliosalut.com http:dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm

Sinopsis de referencia GPC (compiladores) GPC y documentos de todo el mundo Permite: Truncado (*), operador AND, OR (uno u otro), “para frases”

Sinopsis de referencia GPC (compiladores)

Sinopsis de referencia GPC (compiladores)

Sinopsis de referencia GPC (compiladores) http://www.guiasalud.es/home.asp Traducción del Instrumento AGREE para valorar la calidad de la GPC

Sinopsis de referencia GPC (compiladores) http://mdm.ca/CPGSNEW/CPGS/index.asp

Sinopsis de referencia GPC (elaboradores) http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byType&type=2&status=3

Sinopsis de referencia GPC (elaboradores) http://www.sign.ac.uk/ Integrado por miembros de todas las especialidades médicas, asi como enfermería, farmacia, odontología, asociaciones de pacientes, servicios sociales, investigadores Instrumento metodológico

Metabuscadores y buscadores Truncado, comillas y operadores

Metabuscadores y buscadores(continuación) http://www.pubgle.com/buscar.htm http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Bases de datos: localizar GPC Posible filtro "clinical practice guidelines"[TI] OR ("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MAJR] OR "practice guidelines"[TI]) OR ("consensus"[MAJR] OR consensus[TI]) OR ("consensus development conference"[Publication Type] OR "consensus development conferences as topic"[MAJR] OR "consensus development conference"[TI]) OR "health planning guidelines"[MAJR] OR recommendations[TI]

Sinopsis: Fuentes secundarias de MBE

Evidence-Based Journals Sinopsis de referencia: Fuentes secundarias de MBE Evidence-Based Journals McMaster Plus Project Filtros de valoración 60,000 artículos/año de 120 revistas ~3,500 artículos/año Cumplen criterios de Valoración y contenido (95% reducción del ruido)

Sinopsis de referencia: Fuentes secundarias de MBE McMaster PLUS Project http://plus.mcmaster.ca/KT/Default.aspx Filtro de relevancia clínica (MORE) ~25 artículos/ año para clínicos (99.95% reducción de ruido) ~3,500 artículos/ año cumplen los criterios de valoración crítica y contenido (95% reducción de ruido) ~5-50 artículos/ año para autores de revisiones de temas cínicos basados en la evidencia

http://hiru.mcmaster.ca/More/RatingFormSample.htm

Lo Mejor Relevance Sinopsis de referencia: Fuentes secundarias de MBE Sólo si tiempo Precaución Lo peor POEMs Común Raro Frecuencia del problema Evidencia orientada al paciente a la enfermedad Tipo de evidencia (Mortalidad, morbilidad, Calidad de vida) (Fisopatología, farmacología etiología)

http://www.aepap.org/EvidPediatr/buscar.php

Síntesis: revisiones sistemática y meta-análisis Las revisiones Cochrane se basan mayoritariamente en ensayos clínicos controlados y son altamente estructuradas y sistematizadas. La evidencia se incluye o excluye en función de criterios explícitos de calidad, para minimizar los sesgos. Con frecuencia se combinan estadísticamente los datos (metanálisis) para incrementar la potencia de los hallazgos de numerosos estudios, que serían demasiado pequeños para producir resultados fiables de forma individual.

CDSR :Cochrane Database of Systematic Reviews DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects CCRCT Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) CMR Cochrane Methodology Register NHS EED Economic Evaluation Database HTA Health Technology Assessment Database

Síntesis: revisiones sistemática y meta-análisis (cont.) http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=es http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm http://www.bibliosalut.com Ovid: En la base de datos CDRS (Systematic Reviews) o introducir término y seleccionar en límitis “Systematic Reviews” Embase: Considerar los límites de MBE: Cohrane review o Systematic Reviews o Meta-analysis. También en la base de datos CDRS (Systematic Reviews)

Síntesis: revisiones sistemática y meta-análisis (cont.)

Comparación de GPC-Revisiones sistemática-Meta-análisis Digieren gran cantidad de información Asisten para tomar decisiones Valoran la consistencia de los resultados Minimizan los sesgos

Instrumentos para la valoración crítica de las revisiones sistemáticas http://ssrc.tums.ac.ir/SystematicReview/Appraisal-Tools.asp

Instrumentos para la valoración crítica de las revisiones sistemáticas http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157

Fuentes secundarias de tipo independiente Buscar en caso de divergencias entre las fuentes anteriores, medicamentos novedosos o si no se especifica principio activo Boletines Internacionales Boletines de referencia publicados en España WeMerec http://www.wemerec.org/bullet_avail_bulletins.htm NPS RADAR http://www.npsradar.org.au/site.php?page=1&content=/npsradar/content/index.html RDTChttp://www.nyrdtc.nhs.uk/publications/New_drug_eva/new_drug_eva.php New Zealand Evidence-based Health Care Bulletin http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=fuseaction_17 DDIS: http://www.uiowa.edu/~idis/wodmar08.pdf Drug Safety Updated : http://cks.library.nhs.uk/knowledgeplus/drug_safety_update/current_issue http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_links.htm Informes y evaluaciones de centros de documentación independiente Informes de evaluación de centros autonómicos: http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesCentrosAuton.htm Informes de evaluación de hospitales españoles: http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesHospitales.htm Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias AATRM: http://www.aatrm.net AETSA: www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/aetsa Osteba: http://www.euskadi/sanidad/osteba

Fuentes secundarias de tipo independiente http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/Home.aspx?SearchFor=&DefaultOr=&RPP=10&SessionID=&SearchID=&D=0&E=0&H=0 http://www.google.com/coop/cse?cx=015151609256227371949:odk1sr9rtis

Fuentes secundarias de tipo independiente

Estudios:fuentes primarias PubMed ("nombre del medicamento"[Substance Name] OR nombre del medicamento[Text Word]) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

Estudios:fuentes primarias http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/pico/piconew.html

Fuentes económicas Bases económicas http://www.oblikue.com/ http://infodoc.inserm.fr/euronheed/Publication.nsf http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=es http://www.york.ac.uk/inst/crd/nhsdfaq.htm

Agencias reguladoras www.fda.gov http://eudrapharm.eu/eudrapharm/welcome.do http://www.hma.eu/mri.html Reconocimiento mutuo

JASPA* (Journal associated score of personal angst) J: Are you ambivalent about renewing your JOURNAL subscriptions? A: Do you feel ANGER towards prolific authors? S: Do you ever use journals to help you SLEEP? P: Are you surrounded by PILES of PERIODICALS? A: Do you feel ANXIOUS when journals arrive? YOUR SCORE? (0 TO 5) 0 (?liar) 1-3 (normal range) >3 (sick; at risk for polythenia gravis and related conditions) * Modified from: BMJ 1995;311:1666-1668

Mª Dolores Fraga Fuentes TELEFONO MAIL 926580936 Para cualquier información adicional contactar con: FARMACIA: Mª Dolores Fraga Fuentes TELEFONO MAIL 926580936 mdfraga@sescam.jccm.es; mfragaf@sefh.es NATURAL DE Cariño (La Coruña)

MUCHAS GRACIAS PREGUNTAS??????